Ende 2004 wurde eine Studie publiziert, Alternativen zur Pille und deren Bedeutung. Methoden der nicht-hormonalen Kontrazeption.

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1 Methoden der nicht-hormonalen Kontrazeption Alternativen zur Pille und deren Bedeutung Günter Freundl Foto: Prof. G. Freundl, Düsseldorf Die Pille ist heute das wohl meist genutzte Kontrazeptivum. Was aber nicht darüber hinwegtäuschen darf, dass eine durchaus beachtliche Zahl von Frauen nicht-hormonale Methoden bevorzugt. Eine umfassende Beratung erfordert eingehende Kenntnis der zur Verfügung stehenden Methoden sowie Wissen über deren Vor- und Nachteile. Nur so ist es möglich, die individuellen Bedürfnisse und Anforderungen der Patientin zu berücksichtigen und die jeweils richtige Empfehlung auszusprechen. Abb. 1: Ein bei der Temperaturmethode üblicherweise verwendetes Kurvenblatt. Ende 2004 wurde eine Studie publiziert, die das kontrazeptive Verhalten in fünf europäischen Ländern zum Thema hatte [11]. Es fand sich, dass 77% aller Frauen im konzeptionsfähigen Alter kontrazeptive Methoden anwandten. Die Pille war, wie zu erwarten, mit 30% die am häufigsten angewandte Methode, gefolgt vom Kondom mit 20%. Alle anderen Verfahren waren seltener vertreten, wobei auffiel, dass die Häufigkeitsverteilung in den fünf untersuchten Ländern unterschiedlich ausfiel. Für Deutschland war beispielsweise die Pille mit 34% vertreten, das Kondom mit ca. 14%. Nicht-hormonale Methoden nahmen immerhin mit 47% einen bedeutenden Platz ein (Tab. 1). Abhängig von Kulturkreis, Bildungsstatus und religiöser Einstellung kann die Anwendungshäufigkeit der verschiedenen Methoden sehr stark variieren. Sicherheit und Akzeptanz sind somit keine festen Größen, sondern in hohem Maße vom sozialen und kulturellen Umfeld bestimmt. Coitus interruptus und reservatus Es handelt sich dabei um die Unterbrechung der Kohabitation vor der Ejakulation. Neurologische und urologische Störungen, die früher teilweise angegeben wurden, verneinen neuere Studien. Eine Sonderform ist der coitus reservatus, der eine über ein bis zwei Stunden dauernde sexuelle Vereinigung bedeutet und in nennenswertem Umfang nur in asiatischen Ländern praktiziert wird. Erstaunlicherweise wird der coitus interruptus in manchen Ländern als natürliche Methode bezeichnet. Die Sicherheit ist relativ gering und liegt bei einem Pearl-Index von Man sollte erwähnen, dass der weibliche Partner häufig um den Orgasmus betrogen wird. Natürliche Familienplanung (NFP) Diese Methoden sind dadurch charakterisiert, dass eine Frau durch Beobachtung ihres Körpers eine fruchtbare und unfruchtbare Zeit im Zyklus definiert [2]. Diese Zeitspanne wird zum einen durch die Dauer der Befruchtungsfähigkeit der Eizelle (12 18 Stunden) bestimmt und zum anderen durch die Überlebenszeit der Samenzellen, die 3 5 Tagen befruchtungsfähig überleben können. Weitere Voraussetzungen für die Anwendung dieser Methoden sind, dass eine Ovulation im Zyklus erfolgt und dass die Frau zyklusabhängige Zeichen an sich beobachten bzw. messen kann. Der Effekt der Methode wird dadurch erreicht, dass eine Frau, die verhü- 2 gynäkologie + geburtshilfe

2 Anwendungshäufigkeit (%) verschiedener Methoden der Empfängnisverhütung (n = ) Länder (n) OC Kondom Reversible unsichere andere keine Sterilisation Mann Langzeitm. Methoden Metho. Metho. Frau und Mann Frankreich (2.410) ,5 0,8 23 2,8 Deutschland (3.320) , Italien (2.301) 19 32, ,7 Spanien (1.765) , UK (2.341) ,8 0, Tabelle 1 nach Skouby 2004 ten will, in der fruchtbaren Zeit nicht oder nur geschützt verkehrt. Umgekehrt ist es mit diesen Methoden auch möglich, das Empfängnisoptimum im Zyklus zu bestimmen und bei Kinderwunsch, den Verkehr entsprechend zu terminieren. Es gibt unterschiedliche Methoden, je nach Symptom bzw. Symptomen, welche die Frau an sich beobachtet. Bei der Temperaturmethode wird der nach dem Eisprung auftretende Anstieg der basalen Körpertemperatur um 0,2 bis 0,4 C als Indikator benützt. Bei der Schleimmethode oder Billings-Ovulationsmethode beobachtet und wertet die Frau die mit der Ovulation einhergehende Schleimbildung. Kombiniert man beide Methoden, so kommt man zu der symptothermalen Methode. Die alte Kalendermethode (Knaus- Ogino) ist im strengen Sinne keine NFP-, sondern eine Rechenmethode: Ogino ging von der Beobachtung aus, dass die Ovulation im regulären Zyklus zwischen dem 16. und 12. Tag vor Eintritt der nachfolgenden Menstruation erfolgt. Diesen Zeitraum konnte er durch Berechnen festlegen. Knaus kam aufgrund seiner Untersuchungen zu der Überzeugung, dass der Eisprung bei einer gesunden Frau stets am 15. Tag vor der nachfolgenden Menstruation stattfindet. Unter Annahme einer Befruchtungsfähigkeit der Samenfäden von drei Tagen ließ sich eine fruchtbare Zeit berechnen. Kritisch muss man jedoch anmerken, dass diese Berechnungen für unregelmäßige Zyklen bedeutungslos sind, da individuelle Variationen nicht berücksichtigt werden. Die Sicherheit der Methode ist schlecht und liegt bei einem Pearl-Index von Temperaturmethode Sie basiert auf dem Anstieg der Körpertemperatur nach dem Eisprung um 0,2 0,4 C. Nach heutiger Auffassung ist diese Temperaturerhöhung durch einen Anstieg der Progesteronkonzentration im Serum bzw. Gehirn bedingt. Allerdings könnte möglicherweise auch die Wirkungen des Gestagens auf den peripheren Blutkreislauf dieses Phänomen erklären. Bei der strengeren Form der Temperaturmethode werden nur die Tage nach der Ovulation, also diejenigen, die nach dem Anstieg der Körpertemperatur liegen, als unfruchtbar gewertet. Bei der großzügigeren Form, deren Sicherheit geringer ist, gibt es auch vor der Ovulation unfruchtbare Tage, die unter Betrachtung der vorangegangenen 6 12 Zyklen rechnerisch ermittelt werden. Die Sicherheit der Temperaturmethode ist hoch, insbesondere wenn man die strengere Form anwendet. Die Methodensicherheit liegt bei einem Pearl- Index unter 0,5, die Gebrauchssicherheit ist bei 1 2 Pearl-Index anzusetzen. Schleimmethode (Billings- oder Ovulations-Methode) Die Methode basiert darauf, dass östrogenabhängig sich die zervikale Sekretion bei einer Frau während eines Zyklus ändert. Mit Anstieg des Östrogens zur Ovulation hin kommt es zu einer zunehmenden Sekretion von Zervikalschleim immer besserer Qualität. Sobald der Eisprung erfolgt ist, bricht dieser optimale Zervikalschleim sehr schnell in sich zusammen. Die fruchtbare Phase beginnt, sobald ein feuchtes Gefühl im Bereich der Scheide nachweisbar ist. Der Vorteil dieser Methode ist seine Anwendbarkeit unter einfachen Bedingungen ohne Hilfsmittel. Der Nachteil ist, dass offensichtlich die Beobachtung für manche Frauen schwierig ist, weswegen es zu einer Gebrauchssicherheit unter regelmäßiger Anwendung von 5 15 Pearl-Index kommt. Symptothermale Methode Bei dieser Methode werden Beginn und Ende der fruchtbaren Zeit durch mindestens zwei Indikatoren festgelegt. Dabei gilt die wichtige Regel, dass immer der Indikator gilt, der den Beginn und das Ende der fruchtbaren Zeit früher bzw. später anzeigt. Diese Methode wurde von uns für Anwenderinnen in Mitteleuropa als geeignet gesehen, da sie dem Sicherheitsbedürfnis der Anwenderinnen Rechnung trägt. Die Frau notiert ihre Beobachtungen auf einem Kurvenblatt (Abb. 1). In einer von uns durchgeführten prospektiven deutschen Studie und in einer von uns koordinierten europäischen Studie lag der Wert der Gebrauchssicherheit bei 2,2 2,5 Pearl-Index [10]. In der Life-Table-Analyse wurden ähnliche Werte nachgewiesen [4]. Bei der Beurteilung der Effektivität der symptothermalen Methode entsprechend der Berechnung der Life-Table- Analyse (Tab. 2) ist es wichtig zu wissen, dass der Wert der 12-Monats-Life-Table-Analyse in etwa dem Pearl-Index entspricht. Im Hinblick auf die Pille muss betont werden, dass Methodenund Gebrauchssicherheit der symptothermalen Methode durchaus mit den Werten der Pille konkurrieren können. Neue Technologien in der NFP Einige Symptome des Zyklus können von der Frau beobachtet werden. Es gibt aber auch den Zyklus begleitende Phänomene, die konstant und in jedem Zygynäkologie + geburtshilfe

3 12-Monate-Life-Table der deutschen NFP-Gebrauchssicherheitsstudie: Symptothermale Methode Tabelle 2 Zyklusnummer Frauen Kumulative Anzahl unerwünsch- Wahrscheinlichkeit (%) Standardunter Risiko Anwenderzyklen ter Schwangerschaften einer unerwünschten SS abweichung (%) ,97 0,6 nach Freundl G., 2003: vorgetragen auf dem FIGO-Weltkongress 11/2003 in Santiago de Chile Foto: Archiv Foto: Archiv klus nachweisbar sind, sich jedoch der direkten Beobachtung der Frau entziehen. Die so genannten neuen Technologien in der NFP unterstützen die Frau bei der Beobachtung derartiger Symptome wie z.b. der Ausscheidung bestimmter zyklusabhängiger Hormone im Urin (Abb. 2), oder aber sie erleichtern durch entsprechende Computerprogramme die Auswertung beobachtbarer Symptome, wie z.b. die Körpertemperatur (Abb. 3) und resultiert in der Anzeige fruchtbar oder unfruchtbar. Da sehr wenige Untersuchungen zu diesen Zykluscomputern und Schleimmikroskopen existieren und derartige Gebrauchssicherheitsstudien, die prospektiv angelegt werden müssen, sehr teuer sind und deswegen nur für wenige Geräte vorliegen, haben wir eine vergleichende Studie zu verschiedenen Geräten durchgeführt [6,8] (Tab. 3). Je höher der Prozentsatz der falsch-negativen Aussagen, desto unzuverlässiger war das Gerät, wollte man damit eine Schwangerschaft verhindern. Entscheidend war, dass die Geräte unter gleichen Bedingungen getestet wurden. So konnte festgestellt werden, dass die teilweise zu teuren Preisen verkauften Geräte in ihrer Effektivität äußerst unterschiedlich waren. Es zeigte sich, dass man die Geräte in drei große Kategorien einteilen kann. Die sicherste Gruppe umfasste die Temperaturcomputer und die native originäre NFP, im Mittelfeld lag der Hormoncomputer Persona, sehr schlecht schnitten die Mini-Schleimmikroskope ab, deren Anwendung teils einem Russischem Roulette entsprach. Der Vollständigkeit halber ist anzuführen, dass es noch andere Geräte gibt, die beispielsweise den Widerstand im Zervikalschleim oder den Sauerstoffdruck in der Atemluft der Frauen messen, was beides zyklusabhängige Größen sind [5]. Bislang war es jedoch nicht möglich, derartige Geräte zu entwickeln, die der Forderung nach höchstmöglicher Sicherheit nachkommen. Sowohl die Widerstandsmessgeräte als auch die PCO 2 -Messgeräte lassen den Anwender in einem gewissen Prozentsatz der Zyklen ohne Information. Anwenderinnen der originären NFP-Methode und die der so genannten neuen Technologien in der NFP unterscheiden sich in ihren Persönlichkeitscharakteristika: Erstere möchten ihren Körper beobachten, jedoch keinerlei Interferenz in Kauf nehmen, und lehnen technische Hilfsmittel weitgehend ab. Letztere begeistern sich für die Möglichkeiten moderner Technik und sehen darin kein Problem, diese moderne Technik so einzusetzen, dass letztlich Verhütung oder Schwangerwerden optimiert und ohne Eingriff in das Körpergeschehen erfolgt. Abb. 2: Computer zur Bestimmung der fruchtbaren Tage anhand des Gehalts zyklusabhängiger Hormone im Urin. Abb. 3: Zykluscomputer zur Bestimmung der fruchtbaren Tage anhand der gemessenen Körpertemperatur. Barrieremethoden Kondom Es ist ein sehr wirkungsvolles Kontrazeptivum und schützt relativ effektiv vor sexuell übertragbaren Krankheiten. Insbesondere diese Eigenschaft hat dazu beigetragen, dass seit Ausbreitung der HIV-Infektion weltweit der Gebrauch von Kondomen wieder zugenommen hat. In zwei eigenen Erhebungen, die wir zwischen 1986 und 1991 durchgeführt haben, konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von Kondomen von 7 auf 24% gestiegen ist [3,7]. Bei der Anwendung ist wichtig, dass das Kondom rechtzeitig übergestreift und postkoital wiederum rechtzeitig entfernt wird, da sonst die Sicherheit stark beeinträchtigt ist. Unter idealen Bedingungen kann man durchaus einen Pearl- Index zwischen 1 und 2 [9] erreichen. Nach wie vor hat das Kondom noch nicht die ihm zustehende Verbreitung gefunden, wie eine erst jüngst publizierte Untersuchung aus Schweden [14] gezeigt hat (12% Anwendung in der Gesamtbevölkerung und 15% in der Altersgruppe 18 49). Frauenkondom Das Frauenkondom (Abb. 4) besteht aus dem körperfreundlichen Kunststoff Polyurethan. Dieser Kunststoff ist zwar strapazierfähig, jedoch raschelt und knistert er bei der Anwendung, was teils als störend empfunden wird. Das Femidom kann zuweilen von außen sichtbar sein, was seine Anwendung begrenzt. Allerdings ist es eine Barrieremethode, die die Frau auch dann anwenden kann, wenn der Mann kein Kondom akzeptiert. Das Femidom ist auch bei Latexallergie anwendbar. Größere Studien über seine Zuverlässigkeit existieren nicht. Portiokappe Die Portiokappe wurde bereits vor mehr als 100 Jahren beschrieben und bestand damals meist aus Gold- oder Silberblech. 4

4 Foto: Archiv Sie wird heute aus Zelloid oder Plastikmaterial hergestellt. Die Kappe saugt sich nach dem Anpassen an der Portio fest und schließt die Vagina relativ gut gegenüber dem Uterus ab. Sie muss nach der Periode eingelegt und vor der Periode wieder entfernt werden. Dies erlernen viele Frauen nicht und sind dann auf das Einlegen durch den Arzt angewiesen. Als neue Modifikation der Portiokappe ist das LEA-Implantat zu erwähnen. Zur Sicherheit sind derzeit jedoch nur vorläufige Berichte verfügbar. Als Kontraindikation werden entzündliche Erkrankungen des Genitale und stärkere Veränderungen der Portio wie Erosionen oder Ovula Nabothi angegeben. Die Versagerquote soll bei einem Pearl-Index von 7 liegen [13]. Diaphragma Im Gegensatz zur Portiokappe muss das Diaphragma kurzfristig eingelegt und wieder entfernt werden. Verbleibt es länger als 12 Stunden in der Vagina, kann man mit lokalen, meist unangenehm riechenden Scheidenentzündungen rechnen. Die Frau kann es selbst einlegen, da der Metallring zusammengelegt und so leicht in die Scheide eingeführt werden kann. Wichtig ist die Lage im hinteren Scheidengewölbe. Die Effektivität wird mit einem Pearl-Index von 2 4 angegeben. Chemische Methoden Chemischen Mittel spielen vor allem als Zusatzmaßnahme bei Barrieremethoden eine Rolle. Es wird meistens der spermizide Wirkstoff Nonoxinol-9 verwandt. Allerdings sind lokale Reaktionen mit Reizung der Scheidenhaut nicht ungewöhnlich. Es existieren unterschiedliche Darreichungsformen: Zäpfchen, Ovula, Cremes, Spray und Tabletten. Es ist Abb. 4: Ein Frauenkondom Prozentsatz falsch-negativer* ) Anzeigen bei den getesteten Zyklusmonitoren und Schleimmikroskopen Gerät bzw. Methode PG 53 73,4 PC ,0 MayBe Baby 51,6 Persona 20,8 Babycomp/ LC 4,7 Bioself ,5 Cyclotest 2 Plus 1,7 NFP 0,0 wichtig, dass man bei Einsatz der unterschiedlichen Anwendungen exakt nach Vorschrift vorgeht, da sich z.b. die Tabletten erst lösen müssen, während die Schaumpräparate und die Cremes sofort wirksam sind. Die Zuverlässigkeit ist sehr vom Präparat und von der Anwenderin abhängig. Ausführliche Untersuchungen wurden zum Schaum-Ovulum durchgeführt. Dabei fanden sich ungewollte Schwangerschaften gegenüber der Pille um das 10-Fache, gegenüber dem Kondom um das 4-Fache und gegenüber dem Intrauterin-Pessar um das 3-Fache überrepräsentiert [12]. Kombiniert man mechanische und chemische Verhütungsmittel, so ist eine Steigerung der Zuverlässigkeit zu erwarten. Heute verwendete Kondome haben häufig bereits eine Beschichtung mit spermiziden Substanzen. Bei Einführen des Scheidendiaphragmas wird ebenfalls das Auftragen einer spermiziden Creme empfohlen. Intrauterin-Pessar Spiralen sind intrauterine Einlagen, die alle aus gehärtetem Material bestehen, das die Form der Spirale festlegt, und die heute entweder mit einem Kupferdraht umwickelt sind oder aber als Hormondepots dienen. Über die Wirkungsweise der Spirale wurde lange Zeit diskutiert. Heute steht fest, dass die Hauptwirkung der Spirale in einer spermiziden Wirkung besteht, was unterschiedliche Untersucher feststellen konnten [1]. Die häufig immer Anzeige falsch negativ (%), bezogen auf die Gesamtzahl der fertilen Tage im Zyklus *)falsch negativ: ein klinisch fertiler Zyklustag, der durch den Monitor als infertil ausgewiesen wurde. Tabelle 3 noch diskutierte Wirkung der Spirale als Nidationshemmer trifft nur in einem verschwindend kleinen Prozentsatz zu. Die spermizide Wirkung ergibt sich durch eine sterile Entzündung des Endometriums, die ein für Spermatozoen ungünstiges Milieu schafft. Vor dem Einlegen einer Spirale muss die potenzielle Trägerin über Nebenwirkungen und Sicherheit aufgeklärt werden. Als wichtigste Nebenwirkung ist eine bakterielle Entzündung zu nennen, von der man jedoch heute weiß, dass sie nicht durch die Spirale bedingt ist, sondern in engem Zusammenhang steht mit einer unsterilen Spiraleneinlage und ggf. noch mit dem Markierungsfaden, der eine Verbindung schafft zwischen Uteruscavum und Scheide. Ferner haben neuere Untersuchungen gezeigt, dass eine hoch positive Korrelation zwischen der Anzahl der Sexualpartner und der Häufigkeit einer Entzündung besteht. Untersuchungen, die früher einen Zusammenhang zwischen Spirale und bakterieller Entzündung bewiesen hatten, mussten heute in verschiedenen neueren Untersuchungen dahingehend revidiert werden, dass es sich um Bias handelte. So trugen jüngere Mädchen mit häufiger wechselnden Sexualpartnern auch öfter die Spirale. Lange Zeit wurde davon abgeraten, Intrauterin-Pessare bei Jugendlichen und Nulliparen anzuwenden. Inzwischen liegen größere Studien vor, die zeigen, dass für diesen Personenkreis keine speziellen Nachteile aus der Spiraleneinlage resultieren. Auf alle Fälle soll 5

5 jedoch bei Vorliegen einer akuten bakteriellen Entzündung von der Einlage einer Spirale in jeder Altersgruppe abgesehen werden. Kommt es bei liegender Spirale zur Schwangerschaft, so ist der relative Prozentsatz einer Eileiterschwangerschaften erhöht. Auch darauf muss die Anwenderin im Vorfeld hingewiesen werden. Ist die Schwangerschaft intrauterin gelegen, so kommt es in über der Hälfte der Fälle zu einem Abort. Das Fehl- und Missbildungsrisiko ist bei fortbestehender Schwangerschaft jedoch nicht erhöht. Hinsichtlich der Effektivität geht man bei den modernen Spiralen von einem Pearl Index von 1 2 aus. Allerdings ist die Versagerquote abhängig von der Art der Spirale. In der Literatur berichtete Zahlen liegen zwischen 0,6 und 3,0. Die Spirale führt nicht zu einer dauerhaften Reduktion der Fertilität. Vielmehr sind ein Jahr nach dem Entfernen der Spirale mehr als 90% der Frauen wieder schwanger geworden. Die Anwendungshäufigkeit unterscheidet sich innerhalb Europas stark: In Deutschland benützen etwa 10% der Frauen im fertilen Alter die Spirale, in den Niederlanden 8%. In Großbritannien wenden nur etwa 5% der Frauen die Spirale an, während in Frankreich ca. 20% damit verhüten. Am höchsten ist die Anwenderrate in Norwegen und Skandinavien mit ca. 30%. Besonders zu erwähnen ist noch die hormonbeladene Spirale Mirena. Sie wartet mit einem Pearl-Index von annähernd 0 auf und ist zudem als therapeutisches System bei Hypermenorrhoen, Uterus myomatosus und ggf. auch bei Endometriose einzusetzen. Kontraindikationen gegen die Spirale ergeben sich vor allem aus anatomischen Besonderheiten im Uterusbereich. Temporäre Kontraindikationen sind wie erwähnt Entzündungen im Endometrium-, Zervix- und Tubenbereich. Unklare vaginale Blutungen, Antikoagulanzien oder gar Frühschwangerschaft sprechen gegen das Einlegen einer Spirale. Endgültige Methoden der Familienplanung Darunter versteht man die Sterilisation bei Frau oder Mann. Bei Frauen wird dazu üblicherweise das Tubengewebe destruiert und das Tubenlumens obliteriert. Eine annähernd 100%iger Sicherheit garantiert jedoch nur die Entfernung der Gebärmutter, obwohl auch hier schon vereinzelt über Graviditäten intraabdominal berichtet wurden. Die Sterilisation bei der Frau wird heute größtenteils pelviskopisch durchgeführt. Dabei wird der Eileiter gebärmutternah an zwei Stellen koaguliert. Früher hatte man zusätzlich eine Durchtrennung des Eileiters vorgenommen. Dies ist heute obsolet, da die Versagerquote nach Durchtrennung höher liegt als ohne. Neuere Methoden destruieren den Eileiter von der Gebärmutterhöhle aus: Hysteroskopisch wird entweder elektrisch oder thermisch Energie in die Tube geleitet und diese von innen verschorft oder es werden okkludierende oder nekrotisierende Substanzen wie Quinacrin in das Tubenlumen hysteroskopisch eingeführt. Beim Mann erfolgt die Sterilisation durch Durchtrennung des Ductus deferens, wobei dieser Eingriff ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt werden kann. Hinzuweisen ist auf die rechtliche Situation, die früher nicht eindeutig geklärt war. Heute ist es juristisch abgesichert, dass nach entsprechend ausführlicher Aufklärung über Vor- und Nachteile sowie Komplikationen der Methode eine Sterilisation sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Erwachsenen durchgeführt werden kann. Wichtig ist eine sorgfältige Dokumentation der Vorgespräche. Anders ist die Situation bei Minderjährigen, da die Sterilisation einen operativen Eingriff darstellt, der ausdrücklich die Einwilligung eines Erwachsenen verlangt. Vor dem 16. Lebensjahr ist ein derartiger Eingriff ohne Zustimmung der Erziehungsberechtigten nicht möglich. Als Versagerrate wird in der Literatur 2 7% angegeben. Allerdings tauchen im amerikanischen Schrifttum immer häufiger Berichte auf, die eine Versagerrate bis zu 7% bei Langzeitbeobachtungen nachweisen. Der Operateur ist gut beraten, diese Information an die Betroffenen weiterzugeben. Kommt es nach entsprechender Aufklärung zu einer Schwangerschaft, so ist der Arzt nicht schadenersatzpflichtig, was sich ändert, wenn die Aufklärung mangelhaft oder nicht gegeben war. Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Methoden der nichthormonalen Kontrazeption von fast 50% der Frauen im fertilen Alter benützt werden. Im Hinblick darauf bedarf die Fortbildung auf diesem Gebiet sicher noch einer Intensivierung. Literatur 1. Alvarez F et al: New insides on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 1988; 49(49): Arbeitsgruppe NFP: Natürlich und sicher. Ehrenwirth Verlag München, Döring G et al: Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage zum Familienplanungsverhalten in der Bundesrepublik Deutschland Geb Fra 1986; 46: Frank-Herrmann P et al: Natural family planning with and without barrier method use in the fertile phase: efficacy in relation to sexual behavior: a German prospective long-term study. Adv Contracept 1997; 13: Freundl G: Natürliche Familienplanung und nichthormonale Kontrazeption. Gynäkologe 2003; 36: Freundl G et al: Estimated maximum failure rates of cycle monitors using daily conception probabilities in the menstrual cycle. Human Reproduction 2003; 18: Freundl G et al:hat sich das Familienplanungsverhalten in der BRD seit 1985 verandert? Geb Fra 1991; 51: Freundl G et al: Die Effektivität von Zyklusmonitoren zur Bestimmung des fertilen Fensters. Geb Fra 2003; 63:. 9. John AP: Contraception in a practice community. J R Coll Gen Pract 1973; 23: Raith E, Frank P, Freundl G: Natürliche Familienplanung heute mit ausführlicher Darstellung der Zykluscomputer. Springer Berlin, Skouby SO: Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9: Teichmann A: Empfängnisverhütung. Thieme Verlag Stuttgart, Tietze C: The clinical effectiveness of contraceptive methods. Am J Obstet Gynecol 1959; 78: Wulff M, Lalos A: The condom in relation to prevention of sexually transmitted infections and as a contraceptive method in Sweden. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9(2): Prof. Dr. Günter Freundl Leiter der Abteilung für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin der Kliniken Düsseldorf Krankenhaus St. Benrath Urdenbacher Allee 83, Düsseldorf 6

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