Tabellenverzeichnis. 1 Einleitung Einführung Forschungsfrage und Gang der Arbeit 9. 2 Innovative Versorgungsformen und Risikoteilung 11

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Regina Bauer
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1 Tabellenverzeichnis XXVII 1 Einleitung Einführung Forschungsfrage und Gang der Arbeit 9 2 Innovative Versorgungsformen und Risikoteilung Grundlagen innovativer Versorgungsformen Zum Begriff innovative Versorgungsform Grundlagen Kategorien der Integration....' Innovative Versorgungsformen und Managed Care Theoretische Ansätze zur Beschreibung von Managed Care und innovativen Versorgungsformen Erklärungsbeitrag der lyansaktionskostentheorie Erklärungsbeitrag der Prinzipal-Agent-Theorie Die Bedeutung von Selektiwerträgen für Managed Care und innovative Versorgungsformen Organisationsformen des Managed Care in den USA Rahmendaten und die großen Leistungsfinanzierer des Gesundheitssystems der USA Versicherungsorientierte Handlungsformen Anbieterorientierte Handlungsformen Fazit und Vergleich mit innovativen Versorgungsformen in Deutschland Sozialrechtliche Handlungsformen für innovative Versorgungsformen in Deutschland Modellvorhaben nach 63 bis 65 SGB V Strukturverträge nach 73a SGB V Hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V 63

2 XII Inhaltsverzeichnis Besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c SGB V Medizinische Versorgungszentren nach 95 SGB V Integrierte Versorgung nach 140a ff. SGB V Praxisnetze mit eigenem Budget nach 87b SGB V Beteiligung innovativer Versorgungsformen am Versicherungsrisiko Zur Abgrenzung von Vergütung und Finanzierung Risikoteilung und verschiedene Vergütungsformen Einzelleistungsvergütung Fallpauschalen Komplex-Fallpauschalen Kopfpauschalen Budgets Ergebnis- bzw. erfolgsorientierte Vergütung Gewinnausschüttung Fazit zum Zusammenhang von Vergütung und Versicherungsfunktion innovativer Versorgungsformen 89 3 Risikoselektion, ihre Vermeidung durch einen RSA bzw. eine risikoadjustierte Vergütung und Konsequenzen für das Management einer Versicherung Grundlagen der Versicherungstheorie für Krankenkassen und innovative Versorgungsformen Gemeinsamkeiten der Risikoteilung im RSA und der Risikoadjustierung pauschaler Vergütungsformen Der effiziente Versicherungsvertrag bei vollkommenem Wettbewerb Risikoteilung im Kollektiv Fazit und Ausblick Notwendigkeit und Funktion eines Risikostrukturausgleichs bzw. einer risikoadjustierten Vergütung Ginführung in die Problematik der Risikoselektion Vermeidung direkter Risikoselektion Vermeidung indirekter Risikoselektion Vermeidung indirekter Risikoselektion über den Leistungsumfang bei vollkommenen Signalen Vermeidung indirekter Risikoselektion über den Leistungsumfang bei unvollkommenen Signalen Vermeidung indirekter Risikoselektion über die Leistungsstruktur Weitere Argumente für einen Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen 136

3 XIII Zusammenfassung und Fazit Grundsätzliche Gestaltungsoptionen für einen RSA bzw. eine risikoadjustierte Vergütung innovativer Versorgungsformen Istkosten-Ansatz vs. Sollkosten-Ansatz Prospektive vs. retrospektive Gestaltung Interner vs. externer RSA über einen Fonds Regressionsansatz vs. Zellansatz Flazit und Ausblick Einzelwirtschaftliche Perspektive: Die kundenbezogene Deckungsbeitragsrechnung im Management einer Versicherung Begriff und Managementkontext der Kundendeckungsbeitragsrechnung Formen der Kundendeckungsbeitragsrechnung Weiterentwicklung zum Kundendeckungspotenzial und Customer Lifetime Vaiue Rückblick und Ausblick Auswirkungen des Morbi-RSA auf die Krankenkassen und innovative Versorgungsformen als deren Partner Die konkrete Gestaltung des Morbi-RSA Entwicklung des RSA bis zu seiner direkten Morbiditätsoricntierung Auswahl der im Morbi-RSA zu berücksichtigenden Krankheiten Rechtliche Vorgaben und Datengrundlage Krankheitsbegriff des BVA Operationalisicrung der gesetzlich vorgegebenen Auswahlkriterien Kritik und Auswirkungen der Umsetzung durch das Bundesversicherungsamt Änderungen der Krankheitsauswahl in den Jahren 2010 und Fazit und Ausblick Die Festlegung des Versichertenklassifikationsmodells Rechtsgrundlagen Auswahl des Klassifikationsmodells Anpassung an die Gegebenheiten der GKV Zuordnung der Versicherten Berechnung und Festlegung der morbiditätsadjustierten Zuweisungen Das Regressionsverfahren zur Bestimmung der Kostengewichte Berechnung der Zuweisungen 222

4 XIV Inhaltsverzeichnis Änderungen der Versichertenklassifikation und des Berechnungsverfahrens in den Jahren 2009 bis Bewertung der Gestaltung und unmittelbaren Wirkung des Morbi-RSA durch den wissenschaftlichen Beirat Deckungsbeiträge bzw. Deckungsrelationen als Gfltemaß für den RSA Ergebnisse der Evaluation des Morbi-RSA Empfohlene Reformen und zurückgewiesene Vorschläge Auswirkungen des Morbi-RSA auf das Management und insbesondere die Deckungsbeitragsrechnung einer Krankenkasse bzw. innovativen Versorgungsform Die Deckungsbeitragsrechnung im Kontext eines ganzheitliclien Krankenkassen- Controllings Spezifische Aufgaben und Funktionen der Deckungsbeitragsrechnung einer Krankenkasse Steuerungsansätze auf Basis einer versichertenbezogenen Deckungsbeitragsrechnung Spezifische Auswirkungen auf die Deckungsbeitragsrechnung in der integrierten Versorgung Negative Anreize des Morbi-RSA für das Versorgungsmanagement Auswirkungen auf die Bereitschaft der Krankenkassen zu einem Engagement in innovativen Versorgungsformen in unterversorgten Regionen Zusammenfassung der Bedeutung für innovative Versorgungsformen Auswirkungen von Reformen im Kontext des Morbi-RSA auf die Krankenkassen und innovative Versorgungsformen als deren Partner Auswirkungen des Gesundheitsfonds und der Zusatzbeiträge auf die Bereitschaft der Krankenkassen zur Investition in innovative Versorgungsformen Einnahmen des Gesundheitsfonds Einnahmenverwendung des Gesundheitsfonds Gestaltung und Auswirkungen kassenindividueller Zusatzbeiträge Der Gesundheitsfonds als politischer Kompromiss Zusammenfassung, wettbewerbspolitische Bewertung und Bedeutung für innovative Versorgungsformen Auswirkungen des Wegfalls der Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung Wirkungen der neuen Finanzierungsmöglichkeiten für Ärztenetze nach 87b SGB V 308

5 XV 5.4 Die Problematik der Budgetbereinigung als Hindernis für innovative Versorgungsformen Grundzüge der Vergütung der niedergelassenen Vertragsärzte Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Honorarverteilung durch die KVen Grundsätze der Budgetbereinigung und Auswirkungen des GKV-VStG Aktuell gültige Verfahren zur Bereinigung Kritik am Bereinigungsverfahren und Verbesserungsbedarf Zusammenfassung und Fazit zu den Auswirkungen der Budgetbereinigung auf innovative Versorgungsformen Die Wirkung des Morbi-RSA auf die Quafitäts- und Kostensteuerung innovativer Versorgungsformen Instrumente der Qualität»- und Kostenstcuerung innovativer Versorgungsformen und Ansatzpunkte für eine Nutzung des Morbi-RSA Gatekeeping Guidelines und klinische Behandlungspfade Positivlisten Utilization Review und Utilization Management Disease Management Case Management Demand Management Patientencoaching Qualitätsmanagement Zusammenfassung der identifizierten Anknüpfungspunkte für eine Nutzung des Morbi-RSA Vertiefung der identifizierten Möglichkeiten zur Nutzung des Morbi-RSA Möglichkeiten zur Nutzung des Morbi-RSA im Predictive Modeling innovativer Versorgungsformen Möglichkeiten zur Nutzung des Morbi-RSA bei der Evaluation innovativer Versorgungsformen Rückblick Die Wirkung des Morbi-RSA auf die Vergütung innovativer Versorgungsformen Die Rolle des Morbi-RSA bei der Vergütung einer indikationsbezogenen integrierten Versorgung 384

6 XVI Inhaltsverzeichnis 7.2 Die Rolle des Morbi-RSA bei der Vergütung regionaler integrierter Vollversorgungsmodelle Beispiele zur regionalen integrierten Vollversorgung mit Budgetverantwortung Gesundes Kinzigtal Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte (UGOM) Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz (QuE) Die Prosper Netze der Knappschaft Grundmodell zur Vergütung durch ein virtuelles Budget Wirkungen des Morbi-RSA aufgrund dessen Nutzung zur Risikoadjustierung der Vergütung Möglichkeiten zur Weiterentwicklung innovativer Versorgungsformen aufgrund von Impulsen aus den USA Struktur und Finanzierung von Medicarc Die Vergütung von ACOs und Parallelen zu Einsparverträgen mit virtuellem Budget in Deutschland ACOs - Ziele und rechtliche Anforderungen Vergütungsmodell der ACOs Qualitätsmessung Gründungsförderung Fazit und Impulse für innovative Versorgungsformen in Deutschland Die Vergütung von Health Plans im Mcdicaie Part C und Parallelen zu einer Vergütung durch Kopipauschalen in Deutschland Vergütungsmodell managed care-orientierter Health Plans Qualitätsmessung Zusammenfassung und Impulse für innovative Versorgungsformen in Deutschland Perspektiven für die Vergütung regionaler integrierter Vollversorgungsmodelle Reale Budgetverantwortung für regionale Vollversorgungssysteme Grundlagen und Finanzströme Vorteile, Probleme und Lösungsmöglichkeiten Reale Budgetverantwortung bei direkter Finanzierung aus dem Gesundheitsfonds Grundlagen und Finanzströme Vorteile einer direkten Finanzierung aus dem Gesundheitsfonds Probleme und Lösungsansätze Schluss 461

7 XVII Rechtsquellen 465 Literatur 469

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