Vaskuläre Interventionen

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1 Inhalt 1. Der trans-femorale Zugang als Grundlage für perkutane, vaskuläre Eingriffe Vaskuläre Interventionen OA PD Dr. Jan P. Goltz Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 2. Gefäßeröffnende Verfahren Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren Embolisationsverfahren Lernziele Warum der transfemorale Gefäßzugang? Der transfemorale Gefäßzugang für vaskuläre Interventionen: technisches Vorgehen, Komplikationen Interventionell-radiologische Therapie der peripheren AVK: Indikationen, Technik, Ergebnisse & Komplikationen Interventionell-radiologische Intervention von traumatischen, iatrogenen und tumor-assoziierten Blutungen Gut erreichbarer (oberflächlicher) und versorgbarer Zugangsweg vom Ende her denken: wie bekomme ich das Loch zu? Kompression des Gefäßes gegen den Femurkopf cave: Blutung!

2 Anatomie Anatomie A. fem. com. als Zielgefäß für die Punktion! IVAN (von Innen: Vene Arterie Nerv) Die Punktion erfolgt unterhalb des Leistenbandes (sonst keine Deckung und Gefahr der retroperitonealen Blutung!) Die Punktion erfolgt oberhalb der Femoralbifurkation (sonst kein Wiederlager zum abdrücken, Gefahr einer AV-Fistel!) Punktion Komplikationen Sterile Bedingungen, Lokalanästhesie Punktion unter Palpation, fluoroskopischer oder sonografischer Führung Hohlnadel, Führungsdraht, Schleuse (=Seldinger Technik) (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung Infektion Dissektion Periphere Embolie AV-Fistel Pseudoaneurysma Cave: Draht nur unter Sicht schieben (d.h. unter Röntgenkontrolle!)

3 Komplikationen Komplikationen (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung Infektion Dissektion Periphere Embolie AV-Fistel Pseudoaneurysma (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung Infektion Dissektion Periphere Embolie AV-Fistel Pseudoaneurysma Alternative Zugänge Inhalt Transradial/-brachial/-axillär 1. Grundlagen für perkutane, vaskuläre Eingriffe Retrograd (Intervention Beinstrombahn) Transpopliteal Transpedal 2. Gefäßeröffnende Verfahren Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren Embolisationsverfahren

4 pavk: Definition Prävalenz - Prognose pavk Symptome und Einteilung Fortgeschrittene Atherosklerose führt zu Durchblutungseinschränkung mit Ischämie der (überwiegend) unteren Extremität (Okklusionen, Stenosen) Prävalenz: 3-10%, >70 Jahre: 15-20% 25% der Pat. versterben innerhalb von 5 Jahren an einem kardiovaskulären Ereignis Durchblutungsstörung führt initial zur Claudicatio intermittens (ischämiebedingter Muskelschmerz) Ruheschmerz oder Ulzerationen im späteren Stadium (= kritische Ischämie) Therapie der pavk Therapie der pavk Konservative Therapie im Stadium IIa Invasive Therapie sinnvoll ab Stadium IIb ( Lifestyle- Intervention ) Entschluss über Methode zur Revaskularisierung (operativ vs. endovaskulär) sollte multi-, bzw. interdisziplinär erfolgen Entscheidungshilfe: Absolute Indikation zur invasiven Behandlung Stadium III und IV (kritische Ischämie, CLI )

5 Läsions-Charakterisierung (TASC) Behandlungsempfehlung (TASC-2) In Abhängigkeit folgender Faktoren wird in TASC A-D eingeteilt Wo ist die Läsion? Aorta, Becken-, Oberschenkel- oder Kniearterie? Was für eine Läsion? Stenose oder Verschluss Länge, Anzahl u. Kalzifizierung der Läsion(en) TASC A Endovaskuläre Therapie TASC B Endovaskulär > Chirurgie TASC C Chirurgie (>) Endovaskulär (Komorbiditäten beachten!) TASC D Chirurgie (Ausnahmen möglich) Realität hat TASC-Leitlinie eingeholt Intervent-radiol. Therapie der pavk Minimal-invasive Therapie, meinst in Lokalanästhesie Aufklärung 24h vor dem (elektiven) Eingriff Pat. nüchtern, i.v.-zugang, aktuelle Laborwerte (Kreatinin, Thrombozyten, PTT und INR/Quick) Punktion AFC mit maximaler steriler Barriere und in Seldinger-Technik, Platzieren einer Schleuse

6 Perkutane Transluminale Angioplastie Perkutane Transluminale Angioplastie KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung Drahtgestütztes Vorführen eines PTA-Ballons Inflation des Ballons Aufdehnung Ggf. weitere Maßnahmen (z.b. Stentgraft in Stent) Perkutane Transluminale Angioplastie Stentimplantation KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung Drahtgestütztes Vorführen eines PTA-Ballons Inflation des Ballons Aufdehnung Indikationen für Stent Flusslimitierende Dissektion Akut elastisches Recoil Persistierende Stenose Bedeutung für den Patienten: lebenslange Antikoagulation KM-Injektion zur Kontrolle

7 Fall: 59-jähriger Raucher mit Hypertonie MR-Angiografie (MRA) Hausarzt: Claudicatio intermittens rechts (Gehstrecke ca. 100 m). Bisher Ø kardio-vaskuläres Ereignis Leistenpuls re. im Seitenvergleich schwächer ABI 0,6 rechts und 1,0 links Diagnose? Charakterisierung der Läsion MR- Angiografie Einordnung / Klassifizierung der Läsion Endovaskuläre Therapie Retrograde Punktion der A. femoralis communis bds. Angiografie Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Stentimplantation Abschlussangiografie Interventionell-radiologische Therapie von Gefäßerkrankungen

8 Fall: 88-jährige Diabetikerin, CLI Angiografie & endovaskuläre Therapie Herzinsuffizienz, Z.n. 3-fach ACVB, SM, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nephropathie Klinischer Untersuchungsbefund: Ulkus am Großzeh rechts (seit 3 Wochen) Nächtlicher Ruheschmerz im rechten Bein ABI=1,4 rechts und 1,5 links Angiografie Interdisziplinärer Entschluss zur endovaskulären Therapie aufgrund der Komorbiditäten Minimal-invasiv & modern - aber gefahrlos? Take Home - pavk Leiste: Gefäßverletzung mit Blutung (Schock, Notfall-OP, Tod), AV-Fistel und Pseudoaneurysma Thromb-embolischer Gefäßverschluss Allergische Reaktion, Infektion Nierenfunktionsstörungen Komplikationsrate: ~ 4,3% (PTA, Oberschenkel) Volkskrankheit ; unbehandelt schlechte Prognose Claudicatio (IIb!) Kritische Ischämie (Fontaine) ABI als einfacher, effektiver u. günstiger Test Radiologisch-bilgebende Modalitäten sind FKDS, CTA, MRA und DSA Läsionsdetektion u. -charakterisierung TASC-Empfehlungen (chirurgisch vs. endovaskulär)

9 Take Home - pavk Inhalt Die optimale Therapie erhält der Patient durch interdisziplinäre Diskussion und Entschlüsse Endovaskuläre/interventionell-radiologische Therapie nutzt Seldinger-Technik als Gefäßzugang Standardverfahren der endovaskulären Behandlung ist die PTA, ggf. mit Stentimplantation Auch interventionell-radiologische Verfahren haben Komplikationen (~4,3% für Oberschenkel-PTA) 1. Grundlagen für perkutane, vaskuläre Eingriffe 2. Gefäßeröffnende Verfahren Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren Embolisationsverfahren Gefäßverschließende Verfahren Embolisation - Behandlungsoptionen Werden als Embolisation bezeichnet Notfallindikationen mit Blutungen Trauma (Verkehrsunfall) Iatrogene Verletzung (z.b. Blutung nach Biopsie) Postoperative Folge (z.b. Arrosionsblutung nach Abszeß) Tumor-/Entzündungsassoziierte Blutung (z.b. Ulcusblutung) Elektive Indikationen Gefäßmißbildungen (z.b. pulmonale AV-Fistel) Vor Tumor-/Metastasenresektion ( intra-op. Blutverlust) Uterusmyomembolisation Pfortaderembolisation (vor erweiterter Hemihepatektomie) Temporär mit Gelfoam/Gelatine-Partikeln Dauerhaft mit Coils (Platinspiralen) Dauerhaft mit Polyvinylalkoholpartikeln

10 Beispiel 1: Coilembolisation bei pulmonaler AVM Arterio-venöse Malformation Pathologischer Kurzschluss zwischen Arterie und Vene Häufig asymptomatisch Gefahren Rechts-Links Shunt mit Hypoxämie Embolie und Bakterien passieren pulmonalen Filter mit der Gefahr neurologischer Komplikationen (Apoplex, Hirnabszeß) Hämoptysen, Hämatothorax Beispiel 1: Coilembolisation bei pulmonaler AVM 34-jährige Patienten mit Röntgenaufnahme Thorax wg. Infekt der oberen Atemwege Zufallsbefund: Rundherd linkes Unterfeld Computertomografie: einfache pulmonale AVM linker Unterlappen Prophylaktische Coilembolisation indiziert Rechts transfemoraler Zugang Sondieren des rechten Vorhofs/Kammer/Pulmonalarterie Beispiel 2: Uterusarterienembolisation (UAE) Theoretisches Konzept der UAE Häufigste gutartige Raumforderung des Uterus Symptome: Druckgefühl, Schmerz, Miktionsbeschwerden & Blutungen (sekundäre Anämie) Neben der medikamentösen & operativen Therapie hat sich die Embolisation der A. uterina als minimal-invasive Behandlungsoption etabliert Uterusmyome sind hypervaskularisierte Neubildungen der Gebärmutter Verschluss der zuführenden Gefäße induziert eine Infarzierung des Tumors Tumorvolumen Symptome

11 Anatomie - UAE Embolisation Arterielle Versorgung des Uterusmyoms über die A. uterina, selten A. ovarica A. uterina ist ein Ast des anterioren Gefäßbündels der A. iliaca interna, Varianten sind beschrieben Horizontal verlaufenden Segment der A. uterina ist das Ziel für Katheterposition (distal der zervix-, vagina- und blasenwandversorgenden Gefäße) MRT-Kontrolle nach UAE Weitere endovaskuläre Optionen

12 Take home points - Embolisation Embolisation als minimal-invasives Verfahren zur Behandlung Blutungen Missbildungen Tumoren An Zentren der Maximalversorgung integraler Bestandteil der Notfallversorgung