Impfungen bei Immunsuppression, spez. bei onkologischen Patienten

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1 Impfungen bei Immunsuppression, spez. bei onkologischen Patienten Volker Schuster, Leipzig Stand

2 Impfungen bei immunsupprimierten Patienten Primäre Immundefekte Sekundäre Immundefekte HIV-Infektion (Z. n.) Chemotherapie Pharmakologische Immunsuppression Organtransplantation Stammzelltransplantation höheres Lebensalter

3 Was kann passieren, wenn ich einen Patienten mit Immundefekt versehentlich mit einem Lebendimpfstoff (MMR, Varizellen) impfe?

4 Akzidentelle Rotavirus-Impfung bei Immundefekt (SCID) Rotavirus-Impfung bei SCID (3-9 Mo; n=9): u.a. prolongierter Durchfall, keine Todesfälle Bakare N, et al. Severe combined immunodeficiency (SCID) and rotavirus vaccination: reports to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Vaccine Sep 14;28(40):

5 Akzidentelle MMR-Impfung bei Immundefekt MMR-Impfung bei partiellem DiGeorge-Syndrom (CD4+ T-Zellen > 400 Zellen/mm 3 ): Serokonversion 93%, gute Verträglichkeit Vaccine Feb 25;23(14): , Pediatrics Oct;112(4):e325. MMR-Impfung bei einem 21 Mo alten Knaben mit schwerem kombiniertem Immundefekt (CD8+ T-Zellen 1/µl, Serum-IgG ): nach 8,5 Monaten measles inclusion-body encephalitis (MIBE) Clin Infect Dis Oct;29(4): MMR-Impfung bei Knaben mit angeborenem zellulärem Immundefekt: Fatale disseminierte Masern J Pediatr Feb;124(2): Schuster 3/2005

6 Akzidentelle MMR-Impfung bei HIV- Infektion MMR-Impfung bei 1 J altem HIV + Knaben (CD4+ Zellzahl 370/µl,18%): nach 10 Tagen Lymphadenopathie, HSM und Exanthem; nach 1 Woche Entlassung Vaccine Jul 16;19(28-29): MMR-Impfung bei einem 21-jähringen HIV + Mann (CD4+ Zellzahl: 10/µl): fatal-progressive Riesenzell-Pneumonie MMWR Morb Mortal Wkly Rep Jul 19;45(28):603-6.

7 Akzidentelle Varizellenimpfung bei HIV- Infektion Akzidentelle Varizellenimpfung bei vorher nicht bekannter HIV-Infektion (Gesamt-Lymphozyten 800/µl, CD4+ T-Zellen 8/µl): Disseminierter, schwerer, aber behandelbarer Verlauf. Pediatrics Aug;108(2):E39.

8 Akzidentelle Varizellenimpfung bei Immundefekt Akzidentelle Varizellenimpfung bei vorher nicht bekanntem zellulärem Immundefekt (ADA-SCID; CD4+ T-Zellen 73/µl, 11%; CD8 + Zellen 68/µl, 10%, Serum-Ig normal): Disseminierter, schwerer, aber behandelbarer Verlauf. Pediatr Infect Dis 19:764-6, 2000

9 Was muss ich tun, wenn ich einen Patienten mit primärem Immundefekt oder sonstiger schwerer Immunsuppression versehentlich mit einem Lebendimpfstoff (MMR, Varizellen) geimpft habe? Schnellstmöglich Gabe von Immunglobulinen (Varitect oder polyvalent) führt zur Neutralisierung des Impfvirus Bei VZV-Impfung ggfs antivirale Therapie (Aciclovir u.a.)

10 Impfungen bei primären Immundefekten Monatsschr Kinderheilkd 2011;159:

11 Monatsschr Kinderheilkd :

12 Impfungen nach Chemotherapie Totimpfstoffe: unbedenklich, spezifische Immunantwort aber unsicher (Impfantikörper bestimmen) Impfungen möglichst erst 3 Monate nach Chemotherapie Lebendimpfstoffe: grundsäzlich kontraindiziert. Nach Abschluss der vollständigen onkologischen Therapie einschliesslich Dauertherapie und Bestrahlung ist eine Impfung bei Patienten in Remission (12 Monate) möglich, wenn es die Lymphozytenzahl (> 1.500/μl) zulässt. Wichtig: Kontaktpersonen impfen! Epidemiologisches Bulletin/Sonderdruck Robert Koch-Institut

13 Impfungen bei milder immunsuppressiver Therapie (z.b. Autoimmunerkrankungen) vor Beginn einer langfristigen Immunsuppression sollten ausstehende Impfungen komplettiert bzw. aufgefrischt werden. Totimpfstoffe: unbedenklich, ggfs. nur suboptimale Immunantwort, daher sollte eine erneute Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden. Lebendimpfstoffe: meist kontraindiziert, frühestens 3 Monate nach Ende der iimmunsuppressiven Therapie (z.b. Methotrexat, Azathioprin, Etanercept etc) Keine Kontraindikation fur Lebendimpfstoffe stellen dar Topische Steroidtherapie/lokale Steroid-Injektionen, inhalative Steroid-Therapie Niedrige systemische Kortisondosen (< 2 mg/kg/tag Prednison) Bei hohen systemischen Kortisondosen ( 2 mg/kg/tag Prednison): Behandlungsdauer < 14 Tage Impfung mit Lebendimpfstoffen unmittelbar nach Beendigung der Therapie moglich. Behandlungsdauer > 14 Tage Impfung mit Lebendimpfstoffen 1 Monat (Mindestabstand) nach Beendigung der Therapie moglich. Epidemologisches Bulletin 2005; (39): Mit Aktualisierungen vom Höfgen Universitätsmedizin Leipzig (2011): iik Frankfurt November 2005

14 Besonderheiten beim Impfen von Organtransplantierten Patienten Lebenslange Immunsuppression Impfung führt evtl zu Transplantatabstossung Notwendige Impfungen noch vor Organtransplantation durchführen (ggfs. verkürzter Impfplan, bis 1 Monat vor Eingriff) Kontaktpersonen impfen Totimpfstoffe: unbedenklich, zt eingeschränkte Immunantwort (Impfantikörper bestimmen) Lebendimpfstoffe: (meist) kontraindiziert, ggfs individuelle Entscheidung (abhängig von Immunstatus)

15 Impfungen bei Organtransplantation Immunkompetente Personen organtransplantierte Personen Transplantation Reviews 22 (2008)

16

17 ?? RKI, Epidemiologisches Bulletin, Sonderdruck

18 indirekte Protektion immundefizienter Kinder/Erwachsener Konsequente Impfung der Kontaktpersonen unter Vermeidung potentiell gefährlicher Impfstoffe Immer die Indikationen für zusätzliche Impfungen im Auge behalten (Influenza, Pneumokokken, Meningokokken)

19 Was passiert immunologisch nach einer Stammzelltransplantation? Kinder, n = 74 Erwachsene, n = 78 Monate nach Stammzelltransplantation Erholung der CD4+ T Helferzellen nach allogener Stammzelltransplantation Biology of Blood and Marrow Transplantation 14:54-58 (2008)

20 Impfungen nach Stammzelltransplantation Bone Marrow Transplantation (2008) 42, S77 S81

21 Vaccine 29 (2011)

22 Vaccine 29 (2011)

23 Take home message Impfungen bei Immunsuppression besonders wichtig Totimpfstoffe immer möglich, evtl. eingeschränkte Immunantwort ( Booster), cave Transplantatabstossung Lebendimpfstoffe (bei schwerer Immunsuppression) kontraindiziert Kontaktpersonen impfen

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