Mittelfristige Ergebnisse des videoassistierten Bruchlückenverschlusses nach total extraperitonealer Polypropylennetzeinlage (TEP)

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1 Aus der Chirurgischen Klinik des St. Josef - Hospitals - Universitätsklinik - der Ruhr - Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. W. Uhl Mittelfristige Ergebnisse des videoassistierten Bruchlückenverschlusses nach total extraperitonealer Polypropylennetzeinlage (TEP) Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr - Universität Bochum vorgelegt von Christoph Berndt aus Bochum 2005

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr 1. Referent: Prof. Dr. med. W. Uhl 2. Referent: PD Dr. med. K. H. Bauer Tag der mündlichen Prüfung:

3 Caspar Stromayr, ein bekannter Chirurg des 16. Jahrhunderts, kurz vor der Inzision zur operativen Behandlung eines Leistenbruchs. Aus Rüttimann, B.: History of herniotomy [128]. Für meinen lieben Vater

4 Inhaltsverzeichnis Seite 1 Inhaltsverzeichnis Kapitel Inhalt Seite 1. Einleitung Bedeutung der Leistenhernienchirurgie Geschichtlicher Überblick Pathogenese der Hernien Klassifikation der Leistenhernien Anatomie der Leistenregion Eigener Untersuchungsansatz und Fragestellung Patienten und Methode Patienten Ein - und Ausschlußkriterien Alters - und Geschlechtsverteilung Methode Studiendesign Anästhesie und perioperatives Management Postoperative Maßnahmen Statistik Operationstechnik: Die total extraperitoneale Patch Plastik (TEP) Ergebnisse Patientengut Präoperative Beschwerdesymptomatik Präoperativer Beschwerdezeitraum Größe und Gewichtsverteilung Verteilung und Formen der Leistenhernien Simultaneingriffe Beschäftigungsstatus Krankenhausaufenthalt Übersicht der Komplikationen 43

5 Inhaltsverzeichnis Seite Intraoperative Komplikationen Frühkomplikationen Spätkomplikationen Leichtgradige postoperative Beschwerden Rezidivrate Materialkosten Operationszeiten Belastungsfähigkeit Dauer der Arbeitsunfähigkeit Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis Kasuistiken Diskussion Komplikationen Rezidive und Methode Betrachtung der Implantation alloplastischer Netzprothesen Kosten Nutzen und Risiken der TEP Zusammenfassung 101 Literaturliste 103 Danksagung 117 Lebenslauf 118

6 Abkürzungen Seite 3 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen A. Arteria Abb. BLV bzgl. bzw. C ca. CT CRP ggf. i.b. ITN kg / m / cm min. Abbildung Bruchlückenverschluß bezüglich beziehungsweise Celsius circa Computertomographie C-reaktives Protein gegebenenfalls im Bereich Intubationsnarkose Kilogramm / Meter / Zentimeter Minuten M. Musculus N. Nervus o.g. PTFE STA TEP TAPP u.a. z.b. z.t oben genannt Polytetrafluorethylen Standardabweichung Total Extraperitoneale Patch Plastik Transabdominale Präperitoneale Patch Plastik unter anderem zum Beispiel zum Teil

7 Einleitung Seite 4 1. Einleitung 1.1 Bedeutung der Hernienchirurgie Die Einführung des videoassistierten Bruchlückenverschlusses Anfang der neunziger Jahre hat die Diskussion um die optimale Verfahrenswahl bei der Versorgung der Leistenhernie wiederbelebt und intensiviert. Unverändert wird eine rege Diskussion um den Stellenwert dieser modernen Operationstechnik geführt. In zahlreichen Studien werden die Vor- und Nachteile des videoassistierten Bruchlückenverschluß beschrieben. Im Zeitalter der "evidence based medicine" stellt sich die Frage: Profitiert der Hernienpatient von diesem neuen Verfahren und, falls ja, welcher Preis ist dafür zu zahlen? Die vorliegende Arbeit soll zur Klärung dieser Frage beitragen. Das große Interesse an der Hernienchirurgie erklärt sich aus der hohen Inzidenz und den daraus resultierenden sozioökonomischen Konsequenzen. Leistenhernien gehören mit einem Anteil von 10 15% (an kommunalen Krankenhäusern bis zu 25%) am chirurgischen Krankengut zu den am häufigsten operierten Krankheitsbildern [76, 143]. Die Inzidenz der primären Leistenhernie beträgt für Männer 2% und für Frauen 0,3% [76]. Bezogen auf Deutschland werden ca Leistenhernien in ca operativ tätigen Institutionen von ca Chirurgen pro Jahr versorgt [138]. In den USA wird mit ca und in Europa mit ca operativ versorgten Leistenhernien pro Jahr gerechnet [42, 127]. Aufgrund dieser hohen Zahlen an Eingriffen und des damit verbundenen großen wirtschaftlichen Schadens bei Auftreten von Komplikationen und Rezidiven ist es verständlich, daß durch Studien immer wieder nach neuen Operationsverfahren und Modifikationen gesucht wird. Diese sollen, orientiert an den unten genannten "Endpunkten der Hernienchirurgie", einem Optimum möglichst nahe kommen.

8 Einleitung Seite 5 Drei Gruppen von Reparationsverfahren können heutzutage unterschieden werden: Offene Nahtverfahren (Bassini, Mc Vay, Shouldice) Offene, spannungsfreie Verfahren unter Verwendung von Kunststoffnetzen (Stoppa, Lichtenstein, Rutkow, Rives) Videoassistierte, spannungsfreie Verfahren unter Verwendung von Kunststoffnetzen (TEP, TAPP) Es existieren zahlreiche Varianten jeder einzelnen Technik, die im Detail nicht nur international, sondern auch zwischen einzelnen Kliniken und Operateuren divergieren können. Kleine Änderungen der Methode führen oftmals zu sehr unterschiedlichen und zum Teil konträren Ergebnissen, wie dies aufgrund zahlreicher Studien ersichtlich ist. Um die Effizienz einer favorisierten Methode in einem vergleichbaren Rahmen zu untersuchen, orientiert sich die moderne Hernienchirurgie an den folgenden Endpunkten: Rezidivrate Intraoperative und postoperative Komplikationen (Morbidität) Postoperative Schmerzen Zeit bis zur Wiederaufnahme von Arbeit und Freizeitaktivität Direkte und indirekte Kosten Hospitalisationszeit Schwierigkeitsgrad und realistische Durchführbarkeit Ein grundsätzlich anderes Behandlungsprinzip, welches auf der Unzufriedenheit mit den offenen Nahtverfahren aus den oben genannten Gründen beruht, bietet der spannungsfreie Verschluß der Bruchpforten mit einem Kunststoffnetz, welches die Hinterwand des Leistenkanals dauerhaft verstärkt.

9 Einleitung Seite 6 Die Entwicklung geeigneter Biomaterialien und deren erfolgreicher Einsatz in der Hernienchirurgie wurde zunehmend in den USA, England und Frankreich seit 1960 vorangetrieben, während man in Deutschland der Verwendung von Kunststoffnetzen bis vor wenigen Jahren mit Skepsis und Ablehnung begegnete [115, 123, 136, 141]. Zu den spannungsfreien Verfahren, die sich etablieren konnten, rechnet man die Methode nach Lichtenstein, Rutkow und Stoppa; allesamt mit geringen Rezidiv- und niedrigen Komplikationsraten, wobei das Verfahren nach Lichtenstein weltweit am häufigsten zur Anwendung kommt [3, 17, 42, 93, 112, 126, 132, 150, 166]. Dabei gilt die Methode nach Stoppa als wichtigstes Bindeglied zwischen dem videoassistierten Bruchlückenverschluß und den offenen, spannungsfreien Verfahren: der Verschluß aller potentiellen Bruchpforten der Leistenregion durch spannungsfreie Plazierung einer Kunststoffprothese in den vorpräparierten, präperitonealen Raum über einen Unterbauch-Medianschnitt. Die Verstärkung der Leistenkanalhinterwand (der Fascia transversalis) wird hierbei, unter Schonung gesunder inguinaler Bauchwandabschnitte, von innen erreicht [150]. Tabelle 1 zeigt die gängigen spannungsfreien Reparationsverfahren. Tabelle 1. Spannungsfreie Reparationsverfahren Methode Prothese Zugang Prothesenlage Lichtenstein Netz anterior präfaszial Rutkow Netz + "Plug" anterior präfaszial Stoppa Riesen-Netz posterior präperitoneal TAPP Netz videoassistiert transabdominal TEP Netz videoassistiert extraperitoneal präperitoneal präperitoneal Die Intention des videoassistierten Bruchlückenverschlusses ist, die guten Resultate der spannungsfreien Netz-Techniken mit den Vorteilen der minimal invasiven Chirurgie zu vereinen. Dazu zählen die Reduktion des Zugangstraumas und der postoperativen Schmerzen, Frühmobilisation, kurze Arbeitsunfähigkeit und schnelle Wiederaufnahme der gewohnten Aktivitäten.

10 Einleitung Seite 7 Innerhalb weniger Jahre haben sich zwei Operationsverfahren herauskristallisiert: TAPP (transabdominelle präperitoneale Patch Plastik) TEP (total extraperitoneale Patch Plastik) Die TAPP-Technik basiert auf den Prinzipien der abdominellen Laparoskopie. Über eine 1-2 cm große periumbilikale Hautinzision wird die Verres-Kanüle in die Bauchhöhle eingeführt und CO 2 bis zu einem Druck von ca mm Hg insuffliert, so daß sich die Bauchdecke von den Eingeweiden abhebt. Nach Entfernen der Verres-Kanüle wird ein 10-mm-Trokar eingestochen, durch den das optische Instrument eingeführt wird. Über weitere Zugänge werden Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht, mit deren Hilfe vorliegende Leistenhernien reponiert werden können. Anschließend wird das Peritoneum über der Leistenregion bogenförmig eingeschnitten und von den dahinter liegenden Strukturen der Leistenregion abpräpariert. Im Anschluß daran wird ein Kunststoffnetz in den offen liegenden präperitonealen Raum eingebracht, um die Bruchpforten der Hernie zu verschließen. Das Netz wird in der Regel mit Klammern oder Naht an der Bauchwand fixiert, um nicht zu verrutschen. Anschließend wird das Peritoneum über dem Netz wieder durch eine Naht verschlossen. Die Technik der total extraperitonealen Patch Plastik (TEP) vermeidet den intraabdominellen Zugang und verbleibt während des gesamten Vorgehens im präperitonealen Raum, zwischen parietalem Peritoneum und Fascia transversalis. Die TEP-Technik wird detailliert in dem Methodenteil dieser Arbeit beschrieben. Verbunden mit dem Aufkommen des videoassistierten Bruchlückenverschlusses, werden die in Deutschland zuvor wenig beachteten, spannungsfreien Netz-Techniken ebenfalls interessiert zur Kenntnis genommen. Dabei wird neben der Shouldice- Technik zunehmend das im angloamerikanischen Raum weit verbreitete Verfahren nach Lichtenstein mit der TEP bzw. TAPP Methode in zahlreichen Studien verglichen.

11 Einleitung Seite 8 Als Nachteile des videoassistierten Bruchlückenverschlusses werden die höheren direkten Kosten, die technisch schwierige Durchführbarkeit, die Bedingung einer Vollnarkose, die der Methode eigenen Komplikationen sowie die Implantation von Fremdmaterial genannt [31, 66, 75, 78, 111, 112, 135, 136, 140, 142, 146, 162, 166]. Im Gegenzug bestätigen zahlreiche Studien geringe postoperative Schmerzen, frühzeitige Mobilisation, schnelle Rückkehr zu Sport und Freizeitaktivitäten, kurze Arbeitsunfähigkeit, Erkennen und einzeitige Therapie bilateraler Hernien, geringe Komplikationsrate, Überlegenheit bei der Behandlung von Rezidiv- und Mehrfachrezidivhernien sowie eine niedrige Rezidivrate bei der Versorgung von Primärhernien [22, 26, 46, 48, 49, 57, 59, 68, 70, 71, 79, 80, 84, 94, 97, 100, 102, 106, 131, 135, 149, 165]. Trotz anhaltender Skepsis und Kritik haben TEP und TAPP Einzug in das Repertoire der Hernienchirurgen erhalten. Nach der Statistik der Ärztekammer Nordrhein wurden im Jahr 2000 von Leistenhernien (Patienten älter als 14 Jahre) 28% videoassistiert versorgt (davon TAPP 13%, TEP 15%). Die Methode nach Lichtenstein wurde in 19% angewandt, nach Bassini in 5% und nach Shouldice in 37% [9]. Nach einer Umfrage von Töns et al. zum Stand der Leistenhernienchirurgie in Deutschland 1992 führten nur 0,7% der befragten Kliniken den videoassistierten Bruchlückenverschluß durch. Die Shouldice-Methode bevorzugten 44% und die Bassini-Methode noch 37% der Kliniken [156]. Im angloamerikanischen Ausland hingegen werden aktuell über 90% der Leistenhernien durch Netzimplantation behandelt. Ein Großteil davon nach Lichtenstein / Rutkow im Rahmen einer ambulanten Operation [112, 127]. Dennoch wird der Stellenwert der neuen Techniken weiterhin kontrovers diskutiert. Insbesondere die Implantation alloplastischer Netzprothesen bei jungen Patienten mit einer unkomplizierten Primärhernie wird sehr kritisch bewertet. Es wurden Kasuistiken beschrieben, bei denen es zu schwerwiegenden chronischen Schmerzsyndromen, komplizierten Netzinfektionen, Wanderung des Netzes in Hohlorgane und Schrumpfungen des Netzes gekommen sein soll. Darüber hinaus wurde der Verdacht geäußert, daß implantierte Kunststoffnetze aufgrund einer

12 Einleitung Seite 9 anhaltenden Entzündungsreaktion maligne Tumoren induzieren könnten [50, 62, 66, 69, 74, 78, 139, 140]. Diesen Beobachtungen muß in Langzeitstudien Rechnung getragen werden, wenn man bedenkt, daß aktuell in Deutschland annähernd , weltweit vermutlich mehr als 1,5 Millionen Kunststoffnetze pro Jahr implantiert werden [23]. Derzeit ist jedoch kein Fall bekannt, bei dem eine maligne Transformation nach Kunststoffnetzimplantation beobachtet wurde. 1.2 Geschichtlicher Überblick "Wenn man die zahlreichen Versuche überblickt, welche seit dem grauen Alterthume bis in die Neuzeit gemacht und wieder verlassen worden sind, um die Radikalkur der Hernien zu erzielen, so gehört einiger Muth dazu, in die Diskussion über diese Frage einzutreten." Mit diesen Worten begann Czerny 1877 eine Veröffentlichung zur Radikalbehandlung der Hernien, und man kommt nicht umhin, dem eine gewisse Aktualität zuzubilligen [35]. Damals wie heute zählten die Leistenhernien (griech.: hernios = Knospe) vermutlich zu den häufigsten chirurgischen Leiden überhaupt, so daß deren Studium und Behandlung stets mit regem Interesse und begründeter Skepsis verfolgt wurde. Die ältesten Hinweise über Hernien findet man in dem ägyptischen Papyrus Ebers (ca v.chr.). Dort wird eine Diät, Salben und das Tragen von Bandagen, ähnlich einem Bruchband, beschrieben [138]. Obwohl die Grundprinzipien der konservativen Behandlung einer Hernie, die Reposition des Bruches (Taxis) und das Zurückhalten mittels eines Bruchbandes wahrscheinlich von alters her bekannt waren, erkannte bereits die antike Medizin, daß eine dauerhafte Heilung nur durch einen operativen Eingriff herbeizuführen ist [120]. Die in den folgenden Jahrhunderten entwickelten Verfahren zur Behandlung der Leistenhernie überboten sich an Kuriosität und zeichneten sich vor allem durch Erfolglosigkeit aus. Durch Anwendung des Glüheisens sollte die Bildung einer festen Narbenplatte im Bereich der Vorderwand des Leistenkanals induziert werden. Die Injektion bzw. das Einbringen unterschiedlichster Substanzen durch den äußeren

13 Einleitung Seite 10 Leistenring zielte auf eine provozierte Entzündung und narbigen Verschluß der so geschaffenen Wundfläche. Umherziehende Laienchirurgen, sogenannte Bruchschneider, führten einen Schnitt durch den äußeren Leistenring bis auf den Bruchsack, reponierten den Bruchinhalt und legten eine Ligatur um Bruchsack und Samenstrang. Unterhalb der Ligatur wurde meist eine Ablatio testis durchgeführt [120, 129]. Die häufigsten Komplikationen dieses Verfahrens waren schwere Blutungen, Darmgangrän und Infektionen, an denen ein Großteil der Patienten verstarb. Namhafte Ärzte dieser Zeit distanzierten sich aufgrund der katastrophalen Ergebnisse von der Herniotomie und sahen in ihr nur eine ultima ratio bei komplizierter, inkarzerierter Hernie und Versagen der konservativen Möglichkeiten. Das goldene Zeitalter der Hernienchirurgie begann am Ende des 19. Jahrhunderts. Detaillierte anatomische Kenntnisse, die Einführung der Anästhesie und das Wissen um Asepsis und Antisepsis ermöglichten ein kontrollierbares Operieren. Das erste brauchbare operative Verfahren zur Einengung der Bruchpforten des Leistenkanals wurde von Czerny (1877) publiziert. Von ihm wurde eine operative Verstärkung der Externusaponeurose durch Fasziendopplung ohne Eröffnung der Aponeurose ("Miedernaht") durchgeführt und damit eine Einengung des äußeren Leistenringes erzielt [35]. Die Hinterwand und der innere Leistenring blieben jedoch unangetastet. Als erster wies Championnière (1881) darauf hin, daß eine hohe Ligatur des Bruchsackes am inneren Leistenring nach Spaltung der Externusaponeurose durchgeführt werden müsse [129]. Damit war die Grundlage für das bis heute wichtigste Reparationsprinzip der Leistenhernienchirurgie, die Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals, gelegt. Im Jahre 1890 veröffentlichte der italienische Chirurg Bassini eine "neue operative Methode zur Behandlung des Leistenbruchs", in der er die Naht der "dreifachen Schicht", bestehend aus M. obliquus internus, M. transversus abdominis und der Fascia transversalis, an den hinteren Rand des Leistenbandes beschrieb. Zum Zeitpunkt der Publikation verfügte Bassini bereits über 6 Jahre Erfahrung mit seiner Methode und konnte eine follow up - Rate seiner Patienten von über 95% nachweisen. Er dokumentierte eine Rezidivrate von 2,8% [14]; ein Ergebnis von epochaler Bedeutung. In den folgenden Jahren wurden zahlreiche Modifikationen der

14 Einleitung Seite 11 Originalmethode u.a von Wölfler (1892), Lotheissen (1898), Bastianelli (1913), Kirschner (1939), McVay (1942) und Shouldice (1945) entwickelt [129]. Es zeigte sich zunehmend, daß die besten Ergebnisse dann zu erwarten waren, wenn die Rekonstruktion der Hinterwand bereits auf der Ebene der Fascia transversalis begann. Besonders hervorzuheben ist aus diesem Grund das Verfahren nach Shouldice, bei dem durch fortlaufende, zweifache Nahtreihe die Faszie gedoppelt wird und in weiteren Nahtreihen Internus- und Transversusmuskulatur an das Leistenband geheftet werden [19]. Eine weitere Möglichkeit des Bruchpfortenverschlusses stellt der posteriore oder präperitoneale Zugang dar. Auf diesem Weg kann der Defekt der Hinterwand von innen und nicht transinguinal verschlossen werden. Diese Methode wurde von LaRoque (1919), Cheatle (1920) und Henry (1936) entwickelt, fand jedoch keine große klinische Akzeptanz [138]. Die guten Ergebnisse von Nyhus et al. (1960) verschafften der Methode mehr Beachtung und trugen zu dem anatomischen Verständnis der Inguinalregion "aus präperitonealer Sicht" maßgeblich bei [113]. Bereits am Ende des 19. Jahrhunderts enstand die Idee, eine Bruchlücke mit künstlichem Material zu verstärken. Witzel beschrieb bereits 1889 die Verwendung von Silberdrahtnetzen bei Bauchwandhernien [129]. Patt (1967) und Usher verfügten bereits über 8 Jahre Erfahrung mit der Implantation von Polypropylennetzen (Marlex ) bei Leistenhernien [115]. In den folgenden Jahren wurden die Kunststoffnetze vielseitig und in unterschiedlichen Formen eingesetzt. Lichtenstein stellte 1974 eine "Plug Technik" vor, bei der ein aufgerolltes Polypropylennetz in die Bruchpforte eingenäht wurde [54]. Rutkow verwendete seit 1989 ebenfalls eine Netzplombe, deren Aussehen einem Regenschirm glich und verstärkte die Hinterwand noch zusätzlich mit einem planen, zurechtgeschnittenen Netz [126]. Seit 1984 operierten Lichtenstein et al. an ihrem eigenen Institut Leistenhernien in einer spannungsfreien Technik mit Einlage eines Kunststoffnetzes [3, 93]. Die sehr guten Erfolge führten zu einer weltweiten Akzeptanz dieser Methode. Stoppa berichtete 1989 über erste Ergebnisse der präperitonealen Implantation eines Riesennetzes zur

15 Einleitung Seite 12 Therapie großer, komplizierter Hernien über einen medianen Unterbauchschnitt. Dieses Netz deckte bilateral die gesamte inguinale und femorale Region ab [150]. Die Idee, eine Leistenhernie von intraabdominell über einen Unterbauchschnitt zu versorgen, wurde 1891 von dem Gynäkologen Tait empfohlen [129]. Es erschien jedoch nicht gerechtfertigt, den Patienten ein solches Zugangstrauma bei einer unkomplizierten Hernie zuzumuten, besonders da die konventionellen Techniken gute Resultate erbrachten. Erst mit Etablierung der laparoskopischen Chirurgie (Videoendoskopie), wurde dieser Weg erneut aufgegriffen begann die Ära der laparoskopischen Hernienchirurgie, als Bogajavlensky während eines Treffens der amerikanischen Gesellschaft für laparoskopische Gynäkologie in einer Videoaufnahme die Versorgung einer indirekten Leistenhernie demonstrierte. Dabei wurde in die Bruchlücke ein eingerolltes Kunststoffnetz eingebracht und der innere Leistenring durch Nähte eingeengt [84]. In der Folge häuften sich Einzelmitteilungen zur videoassistierten Hernienchirurgie. Ger (1991) berichtete über den Verschluß des inneren Leistenrings mit Titanclips, und Popp (1990) erwähnte die videoassistierte Naht der Bruchpforte mit darüber fixiertem Durapatch [55, 118]. Arregui (1992) erweiterte diese Methode durch Verwendung eines Kunststoffnetzes, welches er nach Inzision des Peritoneums präperitoneal plazierte und durch Naht fixierte [8]. Diese Methode entsprach der transabdominellen präperitonealen Patch Plastik (TAPP). Als Alternative zur transabdominellen Technik entwickelten Dulucq (1991), McKernan und Laws (1992) die total extraperitoneale Patch Plastik (TEP), die durch Anlage eines Retroperitoneums die Risiken des transabdominellen Zugangs vermeiden sollte [40, 68]. 1.3 Pathogenese der Hernien Um einen ausreichenden Bewegungsumfang des Rumpfes zu gewährleisten, können die Intestinalorgane nicht durch eine knöcherne Konstruktion geschützt und am Vorfallen gehindert werden. Diese Funktion übernimmt die aus flacher Muskulatur, Aponeurosen und Faszien bestehende Bauchwand, welche die Abdominalhöhle nach ventral und lateral begrenzt. Dieses vielschichtige Weichteilsystem ist gleichzeitig

16 Einleitung Seite 13 auch integraler Bestandteil des Atmungs- und Bewegungsapparates und in der Lage, bei optimaler Beweglichkeit, äußerlichen und innerlichen Druckerhöhungen dynamisch entgegenzuwirken. Im Bereich der Leistenregion ist die Integrität der Bauchwand durch die sogenannten muskulo-aponeurotischen Lücken unterbrochen. Hernien treten dort bevorzugt an zwei anatomischen Schwachstellen auf: dem muskelfreien Hesselbach-Dreieck, welches nur von der Fascia transversalis bedeckt ist und als Durchtrittsstelle des direkten Bruchs gilt und dem inneren Leistenring, durch den der Samenstrang des Mannes bzw. das Ligamentum rotundum der Frau zieht, als Durchtrittsstelle des indirekten Bruchs. Drei bekannte Mechanismen verhindern beim Gesunden das Entstehen einer Hernie durch diese anatomischen Prädilektionsstellen: der schräge Verlauf des Leistenkanals, die Rotation sowie der sphinkterartige Verschluß des inneren Leistenrings bei Kontraktion der Bauchdeckenmuskulatur und die Fascia transversalis neben dem Peritoneum im muskelfreien Hesselbach-Dreieck [1, 138]. Einige Faktoren, die das Entstehen von Leistenhernien begünstigen, sollen im folgenden vorgestellt werden, wobei in jüngerer Zeit zunehmend ein multifaktorielles Geschehen postuliert wird. Intraabdominelle Druckerhöhung Der intrabdominelle Druck beträgt in Ruhe ca. 0,2 kpa (1,5 mmhg) und kann Werte bis 20 kpa (150 mmhg) beim Preßvorgang, Husten oder Niesen erreichen. Innerhalb der Abdominalhöhle verteilt sich der Druck auf horizontalem Niveau gleichmäßig, nimmt jedoch beim aufrechten Gang aufgrund des Eigengewichts der Baucheingeweide von kranial nach kaudal zu [76]. Eine kurzfristige, extreme Erhöhung des intraabdominellen Druckes, wie sie z.b. beim Gewichtheben auftritt, führt nicht bzw. nur in seltenen Fällen zum Auftreten einer Hernie [36]. Eine chronische Druckerhöhung dagegen kann über mehrere morphologische Veränderungen Wegbereiter einer Hernie sein. Die Fascia transversalis verliert durch Hyperplasie und Gefügedilatation an Festigkeit, der sphinkterartige Verschluß des inneren Leistenrings durch Muskelschlingen der flachen Bauchmuskulatur wird aufgeweitet und insuffizient [86]. Darüber hinaus wird das gesamte Faszienskelett der vorderen Bauchwand überdehnt. Erkrankungen wie chronische Bronchitiden, Hustenreiz, Prostatahyperplasie, Obstipation, Dickdarmstenosen oder Aszites scheinen zu einer

17 Einleitung Seite 14 chronischen, intraabdominellen Druckerhöhung zu führen und sind überdurchschnittlich häufig mit Hernien assoziiert [1, 141]. Störung des Schichtengefüges Bedingung für die Enstehung einer Hernie ist nicht allein eine Schwäche im Bereich der Fascia transversalis, sondern die Existenz der anatomisch vorgegebenen muskulo-aponeurotischen Lücken [86]. Diese potentiellen Bruchpforten werden nicht allein durch die Fascia transversalis, sondern vielmehr durch alle beweglich aufgehängten Schichten der vorderen Bauchwand wie Peritoneum, Faszien, Fett und Muskulatur dynamisch abgedeckt. Diese Schichten wirken als Einheit. Ihre traditionelle Trennung in "Vorderwand" und "Hinterwand" entsteht nur durch die chirurgisch-anatomische Präparation oder durch eine Hernie bzw. Fettprotrusion. Je nach Ausmaß bewirkt das präperitoneale Fett eine Aufwühlung und Aufspaltung des Schichtengefüges und dilatiert im Bereich der muskulo-aponeurotischen Lücken das Hernienbett wie ein Expander vor. Kux et al. bezeichnen dieses Phänomen als lipoaponeurotische Herniengenese [89]. Andere Autoren sehen in dem Fett einen protektiven Effekt im Sinne einer Bruchpforten-Plombe. In diesem Falle würde ein Verlust an präperitonealem Fett, z.b. durch Krankheit und Auszehrung, das Schichtengefüge destabilisieren und das Entstehen einer Hernie begünstigen [30, 138]. Processus vaginalis Die Keimdrüsen wandern im Verlauf der Embryonalentwicklung aus dem Bauchraum in die Peripherie (Deszensus testis). Dabei sind sie umhüllt von einer peritonealen Ausstülpung, dem Processus vaginalis peritonei. Um die myopektinale Austrittsöffnung entwickelt sich der innere Leistenring mit seinem sphinkterartigen Muskel- und Faszien-Schlingenapparat. Im Regelfall verkleben die Wände dieses Peritonealschlauchs nach erfolgtem Deszensus im Verlauf der Kindheit und verschließen damit den Kontakt zwischen Peripherie und Abdominalhöhle. Ein offener Prozessus besteht bei 90% aller Neugeborenen und noch bei 30-50% aller zweijährigen Kinder. Bei ca. 25% persistiert der offene Prozessus bis in das Erwachsenenalter [141]. Zwar weisen fast alle Kinder mit einer indirekten Hernie

18 Einleitung Seite 15 einen offenen Prozessus auf, der Umkehrschluß trifft jedoch nicht zu. Da ein großer Teil der indirekten Hernien im höheren Lebensalter auftritt, scheint ein persistierender Prozessus vaginalis alleine betrachtet eher selten, wohl aber im Zusammenhang mit weiteren Defekten eine Rolle bei der Genese der Leistenhernien zu spielen [30]. Sphinkterinsuffizienz des inneren Leistenringes Der innere Leistenring ist nicht als unbewegliche, weite Öffnung zu verstehen, der lediglich durch die Fascia transversalis und Peritoneum vor dem Druck der Baucheingeweide bewahrt wird. Eine nach kranial offene, U-förmige Verstärkung der Fascia transversalis und halbkreisförmige Muskelfasern des M. obliquus internus umfassen den Samenstrang schlingenförmig und verschließen den inneren Leistenring bei Kontraktion der Bauchdeckenmuskulatur durch Zug nach kranial und lateral wie ein Vorhang, der sich senkt [86]. Gleichzeitig wird der innere Leistenring aus der Frontalebene heraus in eine sagittale Stellung rotiert. Dieses Phänomen des dynamisch muskulären Verschlusses ist bei einer konventionellen Herniotomie in Lokalanästhesie zu beobachten, wenn man den Patienten husten oder pressen läßt [89]. Lähmung oder Insuffizienz der Muskulatur z.b. nach Trauma oder operativen Eingriffen, insbesondere laterale Laparotomien, können den sphinkterartigen Verschlußmechanismus beeinträchtigen und die Entwicklung einer Leistenhernie fördern [138]. Lebensalter und Stellenwert der Bindegewebsstruktur Die Inzidenz der Leistenhernien steigt bei zunehmendem Lebensalter mit einer Häufigkeitszunahme zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Eine natürliche, altersbedingte Auflockerung und Ausdünnung der Bindegewebsstrukturen wird hierfür verantwortlich gemacht. Hinzu kommt die hohe Rate von Erkrankungen des älteren Menschen, die mit einer Zunahme des intraabdominellen Druckes einhergehen [1, 141]. Um den Zusammenhang zwischen Bindegewebsstruktur und Pathogenese der Hernien genauer zu untersuchen, induzierten Conner und Peacock in einer tierexperimentellen Studie bei Ratten eine Störung der Kollagenvernetzung durch Verabreichung von Beta-Aminopropionitril (Lathyrismus). Bei 10% der Tiere

19 Einleitung Seite 16 führte dies zu einer Hernie. Wurde zusätzlich durch eine Inzision der innere Leistenring verletzt, entwickelten sogar 90% der Tiere eine Hernie [30]. Erkrankungen wie das Marfan-Syndrom, Cutis laxa und das Ehlers-Danlos Syndrom gehen mit einer genetisch bedingten Störung der Bindegewebsstruktur und einer erhöhten Rate an Leistenhernien einher. Ausgehend von diesem Ansatz untersuchten Friedmann et al. das Verhältnis von Typ 1 zu Typ 2 - Kollagen bei Patienten mit Leistenhernie und in einer gesunden Kontrollgruppe. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen, was die Vermutung nahelegt, daß eine Störung der Kollagenzusammensetzung prädisponierend für eine Hernie sein kann [52]. Anatomische Divergenz Etliche Autoren haben die Anatomie der Leistenregion untersucht und beschrieben. Dennoch herrscht häufig Uneinigkeit, welche Rolle den verschiedenen Strukturen in der Prävention bzw. Genese der Leistenhernien zukommt. Als gesichert gilt, daß bestimmte anatomische Varianten das Entstehen einer Leistenhernie begünstigen. Bei einem schmalen, steilen Becken ändert sich der Ansatzwinkel des M. obliquus internus und M. obliquus transversus, was zu einer Flächenvergrößerung des Hesselbach-Dreiecks führen kann. Eine zu steile Zugrichtung des Muskel-Faszien- Schlingenapparates am inneren Leistenring bewirkt eine Insuffizienz des sphinkterartigen Verschlußsystems [86, 147]. Insbesondere der anatomischen Konstitution des M. obliquus internus und der Fascia transversalis wird eine große Bedeutung in der Pathogenese der direkten Hernie zugesprochen. So stellt sich die Fascia transversalis teils als starke Faszie und teils als durchscheinend dünne Bindegewebsstruktur dar [7, 170]. Daraus ergibt sich eine individuell und konstitutionsbedingte unterschiedliche Disposition, eine Leistenhernie zu entwickeln. 1.4 Klassifikation der Leistenhernien Anatomisch traditionell werden Leistenhernien, die oberhalb des Leistenbandes durch die Bauchwand treten, nach ihrer Lage zu den epigastrischen Gefäßen eingeteilt. Indirekte Hernien verlaufen lateral und direkte Hernien medial der epigastrischen Gefäße. Kombinierte Formen weisen zwei Bruchpforten mit direktem

20 Einleitung Seite 17 und indirekten Anteil auf. Als Skrotalhernien werden große indirekte Hernien bezeichnet, deren Bruchinhalt entlang des Samenstranges bis in das Skrotum reicht. Die Femoralhernie zieht unterhalb des Leistenbands, medial der Vena femoralis, durch den Schenkelkanal. Eine Übersicht gibt Tabelle 2. Tabelle 2. Klassifikation der Leistenhernien Hernientyp indirekt direkt kombiniert femoral skrotal anatomischer Defekt Bruchpforte lateral der epigastrischen Gefäße Bruchpforte medial der epigastrischen Gefäße zwei Bruchpforten, lateral und medial Bruchpforte unterhalb des Leistenbandes, innerhalb des Schenkelkanals große indirekte Hernie mit weiter Bruchpforte. Bruchinhalt reicht bis in das Skrotum Diese bewährte und eindeutige Klassifikation bildet die Grundlage, auf der die klinische Zuordnung erfolgt. Die Befunde werden intraoperativ gestellt, da eine rein äußere, klinische Untersuchung zu Unsicherheiten in der Unterscheidung zwischen direkten und indirekten Hernien führen kann. Ebenfalls weltweit gebräuchlich ist die Klassifikation von Nyhus [116]. Sie unterscheidet vier Typen von Leistenhernien und berücksichtigt die Größe der Bruchpforte und den Zustand der Leistenkanalhinterwand (Fascia transversalis). Die videoassistierte Beurteilung einer indirekten Hernie ohne- (Typ 2) und mit Hinterwanddefekt (Typ 3b) kann sich jedoch schwierig gestalten (siehe Tabelle 3). Tabelle 3. Klassifikation der Leistenhernie nach Nyhus Hernientyp anatomischer Defekt 1 indirekte Hernie mit anatomisch normalem inneren Leistenring 2 indirekte Hernie mit dilatiertem inneren Leistenring 3a direkte Hernie mit Hinterwanddefekt 3b große indirekte Hernie mit Hinterwanddefekt (kombinierte Form) 3c Femoralhernie 4 Rezidivhernie

21 Einleitung Seite 18 Eine weitere klinische Einteilung wurde von Schumpelick vorgeschlagen und kommt in Deutschland ebenfalls zur Anwendung. Es werden intraoperativ laterale (L), mediale (M), femorale (F) sowie kombinierte (C) Hernien unterschieden und mit einer römischen Ziffer (I, II, III), die bezeichnend ist für die Größe der Bruchpforte, versehen [138]. 1.5 Anatomie der Leistenregion Die videoassistierte Versorgung der Leistenhernie bietet dem Chirurgen ein ungewohntes anatomisches Bild. Gängige Lehrbücher beschreiben die Leistenregion meist von ventraler Sicht. Insbesondere das total extraperitoneale Vorgehen in einem Raum, der in dieser Weise nicht existiert, sondern iatrogen, durch Dilatation zweier Strukturen voneinander geschaffen wird, stellt für den Ungeübten eine Herausforderung dar (siehe Abbildung 1). Um die TEP sicher durchzuführen und operationsspezifische Komplikationen zu vermeiden, sind detaillierte anatomische Kenntnisse der inneren Bauchwand nötig. Harnblase, Samenstrang, Gefäße und Nerven liegen dicht beieinander und können leicht verletzt werden.

22 Einleitung Seite 19 Abb. 1. Die Inguinalregion von innen nach Ablösung des Peritoneums. Die drei zügelartigen Verdickungen der Fascia transversalis (1-3) bilden am inneren Leistenring in Form der Transversalisschlinge (Henle-Schlinge) einen sphincterartigen Verschluß. 4 = A. und V. epigastrica inferior, hervorgehend aus A. und V. iliaca externa. 5 = Samenstranggebilde des Mannes im inneren Leistenring (Bruchpforte der indirekten Hernien). Es enthält Ductus deferens, Ramus genitalis des N. genitofemoralis und Vasa testicularia. 6 = Arcus aponeurosis transversalis. 7 = Hesselbach-Dreieck (Bruchpforte der direkten Hernien). 8 = Leistenband (Lig. inguinale). 9 = Lig. lacunare (lateral davon Bruchpforte der Schenkelhernie). 10 = Lig. pubicum (Cooper-Ligament). 11 = Arcus iliopectineus. Aus Menck J, Lierse W [107] Folgende anatomische Strukturen sind für die TEP von Bedeutung [87, 88, 89, 99, 103, 113, 138, 150]: Muskulo-pectineale Öffnung Nach Fruchaud wird die gesamte Region zwischen Unterrand der flachen Bauchmuskulatur und dem knöchernen Becken als Austrittsbereich aller Leistenhernien unter dem Begriff der muskulo-pectinealen Öffnung zusammengefaßt. Sie wird kranial von dem M. obliquus internus und M. transversus abdominis, kaudal von pecten ossis pubis, lateral von M. iliopsoas und medial von M. rectus abdominis begrenzt.

23 Einleitung Seite 20 Präperitonealer Raum Der präperitoneale Raum ist ein künstlicher Raum, der durch die Präparation des Operateurs geschaffen wird. Er liegt zwischen parietalem Peritoneum und Fascia transversalis und enthält neben bindegewebigen Strukturen wenig vaskularisiertes Fettgewebe. Der präperitoneale Raum geht in den Retzius-Raum (spatium retropubicum) zwischen Schambein und Blase über. Fascia transversalis Die Fascia transversalis ist eine Bindegewebsschicht von erheblich wechselnder Dicke und Ausprägung. Fest verwachsen mit dem subserösen Bindegewebe des parietalen Peritoneums, liegt sie innen auf dem M. transversus abdominis und seiner Aponeurose auf und überbrückt die muskulo-pectineale Öffnung als Hinterwand des Leistenkanals (siehe Hesselbach-Dreieck). Um den inneren Leistenring herum zieht eine nach kranial lateral offene, schlingenartige Verdichtung der Fascia transversalis (Henle-Schlinge). Eine Kontraktion des M. transversus führt so zu einer Verengung des inneren Leistenrings. Der Tractus iliopubicus ist eine weitere Verdichtung der Faszie, die lateral an der Spina iliaca anterior superior entspringt und in den medialen Anteil des Cooper-Ligaments einstrahlt. Hesselbach-Dreieck Durch das Hesselbach-Dreieck treten die direkten (medialen) Leistenhernien. Es entspricht einer muskulo-aponeurotischen Lücke, welche lediglich durch die Fascia transversalis bedeckt, auch als Locus minoris resistentiae der Leistenregion bezeichnet wird. Das Hesselbach-Dreieck wird kranial von M. transversus abdominis, medial von M. rectus abdominis, lateral von den epigastrischen Gefäßen und kaudal vom Leistenband begrenzt. Anulus inguinalis profundus Durch ihn treten die indirekten (lateralen) Hernien in den Leistenkanal ein. Aus videoassistierter Sicht imponiert der innere Leistenring als angedeuteter, bei Vorliegen einer Hernie stärker ausgeprägter Trichter der Fascia transversalis. Er liegt

24 Einleitung Seite 21 lateral der epigastrischen Gefäße, kranial des Ligamentum inguinale und wird U- förmig von der Henle-Schlinge umfaßt. Durch den inneren Leistenring zieht beim Mann der Samenstrang mit Ductus deferens, Vasa testicularia und dem genitalen Ast des Nervus genitofemoralis. Bei der Frau tritt an Stelle des Samenstranges das Ligamentum teres uteri in den Leistenkanal ein. Ligamentum pubicum (Cooper-Ligament) Dieses kräftige Ligament verläuft von der Symphyse entlang dem Pecten ossis pubis und strahlt am Übergang zum Os ilium in die Faszie des M. iliopsoas ein. Das Cooper-Ligament dient in der Leistenhernienchirurgie als zuverlässige Struktur, um Nähte oder Fixationsklammern sicher zu setzen. Ligamentum inguinale Das Leistenband spannt sich zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Tuberculum pubicum aus. Zu einem großen Teil entspricht es dem nach innen umgeschlagenen unteren Aponeurosenrand des M.obliquus externus und erhält Verstärkung durch feste Verflechtung mit bindegewebigen Anteilen weiterer Bänder und Faszien der vorderen Bauchwand. Canalis femoralis Der Femoralkanal ist als solcher nicht anatomisch präformiert, sondern entsteht erst durch eine Femoralhernie. Er verläuft im medialen Teil der Lacuna vasorum und beginnt am inneren Femoralring, der meist durch Bindegewebe (Septum femorale) verschlossen ist. Medial des Femoralringes liegt das Ligamentum lacunare, lateral die Femoralgefäße und kranial das Ligamentum inguinale. Gefäße Die genaue Kenntnis des Gefäßverlaufs ist bei dem videoassistierten Bruchlückenverschluß von großer Wichtigkeit, denn eine stärkere Blutung ist oft schwer zu versorgen. Darüber hinaus gilt es, die postoperative Morbidität, bedingt durch schmerzhafte Hämatome, die in schweren Fällen eine Revision erfordern, zu

25 Einleitung Seite 22 minimieren. Die Venen werden im folgenden nicht extra erwähnt, da sie gemeinsam mit den Arterien verlaufen. Die Arteria iliaca externa entsteht aus der Arteria iliaca communis und verläuft auf dem medialen Anteil des M. psoas, bevor sie unter dem Tractus iliopubicus und dem Ligamentum inguinale kreuzt und zur Arteria femoralis wird. Die Arteria epigastrica inferior entspringt aus der Arteria iliaca externa dorsal des Tractus iliopubicus und läuft schräg entlang des inneren Leistenrings zwischen Fascia transversalis und Peritoneum. Corona mortis nennt man den akzessorischen Ast zwischen Ramus pubicus der Arteria epigastrica inferior und der Arteria obturatoria aus der Arteria iliaca interna. Diese Anastomose, deren Inzidenz mit etwa 20% angegeben wird, spannt sich über dem Cooper-Ligament aus und kann bei Verletzung durch Klammern oder Naht zu schweren Blutungen führen. Direkt aus der Aorta abdominalis entspringt die Arteria testicularis, die gemeinsam mit dem Samenstrang durch den Leistenkanal zum Hoden zieht. Nerven Für die Innervation der Leisten-, Genital- und Hüftregion sind fünf größere Nerven verantwortlich, welche aus dem Plexus lumbalis (Th12-L4) entspringen: Der N. iliohypogastricus (Th12-L1) durchquert den M. transversus abdominis und liegt dann zwischen M. obliquus internus und externus. Er versorgt motorisch die Bauchmuskulatur und sensibel die Haut der Hüfte und des Unterbauches. Der N. ilioinguinalis (L1) läuft zwischen dem M. transversus abdominis und dem M. obliquus internus. Er folgt dem Samenstrang bis zum Durchtritt durch den äußeren Leistenring und innerviert sensibel das Skrotum beim Mann bzw. den Schambeinhügel der Frau sowie benachbarte Oberschenkelanteile. Der N. cutaneus femoris lateralis (L2-L3) verläuft lateral des M. psoas, unterkreuzt den Tractus iliopubicus und innerviert, nach Durchtritt der Lacuna musculorum, den ventro-lateralen Anteil des Oberschenkels sensibel. Der N. genitofemoralis (L1-L2) durchbricht den M. psoas major, bleibt auf diesem liegen und teilt sich in Ramus genitalis und Ramus femoralis. Der Ramus genitalis überkreuzt zunächst die Iliakalgefäße und tritt

26 Einleitung Seite 23 anschließend durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal ein. Er innerviert den M. cremaster und die Skrotalhaut bei Männern und bei Frauen die Labia majora. Der Ramus femoralis zieht unter dem Tractus iliopubicus zu der Lacuna vasorum und versorgt den proximalen Anteil des Oberschenkels und die Leistenbeuge sensibel. Der N. femoralis (L2-L4) erscheint am lateralen Rand des M. psoas und zieht zwischen M. iliacus und M. psoas major durch die Lacuna musculorum hindurch. Motorisch versorgt er die Mm. sartorius, -pectineus und -quadrizeps femoris; sensibel die Haut an der Vorder- und Innenseite des Oberschenkels sowie medial des Unterschenkels und des Fußes (siehe Abbildung 2). Abb. 2. Sensible Innervation der Leistenregion und angrenzender Gebiete: Nerven sind mit Kleinbuchstaben gekennzeichnet; die dazugehörigen Innervationsgebiete mit Zahlen. a = N. iliohypogastricus 3 teilw. 4 b = N. ilioinguinalis 4 teilw. 6 c = N. cutaneus femoris lat. 8 d = N. genitofemoralis 5 teilw. 6 e = N. femoralis 7 f = N. obturatorius 9. Aus Kux M. [89]

27 Einleitung Seite 24 Gefährdete Strukturen bei dem videoassistierten Bruchlückenverschluß Relativ frühzeitig nach Einführung des videoassistierten Bruchlückenverschlusses wurde über typische Komplikationen der Methode wie intraoperative Blutungen, postoperative Hämatome und Nervenschäden berichtet. Dies trifft vor allem auf Techniken zu, die zur Fixation des Netzes Klammern oder Naht benutzen und dadurch Nerven und Gefäße verletzen. Daraufhin wurden anatomische Regionen definiert und mit pathetischen Termini versehen, die besonders gefährdete Strukturen enthalten. Das "Dreieck der Verdammnis" (Triangel of Doom) zeigt mit seiner Spitze zum inneren Leistenring und wird medial vom Ductus deferens und lateral von der Arteria testicularis begrenzt. In der Mitte des Dreiecks verlaufen Arteria und Vena iliaca externa. Eine Verletzung dieser Gefäße durch Klammern oder Naht kann zu starken, endoskopisch schwer zu stillenden Blutungen führen. Das "Schmerzdreieck" (Triangel of pain) schließt sich lateral an die Vasa testicularia an und wird kranial vom tractus iliopubicus begrenzt [6]. Es enthält die beiden Äste des N. genitofemoralis, den N. cutaneus femoris lateralis und in der Tiefe den N. femoralis. Eine Verletzung dieser Nerven durch Fixation des Netzes kann zu Dysästhesien, Gefühlsstörungen und chronischen Schmerzsymptomen führen (siehe Abbildung 3). Abb. 3. Triangel of doom (A) und triangle of pain (B). Aus Annibali R. [6]

28 Einleitung Seite Eigener Untersuchungsansatz und Fragestellung Von den beiden etablierten Verfahren, TEP und TAPP, bietet der total extraperitoneale Zugang trotz höherer technischer Schwierigkeit verschiedene Vorteile. Die Umgehung der Peritonealhöhle vermindert das Risiko der Adhäsionsbildung, typischer Schmerzphänomene, respiratorischer und kardiovaskulärer Beeinträchtigungen sowie postoperativer Motilitätsstörungen des Darmes. Eine weitreichende Präparation aller potentiellen Bruchpforten ermöglicht die Einlage einer großen Netzprothese ohne Fixation durch Naht oder Klammern. Dennoch bleibt der videoassistierte Bruchlückenverschluß nicht unwidersprochen. Nach einer anfänglichen Euphorie, einen neuen "Goldstandard" für die Leistenhernienreparation gefunden zu haben, wird die Indikationsfrage nach wie vor kritisch betrachtet, zumal die offenen, spannungsfreien Netz-Techniken (im engeren Sinne das Verfahren nach Lichtenstein) zeitweise gute Erfolge erzielen. In der Literatur sind zum Teil erhebliche Schwankungen der Ergebnisse in Bezug auf Rezidivrate, Komplikationen, Kosten und Rekonvaleszenz zu verzeichnen. Im Rahmen einer internen Qualitätskontrolle und um die Effizienz der TEP bei der Versorgung von Primär-, Rezidiv- und bilateralen Leistenhernien zu untersuchen, wurde an der Chirurgischen Universitätsklinik des St.-Josef-Hospitals Bochum eine retrospektive Datenanalyse durchgeführt. Ziel der Untersuchung war es, folgende Endpunkte der videoassistierten Leistenhernienchirurgie in einem repräsentativen Rahmen mit hoher Patientenzahl zu erfassen : Intraoperative und postoperative Komplikationen Rezidivrate Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis Dauer der Arbeitsunfähigkeit Wiederaufnahme der Freizeitaktivitäten Operationszeiten Technische Lernkurve

29 Patienten und Methode Seite Patienten und Methode 2.1 Patienten Ein- und Ausschlußkriterien Alle Patienten, die sich mit einer Inguinal- oder Femoralhernie in der Chirurgischen Klinik vorstellten, wurden über die Vor- und Nachteile sowie spezifische Komplikationen des konventionellen bzw. videoassistierten Bruchlückenverschlusses aufgeklärt. Ausschlußkriterien für die videoassistierte Versorgung waren komplizierte, inkarzerierte Hernien, große, fixierte Skrotalhernien, Gravidität, ausgedehnte Voroperationen des Unterbauchs, Peritonealkarzinose, pathologische Blutgerinnung und schwere Allgemeinerkrankungen, insbesondere kardiopulmonaler Genese, so daß aus anästhesiologischer Sicht das Risiko einer Vollnarkose nicht vertretbar war Alters- und Geschlechtsverteilung In dem Zeitraum vom wurden 623 Patienten videoassistiert an einem Leistenbruch operiert. Die Geschlechtsverteilung m:w betrug 10:1 (568 Männer mit 772 Hernien und 55 Frauen mit 64 Hernien, siehe Abbildung 4). Frauen 9% Männer 91% Abb. 4. Geschlechtsverteilung der 623 videoassistiert operierten Patienten

30 Patienten und Methode Seite 27 Zum Zeitpunkt der Operation war der jüngste Patient 15 Jahre, der älteste 93 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betrug 50 ± 17 Jahre. Die Gruppe der 50 bis 70- jährigen stellte mit 42% (n=263) den höchsten Anteil am Patientengut. Die Altersverteilung ist in Abbildung 5 dargestellt % 40 Patienten (%) % 28 % 13 % J J J J Alter (Jahre) Abb. 5. Altersverteilung der 623 videoassistiert operierten Patienten 2.2 Methode Studiendesign In dem Zeitraum vom wurden an der Chirurgischen Klinik des St. Josef-Hospitals 623 Patienten videoassistiert an einer Leistenhernie operiert. Der Bruchlückenverschluß erfolgte dabei zu 91% in der TEP-Technik. Im Rahmen einer internen Qualitätskontrolle und um die Effizienz der Methode zu untersuchen, wurde eine retrospektive Studie durchgeführt. Die Daten bezüglich des videoassistierten Bruchlückenverschlusses und intraoperativer Komplikationen entstammen dem OP-Dokumentationssystem Medwork (Firma Lence und Partner) sowie den Operationsprotokollen. Die Kontrolle des Langzeitverlaufs, der präoperativen und postoperativen Komplikationen und Beschwerden sowie der

31 Patienten und Methode Seite 28 Rekonvaleszenz erfolgte bei 623 Patienten durch Nachbefragung anhand eines standardisierten Fragebogens. Zu postoperativen Komplikationen zählten Wundinfektion, fortbestehender Leistenschmerz, Taubheitsgefühl, Fremdkörpergefühl, Nabelhernie, Druckschmerz im Bereich des Bauchnabels, Rezidiv, Verkleinerung des Hodens und Potenzstörung. Die Fragen wurden verständlich formuliert und ließen Raum für persönliche Mitteilungen. Um einen Überblick über die Zusammensetzung des zu untersuchenden Kollektivs zu erreichen, konnten persönliche Angaben zu Beruf, Größe und Gewicht notiert werden. Das Operationsergebnis konnte mittels Noten von 1-6 bewertet werden (1 = sehr gut). Bei Verdacht auf Vorliegen eines Rezidivs wurden die Patienten einbestellt und klinisch und sonographisch nachuntersucht. Unklarheiten zum postoperativen Verlauf, zu intraoperativen bzw. postoperativen Komplikationen wurden in den Krankenakten überprüft. Der endoskopische Bruchlückenverschluß wurde in dem Beobachtungszeitraum von fünf erfahrenen Operateuren mit Facharztniveau nach einer klinikinternen Standardisierung durchgeführt. Dabei wurde eine Lernkurve durchlaufen und die Operationstechnik entsprechend angepaßt Anästhesie und perioperatives Management Alle videoassistierten Bruchlückenverschlüsse wurden in lachgasfreier Intubationsnarkose durchgeführt. Die Prämedikation erfolgte am Morgen der Operation (Benzodiazepin). Ein Blasenkatheter wurde nicht gelegt, da die Patienten direkt vor der Prämedikation aufgefordert wurden, ihre Blase zu entleeren. Am Morgen der Operation wurde ein niedermolekulares Heparin (Fraxiparin ) zur Thromboseprophylaxe subcutan appliziert. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wurde nicht durchgeführt.

32 Patienten und Methode Seite Postoperative Maßnahmen Die Patienten erhielten postoperativ als Bedarfsmedikation ein nichtsteroidales Analgetikum (Novalgin ) und Kühlelemente auf die versorgte Leiste. Zur Nacht wurde bei Bedarf ein Sedativum verabreicht (Psyquil ). Im Rahmen der stationären Verlaufskontrolle wurden Miktion, Hodenschwellung und mögliche Verhaltbildung (Hämatom, Serom) kontrolliert und dokumentiert. Nach Abklingen der Narkosefolgen erfolgte die Frühmobilisation der Patienten unter Hilfestellung des Pflegepersonals. Bei Bedarf wurde ein nichtsteroidales Analgetikum verabreicht. Bei unauffälligem postoperativen Verlauf und subjektivem Wohlbefinden erfolgte die Entlassung in der Regel zwischen dem zweiten und fünften postoperativen Tag. Vor der Entlassung wurde die operierte Leiste von dem Stationsarzt im Hinblick auf eine Wundinfektion, Hämatom, Serom, Sensibilitätsverlust, Hodenschmerz bzw. Hodenödem untersucht. Der Patient wurde darauf hingewiesen, daß sein Reaktionsvermögen beim Führen eines Kraftfahrzeuges eingeschränkt sein könnte und daß eine gewisse schmerzgesteuerte Schonung für den Zeitraum von circa zehn Tagen eingehalten werden sollte. Leichte sportliche Tätigkeit wie Wandern und Fahrradfahren sowie Intimverkehr waren jedoch zulässig. Die Entfernung des Nahtmaterials sowie eine Kontrolle des Lokalbefundes wurde von dem Hausarzt um den achten postoperativen Tag vorgenommen. Der Patient wurde angehalten, sich bei weiteren Schmerzen, Wiederauftreten einer Schwellung oder anderer Komplikationen in der chirurgischen Ambulanz vorzustellen Statistik Die Berechnung der Mittelwerte erfolgte arithmetisch mit durchschnittlicher Abweichung der Einzelwerte vom Mittelwert (+/-) als Standardabweichung. Der Vergleich der Mittelwerte zu untersuchender Gruppen erfolgte nach Student T-Test für Stichproben aus Grundgesamtheiten mit derselben Varianz. Der Test erfolgte zweiseitig, wobei die Stichproben von unterschiedlicher Größe und Standardabweichung waren, um eine genaue Darstellung des untersuchten Kollektivs zu erreichen. Statistische Signifikanz wurde bei einem P-Wert kleiner 0,05 angenommen.