Lernhilfen zur Hauptvorlesung Kardiologie WS 2015/2016 Schmidt/Baars. Vorhofflimmern

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1 Vorhofflimmern Definition: Vorhofflimmern (VHF) Häufigste supraventrikuläre Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter (20-30%) Hämodynamisch gesehen bedeutet Vorhofflimmern = Vorhofstillstand Bei Patienten mit myokardialer Vorschädigung -> Herzminutenvolumen sinkt Stagnation des Blutes in den Vorhöfen -> Gefahr von Vorhofthromben Einteilung: Paroxysmal: - tritt anfallsartig auf - Dauer: 24 h - konvertiert spontan in den SR Persistierend: - Flimmern ist dauerhaft vorhanden - Dauer: > 7 Tage - kann durch Kardioversion oder Medikamente in einen SR überführt werden Permanent: - chronischer Verlauf: Flimmern ist dauerhaft vorhanden - Kann durch Kardioversion nicht in einen SR umgewandelt werden Ursachen: Arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit (-> RCA) Mitralvitium Lungenembolie Alkohol Hyperthyreose Symptome: -> EHRA-Klassifikation => EHRA = European Heart Rhythm Association EHRA-Klasse I: Patient ohne Symptome EHRA-Klasse II: Patient mit Symptomen ohne Beeinträchtigung der Alltagsaktivität EHRA-Klasse III: Patient mit ausgeprägten Symptomen mit Beeinträchtigung der Alltagsaktivität EHRA-Klasse IV: Patient mit Symptomen, die eine normale Alltagsaktivität unmöglich machen Tachykardie: Palpitationen, Herzrasen, Unruhe Kardiale Dekompensation: Luftnot, periphere Stauung, Schwindel, Synkopen Kardiale Minderdurchblutung: Angina pectoris Komplikationen: 20% aller Schlaganfälle werden durch Vorhofflimmern verursacht! 1

2 Klinischer Fall: Eine 64-jährige Patientin fordert dringend ihren Hausbesuch an. Sie berichtet, dass sie seit etwa 2 Stunden Herzrasen und Herzstolpern verspüre. Zusätzlich habe sie zunehmende Atemnot. Schmerzen auf der Brust werden auf Nachfrage verneint. Ähnliche Beschwerden hatte die Patientin bisher noch nicht gehabt. Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme bestehe nicht. Körperliche Untersuchung: RR beträgt 120/70 mmhg, die HF liegt bei 160/min, der Puls ist unregelmäßig. Diagnostik: Anamnese: -> wichtigste Frage: Wie lange besteht das Vorhofflimmern?, denn für die Wahl der Therapie ist die Dauer des Vorhofflimmerns entscheidend! Körperliche Untersuchung: Leitsymptom ist ein arrhythmi-scher Puls; hinzu kann es zu einer Differenz zwischen Radialispuls und Herzfrequenz (= Pulsdefizit) Ruhe-EKG: - keine P-Wellen - unregelmäßige RR-Abstände - P-Wellen nicht erkennbar und nicht vom QRS-Komplex abgrenzbar ( > Flimmerwellen) - DD.: Vorhofflattern : Sägezahnmuster im Vorhof, regelmäßige RR-Abstände, Muster der Überleitung (2:1; 3:1) Reinsch N 2013 Transthorakale Echokardiographie (TTE): - Beurteilung des Durchmessers des Vorhofs (LA > 40 mm) und der Funktion der Mitralklappe -> wesentliche Prädiktoren für den Erfolg einer Kardioversion und der dauerhaften Erhaltung eines Sinusrhythmus - Darstellung struktureller Herzerkrankung (z.b. Klappenfehler -> Mitralvitien, dilatative Herzerkrankung) Transösphageale Echokardiographie (TEE): - Zum Ausschluss intrakardialer Thromben (-> v.a. im Bereich des linken Herzohres), insbesondere vor geplanter Kardioversion Belastungs-EKG: Ausschluss einer KHK Labordiagnostik: Bestimmung der Schilddrüsenwerte und Elektrolyten, TSH, ft3, ft4 MERKE: die Thromben sitzen am häufigsten im linken Vorhofohr, das von transthorakal schlecht einsehbar ist, so dass eine TEE indiziert ist. 2

3 VHF-Screening: - Palpitation des Pulses > 65 Jahre - Langzeit-EKG - Eventrecorder - Schrittmacher auslesen CHA 2 DS 2 -Vasc-Score: - ermittelt das Risiko eines thrombembolischen Ereignisses (Schlaganfalls) bei Patienten mit Vorhofflimmern - Je höher der CHA 2 DS 2 -Vasc ist, desto höher ist das Schlaganfallrisiko - Bei einem Score von zwei oder mehr Punkten ist eine orale Antikoagulation (- > Macumar, nicht ASS!) indiziert: Risikofaktor Punkte (C) Herzinsuffizienz 1 (H) Hypertonie 1 (A) Alter 75 Jahre 2 (D) Diabetes mellitus 1 (S) Schlaganfall/TIA 2 (Vasc) Vaskuläre Erkrankung: Herzinfarkt, 1 pavk, Plaque in der Aorta Weibliches Geschlecht 1 Maximale Punktzahl 9 => Hauptrisikofaktoren: Alter und Schlaganfall/TIA Score 2: orale Antikoagulation mit Ziel-INR Score = 1: entweder orale Antikoagulation oder ASS-Gabe Score = 0: ASS kann gegeben werden; alternativ keine antithrombotische Therapie MERKE: ab einem CHA 2 DS 2 -Vasc-Score von 2 Punkten wird im Sinne einer Nutzen-Risiko- Abwägung eine Schlaganfallprophylaxe mit OAK definitiv empfohlen. HAS-BLED-Score: - Score zur Einschätzung des Blutungsrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern - dient als Entscheidungshilfe und zur Feinabstimmung der adäquaten Antikoagulation Risikofaktor Punkte (H) Hypertonus 1 (A) Abnorme Leber-/Nierenfunktion 1-2 (S) Schlaganfall in Anamnese 1 (B) Blutung 1 (L) Labile INR-Einstellung 1 (E) Alter > 65 Jahre 1 (D) Medikamentengebrauch (ASS, 1-1 NSAR) oder C 2 -Abusus 3

4 Therapie: Verhindeung thrombembolischer Komplikationen: -> Antikoagulanzien: - Vitamin-K-Antagonisten: o Phenprocoumon o Warfarin o Acenocoumarol INR-Kontrolle! - Neue orale Antikoagulantien (NOAKs): o Dabigatran (Thrombin-Inhibitor) o Apixaban (Faktor Xa-Inhibitor) o Rivaroxaban (Faktor Xa-Inhibitor) o Edoxaban (Faktor Xa-Inhibitor) keine INR-Kontrolle notwendig! Dosisanpassungen bei Nierenfunktionsstörungen notwendig! MERKE: ASS ist zur Verhinderung von thrombembolischen Komplikationen NOAKs und Macumar unterlegen! - Interventioneller Vorhofohrverschluss (LAA-Occluder): o Indikation: Patienten mit einem hohen Schlaganfallrisiko und Kontraindikation für eine orale Antikoagulation (Klasse IIb Empfehlung), Komplikationen unter OAK Frequenzkontrolle: - Ziel: -> Verhinderung von o Ischämie o Kardiomyopathie o Allg. Symptomatik - Ziel-HF: o 110/min - Medikation: o ß-Blocker (z.b. Metoprolol, Concor) o Ca-Antagonist (z.b. Verapamil) o Dronedaron o Amiodaron Rhythmuskontrolle: (1) Allgemein: - Ziel: o Hämodynamisch instabile Patienten o Symptomatische Patienten o Patietenwunsch o < 12 Monate Vorhofflimmern - Instabile Patienten: o Kurznarkose o EKG-getriggerte Elektrokardioversion (200J) - alle anderen Patienten: o bei Vorhoffimmern unbekannter Dauer oder 48h : 3x Wochen Antikoagulation oder Thrombenausschluss mittels TEE 4

5 o bei erfolgreichem Thrombenausschluss: Kardioversion o nach Kardioversion: mindestens 4 Wochen Antikoagulation (2) Kardioversion: - elektrisch: o Kurznarkose o EKG-getriggerte Elektrokardioversion (200J) - medikamentös: o ohne kardiale Grunderkrankung: Flecainid Propafenon o mit kardialer Grunderkrankung: Amiodaron Sotalol (3) Ablation: - Prinzip: Pulmonalvenenisolation - Ablation: o Symptomatisch trotz medikamentöser Therapie o Erfolgsrate: 80% o Antikoagulation 5

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