Pneumo- Infektiologie Fortbilungsnachmittag Infektionen der Atemwege und Lungen. Danke unseren Sponsoren!

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1 Pneumo- Infektiologie Fortbilungsnachmittag Infektionen der Atemwege und Lungen Danke unseren Sponsoren! ambulant erworbene Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen (pcap) S2k Leitlinie Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern und Jugendlichen AWMF-Reg.Nr. 048/013 Prof. Dr. med. Nicolas Regamey Leitender Arzt Pneumologie Kinderspital Luzern Für die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP), Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin (DGKJ) Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie (GPA) Bundesarbeitsgemeinschaft Pädiatrischer Pneumologen (BAPP) Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP)/ Sektion Pädiatrie Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DGAM) 1

2 -> 43 Kernsätze Nomenklatur- Entzündung Nomenklatur- Entzündung Pharyngitis 2

3 Nomenklatur- Entzündung Laryngitis Nomenklatur- Entzündung Tracheitis Nomenklatur- Entzündung Bronchitis Nomenklatur- Entzündung Bronchiolitis aber in USA: first episode of wheeze oder wheeze <12/24 mths 3

4 Nomenklatur- Entzündung Alveolitis/Pneumonitis (chemisch) Pneumonie (infektiös) Epidemiologie ambulant erworbenen Pneumonien Pneumokokken-Impfung Paediatric community-acquired pneumonia (pcap) Jährliche Inzidenz bei Kinder < 5J: 2-4% (150 mio welweit), abnehmend 50% werden hospitalisiert 1/3 Bakterien, 1/3 Viren, 1/3 Mischinfektionen Ambulant erworbene Pneumonien Erregerspektrum Säuglinge (<2. LJ) Vorschulalter (2.-5. LJ) Bakterielle S. pneumoniae ( ) H. influenzae ( ) S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae ( ) H. influenzae ( ) S. aureus S. pyogenes Atypisch/viral RSV PIV 1-3 Influenza A (B) Adenoviren HMPV Rhinoviren C. trachomatis (<4 Mte) M. hominis (<4 Mte) U. urealyticum (<4 Mte) Influenza A (B) PIV 1-3 Adenoviren M. pneumoniae Schulalter (>5. LJ) S. pneumoniae ( ) M. pneumoniae C. pneumoniae Influenza A (B) Klinik K1 Zu den klinischen Beschwerden von Patienten mit pcap können gehören: Respiratorische Symptome wie Husten, Atemnot, thorakale Schmerzen Allgemeinsymptome wie Fieber, Nahrungsverweigerung, Bauchschmerzen, Inaktivität und Vigilanzänderung (Apathie, Agitiertheit) Höchste Sensitivität und Spezifität = Fieber und Taychpnoe Tachpnoe (2x zählen über 30 Sekunden) >60/min bei Säuglingen < 2 Monaten >50/min bei Säuglingen 2-12 Monaten >40/min bei Kindern 1-5 Jahre >20/min bei Kindern >6 Jahren CAVE: Bauchschmerzen bei basaler Pneumonie! 4

5 Klinik K2 Typischerweise können bei Patienten mit pcap folgende Befunde erhöben werden: Tachypnoe Dyspnoe Abgeschwächtes Atemgeräusch, gedämpfter Klopfschall Tachykardie Dehydratation K3 Eine pcap kann auch bei Patienten mit alleinigem Fieber ohne Tachypnoe und/oder Dyspnoe vorliegen. Umgekehrt können Patienten mit pcap auch fieberfrei sein. Infiltrat Verschärftes Atemgeräusch Feinblasige Rasselgeräusche Erguss Abgeschwächtes Atemgeräusch Gedämpfter Klopfschall Aetiologie / Erregespezifische Präsentation Bakterielle Viral/atypisch Beginn Akut Über Tage Fieber Hoch Mässig AZ Stark reduziert Mässig reduziert Husten Fehlend / Produktiv Trocken, Reizhusten Tachypnoe Häufig Selten (RSV häufig) Thoraxschmerz Häufig Selten (Mykoplasmen häufig) Rhinitis / Pharyngitis Selten Häufig Grippale Symptome (Glieder- / Kopfschmerzen) Selten Häufig Pfeifende Atemgeräusch Selten Häufig Diagnostik K4 Die pcap kann klinisch eingeteilt werden in: Nicht-schwere pcap: Tachypnoe mit oder ohne Einziehungen Schwere pcap: Zusätzliche Warnsymptome wie Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Somnolenz oder Bewusslosigkeit, zerebrale Krampfanfälle K6 Die pcap sollte primär klinisch diagnostiziert werden, weitere Untersuchungs- Massnahmen können je nach Risiko-Abschätzung und individuellem Befund angewendet werden. K5 Patienten mit einer nicht-schweren pcap können ambulant behandelt werden, wenn ihre betreuenden Personen in Behandlung und Beobachtung eingewiesen und die medizinische Betreuung gewährleistest wird. Patienten mit schwerer pcap sollten stationär behandelt werden

6 Blutbildveränderungen sind schlechte Prädiktoren für die Ätiologie einer Pneumonie Alter Temperatur Das C-reaktives Protein ist ein mässiger Prädiktor für die Ätiologie einer Pneumonie WBC Neutrophile Leukozyten-Zahl > 15 G/L suggeriert eine bakterielle Aetiologie cave schwer krankes Kind (Leukopenie) cave Influenza, Adenovirus Linksverschiebung suggeriert eine bakterielle Aetiologie Linksverschiebung Pneumonie-Score Periphere Eosinophilie bei neonataler Pneumonie hinweisend auf C. trachomatis Infektion 8 Studien ( ), 1232 Kinder 1Mt-18J, radiologische Pneumonie (40% bakteriell) Kinder mit CRP > mg/l haben eher eine bakterielle Pneumonie (OR 2.5, PPV 64%) Moreno et al, Pediatric Pulmonology 2006 Flood et al, Pediatr Infect Dis J Labordiagnostik K7 Bei Patienten mit nicht-schwerer pcap sollte keine routinemässige Blutentnahme erfolgen, da anhand von Entzündungsparametern (wie CRP oder Leukozytenzahl) nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie unterschieden werden kann. K8 Bei der stationären Aufnahme von Patienten mit schwerer pcap sollte eine Blutentnahme mit Bestimmung von Blutbild, CRP, Serum-Elektrolyten und Blutgasanalyse erfolgen Prescribing rates (PCT vs. Control) not different Pneumonia: mean antibiotic exposure duration reduced 9.1 to 5.7 days Low baseline prescription rate in CH, low cut-off chosen Baer et al, PLOS One,

7 Erregerdiagnostik Bakteriologische Diagnostik K9 Eine mikrobiologische Diagnostik sollte bei Patienten mit nicht-schwerer pcap nicht routinemässig erfolgen K10 Bei Patienten mit schwerer pcap, Therapie-Resistenz oder Komplikationen sollte der Nachweis bakterieller Erreger aus Blutkultur, induziertem Sputum oder Pleurapunktat angestrebt werden. In Ausnahmefällen kann hierzu auch eine tracheale Sekretaspiration oder bronchoalveoläre Lavage erwogen werden. Blutkulturen bei schwerer pcap immer anlegen, auch wenn nur in 5-10% positiv! Indikation zur diagnostischen Pleurapunktion grosszügig stellen! K11 Eine serologische Diagnostik sollte nur für einzelne Infektionserreger wie z.b. Mykoplasmen oder Bordetellen erfolgen. Sie ist vor allem bei Patienten mit schwerer bzw. Therapie-resistenter oder komplizierter pcap sinnvoll Primär PCR aus Nasopharyngealsekret/-Abstrich K12 Bakterienkulturen aus Rachenabstrich und Urintests auf Pneumokokken-Antigen sollten bei Patienten mit cpap nicht durchgeführt werden, da sie in der Regel keinen diagnostisch verwertbaren Befund ergeben Kein Unterschied möglich zwischen bakterieller Kolonisation und Infektion! Virologische Diagnostik auf der Notfallstation Virologische Diagnostik Antibiotika-Gabe Rx-Bilder RR 0.89 (0.71, 1.12) Eher weniger Antibiotika-Gabe Weniger Rx-Bilder Eher weniger Blutentnahmen und Urin-Untersuchungen K13 Zum Nachweis von respiratorischen Viren können Antigen-Schnellteste und PCR- Verfahren aus nasopharyngealen Sekreten oder Abstrichen eingesetzt werden. Diese sollten nur bei hospitalisierten Patienten mit schwerer pcap angewandt werden RSV-Schnelltests: Sensitivität 80-85%, Spezifität >95% Influenza-Schnelltests: Sensitivität 50-70%, Spezifität 90-95% RR 0.77 (0.65, 0.91) Doan Q et al, Cochrane Reviews

8 Nasopharnygeal-Abstriche Bildgebende Diagnostik K14 Bei Patienten mit nicht-schwerer pcap sollte auf eine Thorax-Röntenuntersuchung verzichtet werden Rx-Bild evtl. hilfreich bei unklarer Symptomatik Fragestellungen: Belüftungsstörung? Pleuraerguss? Abszedierung? DD? Zunehmender Einsatz von Sonografie K15 Zur radiologischen Befunderhebung reicht bei Patienten mit pcap in der Regel eine Aufnahme in sagittalem p.a.-strahlengang aus. Eine seitliche Aufnahme sollte nicht durchgeführt werden K16 Eine radiologische Kontrolluntersuchung soll bei Patienten mit pcap nicht routinemässig sondern nur nach individueller Indikation durchgeführt werden Mittellappenpneumonie (laterales ML Segment) posterobasales Unterlappeninfiltrat links mit Obliteration der Zwerchfellkontur 8

9 Supportive Therapie der Pneumonien K17 Patienten mit pcap und einer pulsoximetrischen O 2 -Sättigung 92% bei Raumluft sollten O 2 erhalten mit dem Ziel, eine SaO2 92% zu erreichen. Bei uns Grenze 90% Flüssigkeitsgabe (wenn über Magensonde als Bolus wegen Aspirationsgefahr) K18 Physiotherapie und Atemgymnastik haben keinen Einfluss auf den Verlauf und sollten daher bei Patienten mit pcap ohne Grunderkrankung oder Komplikation nicht erfolgen Physiotherapie angezeigt bei Atelektasen Frühe Mobilisation anzustreben Antibiotikatherapie K22 Zur antibiotischen Behandlung von Patienten mit pcap sollte primär Amoxicillin (p.o.) bzw. Ampicillin (i.v.) eingesetzt werden Amoxicillin 25 mg/kg q8-12h po Bern (IFIK) Cefuroxim 50 mg/kg q8h iv; cave Selektion von multiresistenten gramnegativen Enterobakterien K25 Bei Patienten mit schwerer pcap und vermuteter Mykoplasmen- oder Chlamydien- Pneumonie können entweder initial zusätzlich zu Aminopenicillinen oder sekundär bei Therapieversagen Makrolide bzw. ab dem Alter von 9 Jahren Tetrazykline eingesetzt werden Clarithromycin 7.5 mg/kg q12h po (besser toleriert als Erythromycin) Nutzen einer Therapie von Mykoplasmen umstritten Cave Induktion von Resistenzen (30% in Deutschland, 20% in Luzern) K24 Patienten mit pcap und Komplikation, persistierendem Fieber oder Verdacht auf eine Influenza- oder Masern-Erkrankung mit bakterieller Koinfektion sollten mit Aminopenicillinen und Batalaktamasehemmern oder mit Cephalosporinen der 2. Generation behandelt werden S. aureus abdecken! Co-Amoxicillin 50 mg/kg q6-8 iv; Cefuroxim 50 mg/kg q8h iv K29 Bei unkompliziertem Verlauf und klinischer Verbesserung kann ein intravenös begonnene Therapie auf orale Verabreichung umgesetzt werden. Oralisierung der Antibiotika meist nach 2-3 Tage parenterale Therapie und Entfieberung

10 K30 Bei Patienten mit nicht-schwere pcap sollte eine antibiotische Therapie über fünf Tage durchgeführt werden, bei schwerer pcap mindestens sieben bis zehn Tage. Bern (IFIK): 7 Tage Azithromycin 5 Tage, Clarithromycin 10 Tage Therapieversagen K35 Patienten mit binnen Stunden ausbleibender Besserung bedürfen weiterer medizinischer Aufmerksamkeit: Klinische und labormedizinische Einschätzung der aktuellen Krankheitsschwere und des Verlaufes Bildgebung, um Ausmass und ggfs. Progredienz des pneumonischen oder parapneumonischen Prozesses zu erfassen Erweiterte Erregerdiagnostik Entscheidung über eine Therapieänderung Therapieversagen in ca. 10% der hospitalisierten Kindern Fragen Therapie adäquat, korrekt dosiert und verabreicht? (Betalaktam-stabiler Erreger? Atypischer Erreger?) Komplikation der Pneumonie? (Atelektase, Pleuraerguss, Empyem) Abwehrschwäche oder andere zugrundeliegende Erkankung? Atelektase-Bildung K36 Patienten mit pcap und lokal abgeschwächtem Atemgeräusch oder Persistenz von Tachydyspnoe und Hypoxämie sollten sonografisch oder röntgenologisch auf das Vorliegen einer Atelektase untersucht werden. Bei Persistenz der Belüftungsstörung unter Therapie oder Verdachtsmomenten für eine Fremdkörper- Aspiration sollte eine bronchoskopische Abklärung erfolgen Therapie Inahalation mit hypertoner Kochsalzlösung Physiotherapie Bronchoskopische Instillation von rhdnase Atelektase rechter OL Pneumonie rechter OL 40 10

11 Nikola, 4J (Tag 1) Nikola, 4J (Tag 6) Parapneumonischer Erguss und Pleuraempyem K37 Bei Patienten mit pcap können einseitige Klopfschalldämpfung, abgeschwächtes Atemgeräusch, anhaltendes Fieber oder sekundäre Verschlechterung Hinweise auf eine pleurale Komplikation mit parapneumonischem Pleuraerguss oder Pleuraempyem sein. Eine Bildgebung sollte bei entsprechendem Verdacht erfolgen, bevorzugt durch Sonografie. Parapneumonischer Erguss Entzündlich-reaktive (klare) Flüssigkeit im Pleuraspalt Pleuraempyem Infizierte (trübe) Flüssigkeit im Pleuraspalt -> Fibrinbläge, Septen

12 Nikola, 4J (Tag 11) Nikola, 4J (Tag 11) Nikola, 4J (Tag 16) Nikola, 4J (Tag 32)

13 nekrotisierende Pneumonie (Lungengangrän) Untergang von parenchymatösem Lungengewebe -> luftgefüllte Hohlräume durch Toxine, Vaskulitis und intravasale Thrombosen Tim, 16J (Tag 1) Häufigste Erreger: S. pneumoniae (V.a. Serotyp 3 und 19a), S. aureus (teilweise MRSA, Panton-Valentine-Leukozidin-Toxin bildend), Anaerobier Behandlung: z.b. Co-Amoxicillin, Clindamycin, Piperacillin/Tazobactam, ca. 4 Wochen i.v. K41 Patienten mit pcap und nekrotisierender Pneumonie sollten primär antibiotisch behandelt werden. Invasive Interventionen sollten sehr zurückhaltend zum Einsatz kommen Atypische Pneumonie Tim, 16J (Tag 2) mit exitus letalis bei vorbestehende hypertropher Kardiomyopathie 51 13

14 Schau über den Tellerrand... Take-home messages Pneumonien im Kindesalter häufig 1/3 bakteriell, 1/3 viral, 1/3 Mischinfektionen Klinik: Fieber + Tachypnoe Labor (BB/CRP), Rx-Bild (p.a.), Erregerdiagnotik im ambulanten Setting nicht notwendig, klinische Diagnose Therapie: amoxicillin p.os (Makrolide nur bei Versagen, strengem V.a. Mykoplasmen) Komplikationen: Atelektase, Erguss Herz nicht vergessen!