Ratgeber. Hepatitis B-Virusinfektion. Eleni Koukoulioti Prof. Dr. Thomas Berg

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1 Ratgeber Hepatitis B-Virusinfektion Eleni Koukoulioti Prof. Dr. Thomas Berg

2 Einleitung Die Hepatitis B ist eine Infektionskrankheit der Leber, die durch das Hepatitis B-Virus (HBV) hervorgerufen wird. Die Infektion mit dem Hepatitis B-Erreger führt im Erwachsenenalter zu einer akuten Leberentzündung (Hepatitis), die mit einer Gelbsucht (Ikterus) einhergehen kann, oft aber unbemerkt mit unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit verläuft. Bei den meisten Patienten (über 90 %) heilt die Infektion spontan mit Bildung von speziellen Antikörpern durch das körpereigene Abwehrsystem aus. Es besteht dann ein lebenslanger Schutz vor einer HBV- Infektion. Bei den übrigen Patienten kann das körpereigene Abwehrsystem das Virus nicht erfolgreich bekämpfen und es entwickelt sich eine chronische Infektion. Wenn das Virus länger als sechs Monate im Blut nachweisbar ist, spricht man von einer chronischen HBV-Infektion. Diese chronische Leberentzündung kann über die Jahre zu einer zunehmenden Schädigung der Leber und zur Entstehung einer Leberzirrhose (knotiger Umbau der Leber) führen. Außerdem steigt mit einer chronischen Hepatitis B das Risiko für die Entwicklung eines Leberkrebses (hepatozelluläres Karzinom, HCC). Nach WHO-Schätzungen sind weltweit ca. 240 Millionen Menschen an einer chronischen Hepatitis B erkrankt, und über Menschen sterben jährlich an den Folgen dieser Erkrankung. In Deutschland sind etwa 0,6 % der Bevölkerung mit HBV chronisch infiziert. Seit Anfang der 80er Jahre steht für die Hepatitis B ein Impfstoff mit hoher Wirksamkeit und guter Verträglichkeit zur Verfügung. Im Jahre 1995 wurde in Deutschland eine Impfempfehlung für alle Neugeborene eingeführt (Ständige Impfkommission STIKO). 2

3 Dieser Patientenratgeber richtet sich an Interessierte und hat zum Ziel, Sie übersichtlich und verständlich über die wichtigsten Fragen zur Hepatitis B zu informieren. Ein Glossar, das die wichtigsten medizinischen Begriffe erklärt, finden Sie am Ende des Ratgebers. Der Ratgeber ersetzt nicht das persönliche Gespräch mit dem Arzt 1), an den Sie sich bei gesundheitlichen Fragen, Zweifeln und Sorgen wenden sollten, und dem die individuelle Diagnostik und Therapie in Absprache mit Ihnen vorbehalten ist. Wer ist gefährdet? Die Übertragung des Hepatitis B-Virus erfolgt durch das Blut oder andere Körperflüssigkeiten einer infizierten Person. Die Eintrittspforten sind meist kleinste Verletzungen der Haut oder Schleimhaut. So kann die Übertragung des Virus durch ungeschützten Geschlechtsverkehr und Gebrauch von kontaminierten Gegenständen, wie z. B. Rasierapparate, Nagelschere oder Zahnbürsten, stattfinden. Weitere wichtige Übertragungswege, vor allem in Ländern mit niedrigen Hygienestandards, sind unhygienische Injektionspraktiken bzw. operative Eingriffe (z. B. keine Verwendung von Einmalspritzen, unzureichende Desinfektion von chirurgischen Instrumenten). In den westlichen Industrieländern kommt es auch häufig durch Drogenkonsum (insbesondere beim Teilen von kontaminierten Spritzen) zur HBV-Übertragung, und es sind auch Infektionen durch Tätowierungen und Piercing unter unhygienischen Bedingungen möglich. Die Übertragung des Virus durch Blutprodukte ist heutzutage dank der Testung von Blutspenden auf HBV ausgesprochen selten. 1) Aus Vereinfachungsgründen wurde unabhängig vom Geschlecht nur die männliche Formulierungsform gewählt. Die Angaben beziehen sich auf Angehörige jedweden Geschlechts. 3

4 Ein besonders zu beachtender HBV-Übertragungsweg ist die Infektion Neugeborener von HBV-infizierten Müttern. Das Übertragungsrisiko ist während der Geburt am größten, eine Übertragung auf das Kind während der Schwangerschaft ist die Ausnahme. Besonders hoch (über 95 %) ist das Risiko bei Müttern mit einer hohen Viruslast (HBV-DNA). Durch eine aktive und passive Impfung des Neugeborenen direkt nach der Geburt (Immunprophylaxe = gleichzeitige Impfung und Gabe von schützenden Hepatitis B-Antikörpern) kann eine Übertragung jedoch meist verhindert werden. Bei hoher Viruslast der Mutter (HBV- DNA ca Mio IU/ml) sollte während der letzten drei Schwangerschaftsmonate zusätzlich eine antivirale Therapie (z. B. mit Tenofovir) begonnen werden, um durch eine Senkung der Viruslast vor der Geburt, das HBV-Übertragungsrisiko auf das Neugeborene noch weiter zu reduzieren. Welche sind die Krankheitserscheinungen (Symptome)? Die Krankheitserscheinungen können stark variieren. Zwischen ein und sechs Monaten nach der HBV-Infektion (Inkubationszeit) verspüren einige Patienten grippeähnliche Symptome, Gelenkschmerzen und Abgeschlagenheit. Nur ein Teil der Patienten entwickelt die typischen Symptome einer schweren Leberentzündung, wie Gelbsucht (Ikterus) mit entfärbtem Stuhl und braunem Urin, Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit und Übelkeit. Noch seltener ( 1 %) kann die akute Infektion schwer verlaufen und bis zum Leberausfall führen. In diesem Fall treten neben dem Ikterus auch Bauchwasser (Aszites), Beeinträchtigung der Gerinnung und Schädigung des Gehirns 4

5 (Enzephalopathie) auf. Etwa zwei Drittel der Patienten verspüren allerdings bei einer akuten Hepatitis B wenige oder gar keine Beschwerden. Die Abwesenheit von Beschwerden bedeutet nicht unbedingt, dass die Infektion unter Kontrolle ist. Bei den Patienten, bei denen die Infektion in eine chronische Hepatitis B übergeht, sind die Krankheitserscheinungen noch weniger deutlich ausgeprägt. Manche Patienten verspüren eine verstärkte Müdigkeit oder einen Druck im rechten Oberbauch; viele Patienten sind beschwerdefrei. Im Endstadium der Lebererkrankung können Beschwerden als Folge der Leberzirrhose bzw. der Entstehung von Leberkrebs auftreten. Wie verläuft die Krankheit? Die Hepatitis B kann als akute Infektion, die nach einer kurzen Zeit selbst ausheilt, verlaufen (ca. 90 % der Fälle bei Erwachsenen) oder in eine chronische Verlaufsform übergehen (ca. 10 % der Fälle). Anders ist es bei den Säuglingen und den Kleinkindern. Hier entwickelt sich sehr häufig (bis zu 90 %) eine chronische Infektion. Selten kann eine akute Hepatitis B einen schwereren Verlauf mit Entwicklung eines lebensbedrohlichen Leberversagens nehmen. Bei einer akuten Hepatitis B bilden sich innerhalb einiger Wochen bis Monate nach der Infektion gegen das Virus spezifische Antikörper (anti-hbs) und das Virus wird eliminiert. Das Hepatitis B-Virus hinterlegt allerdings immer eine Kopie seiner Erbsubstanz im Zellkern der Leberzelle (sogenannte cccdna, siehe Abb. 1), wo sie vom Abwehrsystem nicht erkannt werden kann. So kann sich das Virus selbst nach vielen Jahren reaktivieren, wenn das Abwehrsystem des Patienten unterdrückt wird, wie das zum Beispiel im 5

6 Rahmen einer Chemotherapie, oder immunsuppressiven Therapie (Unterdrückung des Abwehrsystems durch Medikamente) beobachtet wird. Eine solche Reaktivierung verläuft oft sehr schwer. Abb. 1: Schematische Darstellung des HBV-Vermehrungszyklus in einer Leberzelle. Die Erbsubstanz (Genom) des Virus (Minichromosom oder cccdna) bleibt für immer im Zellkern der infizierten Leberzellen enthalten. Wenn die Infektion länger als sechs Monate andauert, spricht man von einer chronischen HBV-Infektion. Im chronischen Verlauf der HBV-Infektion kann man unterschiedliche Phasen unterscheiden (siehe Abb. 2). Bei der immuntoleranten Phase vermehren sich die Viren sehr schnell (HBV-DNA), aber die Entzündungsaktivität in der Leber ist eher gering (Leberwerte, z. B. ALT, sind normwertig). Wenn die Entzündungsaktivität steigt, spricht man von einer immunaktiven Phase. Bei beiden Phasen ist das HBe-Antigen (Virusbaustein) im Blut nachweisbar. Das HBe-Antigen kann im Verlauf der chronischen HBV-Infektion verschwinden, und es bilden sich dann Antikörper dagegen (anti- HBe). In diesem Fall kann man zwei verschiedene Verlaufsformen unterscheiden: 1) die chronische 6

7 HBe-Antigen negative HBV-Infektion, bei der sowohl eine erhöhte Virusvermehrung als auch eine erhöhte Entzündungsaktivität vorliegen und 2) den inaktiven HBs-Antigen Träger-Status, bei dem im Körper nur wenige Viren produziert werden und die Entzündungsaktivität in der Leber gering ist. In dieser Phase kann es im Verlauf zur einen spontanen Ausheilung kommen (HBs-Antigen und HBV-DNA verschwinden, es bilden sich Anti-HBs-Antikörper). Unbehandelt ist die Aktivität der chronischen HBV-Infektion oft sehr variabel. So kann eine hochaktive Erkrankung spontan in eine inaktive Erkrankungsphase übergehen und umgekehrt Infektionen, die über Jahre inaktiv waren, reaktivieren. Das Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose oder Leberkrebs nimmt im Verlauf der Erkrankung zu. Dabei gilt: je höher die Viruslast, desto höher das Zirrhose- und Krebs-Risiko. Abb. 2: Darstellung des Verlaufs der chronischen HBV-Infektion: Die Menge des Viruserbsubstanz (HBV-DNA) im Blut schwankt über die Zeit (horizontale Achse). Daneben findet man unterschiedlich hohe Leberwerte (Transaminasen, ALT) im Blut, und es können Viruspartikel (HBs-Antigen, HBe-Antigen) und Antikörper (Anti-HBe) dagegen nachgewiesen werden. 7

8 Wie erfolgt die Diagnostik? Es werden verschiedene Antigene und Antikörper im Blut untersucht (siehe Tabelle). Am Wichtigsten ist die Untersuchung auf anti-hbc-antikörper und HBs-Antigen (das Hülleiweiß des Hepatitis B-Virus). Ist das HBs-Antigen nachweisbar (positiv), sollten zusätzliche Untersuchungen folgen, die weitere Informationen über die Krankheitsaktivität geben (HBe-Antigen, anti-hbe, HBV-DNA, Leberwerte, Ultraschall/Sonographie der Leber). Nicht-invasive Verfahren, wie z. B. die Elastographie, ermöglichen eine indirekte Abschätzung des Schwergrades der Leberschädigung (Ausmaß der Bindegewebsbildung Fibrosestadium). Zeichen des Leberumbaus (Zirrhose) sowie Raumforderungen in der Leber können auch mittels Ultraschall festgestellt werden. In unklaren Situationen stellt die mikroskopische Untersuchung des Lebergewebes nach einer Leberbiopsie (Gewinnung einer Lebergewebsprobe) eine wichtige zusätzliche Untersuchungsmethode zur Beurteilung des Erkrankungsstadiums dar. Tabelle: Wichtige Blutuntersuchungen bei der Hepatitis B. Antigene sind Substanzen, die vom körpereigenen Abwehrsystem als fremd erkannt werden (z. B. Virusbestandteile) und die zur Produktion von Abwehrstoffen (Antikörpern) führen. Laborparameter Was ist das? Was bedeutet das? HBs-Antigen Virusbaustein, der in Das HBV ist im Blut der Virushülle liegt nachweisbar, somit Hinweis auf akute oder chronische Hepatitis B-Virus infektion 8

9 HBe-Antigen Virusbaustein, Aktivitätsmarker, spricht Funktion unbekannt für eine HBV-Infektion mit hoher Virusvermehrung (Replikation) => akute oder chronische hoch replikative Infektion HBc-Antigen Bestandteil der Enthält die Hepatitis B Viruskapsel (core) Erbsubstanz (HBV-DNA), nachweisbar nur in der Leber, nicht im Blut Antikörper: Abwehrstoffen, die Anti-HBs: ausgeheilte Anti-HBs vom körpereigenen Hepatitis B/nach Impfung Anti-HBe Abwehrsystem Anti-HBe: niedrig Anti-HBc gebildet werden replikative Infektion (bei gleichzeitig nachweisbarem HBs-Antigen) Anti-HBc: zeigt vorangegangen Kontakt mit dem HBV, nachweisbar bei aktiver oder ausgeheilter Hepatitis B HBV-DNA Erbsubstanz des HBV Wichtigster Marker für die Bestimmung der Aktivität der HBV-Infektion und für das Risiko der Zirrhose und HCC Entwicklung Transaminasen Leberwerte (GPT Wichtiger Marker zum oder ALT/ALAT, GOT Nachweis der Entzünoder AST/ASAT) dungsaktivität in der Leber mit Leberzellschädigung. Hohe Werte sprechen für eine hohe Entzündungsaktivität. Normale Werte schließen jedoch eine Entzündungs aktivität nicht aus. 9

10 Wie kann die Krankheit verhindert werden? Seit Anfang der 80er Jahre steht für die Hepatitis B ein Impfstoff mit hoher Wirksamkeit und guter Verträglichkeit zur Verfügung. Die Impfung gehört seit 1995 zu den von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen bei allen Neugeborenen. Weitere Personengruppen, bei denen eine Hepatitis B-Impfung durchgeführt werden sollte, sind Menschen mit einem besonderen Ansteckungsrisiko in ihrem Beruf (medizinische und zahnmedizinische Berufe, Polizisten, Ersthelfer), Dialysepatienten, alle Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, Menschen mit engem Kontakt zu Patienten mit einer chronischen Hepatitis B und Neugeborene infizierter Mütter, sowie Patienten, die einer Behandlung unterzogen werden, die zu einer deutlichen Einschränkung des Immunsystems führt. Darüber hinaus sollten Patienten mit chronischer Hepatitis B einige Vorbeugungsmaßnahmen anwenden: Partner über die Infektion informieren und geschützten Geschlechtsverkehr haben (Kondome) bzw. auch eine Impfung von Partnern, die nicht immun sind, veranlassen. Rasierer, Zahnbürste oder andere eventuell mit Blut kontaminierte Gegenstände nicht mit anderen Personen teilen Offene Wunden verbinden oder zudecken 10

11 Welche Behandlungen gibt es? Die Betreuung von Patienten mit Hepatitis B-Virusinfektion sollte durch einen mit dieser Erkrankung erfahrenem Arzt bzw. einen Leberspezialisten (Gastroenterologie mit besonderer Erfahrung bei Lebererkrankung ) erfolgen. Für die Behandlung einer Hepatitis B stehen zwei Medikamentenklassen zur Verfügung: 1. Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga Diese Wirkstoffe hemmen direkt die Virusvermehrung und werden als Tabletten täglich eingenommen. Dazu gehören Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin und Tenofovir. Eine Therapie mit einer diesen Substanzen muss meistens lebenslang durchgeführt werden. Die Therapie wird sehr gut vertragen, Nebenwirkungen sind ausgesprochen selten. Die Entwicklung von Medikamentenresistenzen kann ein Problem im Langzeitverlauf der Therapie darstellen. Beim Einsatz der Substanzen der 1. Wahl Entecavir und Tenofovir sind Resistenzentwicklungen jedoch ausgesprochen selten geworden. 2. Pegyliertes Interferon alfa Das Interferon regt das Immunsystem an, damit dieses effektiver gegen das Virus kämpft. Das Medikament wird einmal wöchentlich gespritzt für eine Therapiedauer von 48 Wochen. Hierunter treten häufig Nebenwirkungen auf, wie grippeähnliche Symptome, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen und selten auch Entwicklung von Autoimmunerkrankungen. 11

12 Wer soll behandelt werden? Eine akute Hepatitis B muss in der Regel nicht behandelt werden, da sie meistens von selbst ausheilt. In dem seltenen Fall einer akuten Hepatitis mit schwerem Verlauf (beginnendes Leberversagen) soll eine Therapie mit einem Nukleosid- oder Nukleotidanalogon durchgeführt werden (z. B. Entecavir oder Tenofovir). Bei der chronischen Verlaufsform besteht eine Behandlungsnotwendigkeit, wenn die Viruskonzentration im Blut deutlich erhöht ist und Hinweise auf eine Leberentzündung bestehen (Leberwerte erhöht!). Eine Behandlung sollte auch immer dann begonnen werden, wenn sich bereits Zeichen einer fortgeschrittenen Leberkrankung mit Übergang in Zirrhose bzw. manifester Zirrhose zeigen. Ziel der Therapie ist es, die Virusvermehrung dauerhaft zu unterdrücken und damit das Risiko für Leberzirrhose und Leberkrebs zu minimieren. Ein Verlust von HBeAg mit Bildung von anti-hbe-antikörpern stellt ein weiteres Therapieziel bei Patienten mit HBe-Antigen positiver chronischer Hepatitis B dar. Das ideale Therapieziel, die Ausheilung der chronischen Infektion mit Verlust von HBsAg und Bildung von anti-hbs Antikörpern, wird leider nur selten (ca. 10 %) erreicht. Eine chronische Hepatitis B-Virusinfektion muss nicht immer medikamentös behandelt werden. Patienten im inaktiven Träger-Status (normale Leberwerte und niedrige Viruslast) werden beobachtet aber nicht behandelt. Hierfür sind in regelmäßigen Abständen und meist lebenslang Untersuchungen zur Virusvermehrung (HBV-DNA) und der Entzündungsaktivität (Leberwerte) notwendig. Außerdem wird bei allen Patienten mit einer chronischen Hepatitis B alle 6 bzw. 12 Monate ein Ultraschall der Leber zur Über- 12

13 wachung der Lebererkrankung und zur Leberkrebsvorsorge durchgeführt. Die Untersuchungen mittels Leberelastographie können sehr hilfreich sein, um das Fortschreiten der Erkrankung abzuschätzen. In den letzten Jahren werden außerdem im Rahmen von klinischen Studien Behandlungsmöglichkeiten untersucht, die es ermöglichen sollen, die Rate der Ausheilungen der chronischen HBV-Infektion mit Verlust von HBs-Antigen zu erhöhen. Hierzu zählen therapeutische Impfungen, Hemmung der Aufnahme des HBV in die Leberzelle durch Blockade des Hepatitis B-Aufnahme-Rezeptors auf der Oberfläche der Leberzellen, Substanzen, die das natürliche Abwehrsystem anregen (z. B. sogenannte Toll-like Rezeptor-Agonisten), Hemmung des Zusammenbaus und der Ausschleusung von den Hepatitis B-Viruspartikeln sowie verschiedene Kombinationstherapien aus pegylierten Interferon und Nukleosid-/Nukleotidanaloga. Bisher zeigen diese Ansätze erste vielversprechende Ergebnisse, welche jedoch noch in weiteren Studien untersucht bzw. bestätigt werden müssen. Sollten Sie sich hierfür interessieren, können Sie sich gerne an die Verfasser dieses Ratgebers wenden. Wie kann ich mir selbst helfen? Alkohol und lebertoxische Medikamente sollten vermieden werden. Die Einhaltung einer speziellen Diät ist bei einer chronischen Hepatitis B nicht notwendig. Es sollte allerdings auf eine gesunde und ausgeglichene Ernährung geachtet werden und ein Übergewicht vermieden werden, da dadurch eine zusätzliche Schädigung der Leber durch Leberverfettung hervorgerufen werden kann. Außerdem wird eine Hepatitis A-Impfung empfohlen. 13

14 Glossar Akute Hepatitis B die Akutphase nach einer Infektion mit dem Hepatitis B-Virus. In den meisten Fällen heilt eine akute Hepatitis von selbst aus. Aszites Bauchwasser Chronische Hepatitis B Wenn die Infektion länger als 6 Monate andauert, liegt eine chronische Hepatitis B vor. DNA steht für Desoxyribonukleinsäure, Erbinformationsträger (Erbsubstanz) des Hepatitis B Virus. Enzephalopathie Beeinträchtigung der Gehirnfunktion GOT/GPT bzw. AST/ALT Leberwerte, so genannte Transaminasen. Die Transaminasen sind wichtige Marker zum Nachweis der Entzündungsaktivität in der Leber mit Leberzellschädigung. Hohe Werte sprechen für eine hohe Entzündungsaktivität. Normale Werte schließen jedoch eine Entzündungsaktivität nicht aus. HBV Hepatitis B-Virus. Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Leberkrebs Infektionskrankheiten Krankheiten, die durch Erreger wie Viren oder Bakterien erzeugt werden. Inkubationszeit Zeit zwischen einer Infektion und Beginn der Krankheitserscheinungen Ikterus Gelbfärbung der Haut oder der Augen (Gelbsucht) Leberelastographie-Messung Messung der Steifigkeit der Leber durch eine Sonde von außen, die erlaubt, festzustellen wieviel Bindegewebe sich in der Leber durch eine chronische Entzündung gebildet hat (Ausmaß der Fibrose) Leberfibrose Bindegewebsvermehrung in der Leber Leberzirrhose knotiger Umbau der Leber 14

15 Medikamentenresistenz Die Vermehrung des Virus wird durch das Medikament nicht mehr ausreichend unterdrückt. Replikation/replikativ Vervielfältigung der Virus- DNA, d.h. Virusvermehrung Viruslast Menge der Viren im Blut Virus Infektiöses Partikel, das sich nur in einer Wirtszelle mittels seines genetischen Programms (Nukleinsäuren) vermehren kann Ihnen hat dieser Ratgeber gefallen? Sie haben Fragen oder Anregungen? Dann schreiben Sie uns. Mit Ihrer Rückmeldung helfen Sie, diesen Patientenratgeber weiter zu verbessen. Unsere Anschrift: Gastro-Liga e.v., Redaktion Patientenratgeber, Friedrich- List-Str. 13, Gießen, 15

16 Autoren: Eleni Koukoulioti Prof. Dr. Thomas Berg Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Sektion Hepatologie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr Leipzig Interessenskonflikte: Eleni Koukoulioti: keine Prof. Dr. Thomas Berg (Berater advisory board member, Investigator, Referent, Forschungsunterstützung): AbbVie Inc., Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals Inc., Merck & Co, Novartis Pharmaceuticals, Roche und Vertex Pharmaceuticals. 16

17 Aufnahmeantrag an Gastro-Liga e.v., Friedrich-List-Str. 13, Gießen Ich möchte in die Gastro-Liga e.v. als Mitglied aufgenommen werden Name Vorname Beruf Straße PLZ/Wohnort Telefon / Fax Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von (jährlicher Mindestbeitrag 30,00) Betrag in Worten wird jährlich per Lastschrift erhoben. Datum und Unterschrift Diese Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch gespeichert werden. 17

18 Erteilung eines SEPA-Basis-Lastschriftenmandats für die Zahlung des jährlichen Mitgliedsbeitrages SEPA-Basis-Lastschriftmandat Zahlungsempfänger/Gläubiger: Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e.v., Friedrich-List-Str. 13, Gießen, Deutschland Gläubiger-Identifikationsnummer: DE19ZZZ Mandatsreferenz-Nr.: * (s.u.) Ich/Wir ermächtige/n die Gastro-Liga e.v. Zahlungen vom u. g. Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Gastro-Liga e.v. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Mandat gilt für wiederkehrende Zahlungen * Die Mandatsreferenz wird mir separat mitgeteilt. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis Lastschrift wird mich die Gastro-Liga e.v. über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. IBAN: DE BIC: Name Kreditinstitut: Datum und Unterschrift 18

19 Weitere Informationen: Es existieren zahlreiche regionale Selbsthilfegruppen für Betroffene mit HBV-Erkrankung. Entsprechende Kontaktdaten finden sich z. B. auf der Internetseite der Deutschen Leberhilfe ( oder der Deutschen Leberstiftung ( Die Ratgeber-Reihe der Gastro-Liga e.v. wurde erstellt in Kooperation mit Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). 19

20 Stand: November /15 Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e.v. Friedrich-List-Straße 13 I Gießen I Germany Telefon: I Telefax: Internet: I geschaeftsstelle@gastro-liga.de