Handbuch des Krankenversicherungsrechts. Herausgegeben und mitbearbeitet von. Prof. Dr. Helge Sodan

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1 Handbuch des Krankenversicherungsrechts beck-shop.de Herausgegeben und mitbearbeitet von Prof. Dr. Helge Sodan Freie Universität Berlin Deutsches Institut für Gesundheitsrecht Bearbeitet von Dr. Jörg Adam, Rechtsanwalt, Berlin; Dr. Maren C. Bedau, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Berlin; Prof. Dr. Winfried Boecken, LL. M. (EHI Florenz), Universität Konstanz; Dr. Natalie Brall, Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Thomas Bristle, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Köln; Philipp Franck, Berlin; Prof. Dr. Ernst Hauck, Richter am Bundessozialgericht, Kassel; Bernhard Kalis, ERGO Versicherungsgruppe AG, Köln; Dr. Sebastian Kluckert, Freie Universität Berlin; Prof. Dr. Wolfgang Kuhla, Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Berlin; Udo von Langsdorff, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Berlin; Prof. Dr. Erika Lücking, Richterin am Verwaltungsgericht Berlin; Dirk Niggehoff, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Düsseldorf; Dr. Kai Stefan Peick, Rechtsanwalt, Kiel; Prof. Dr. Stephan Rixen, Universität Bayreuth; Dr. Nils Schaks, Freie Universität Berlin; Prof. Dr. Rainer Schlegel, Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Prof. Dr. Arndt Schmehl, Universität Hamburg; Frank Schramm, Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Kiel; Dr. Marc Schüffner, Rechtsanwalt, Berlin; Prof. Dr. Burkhard Tiemann, Köln; Dr. Markus Weidenbach, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, München; Dr. Katharina Wodarz, Rechtsanwältin, Berlin; Dr. Karin Ziermann, Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Köln; Dr.MarkusZimmermann,Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Köln 2., wesentlich überarbeitete Auflage 2014

2 Vorwort zur 2. Auflage Nach der vor etwa drei Jahren erschienenen und sehr freundlich aufgenommenen ersten Auflage des Handbuchs des Krankenversicherungsrechts legen die Autoren nunmehr eine wesentlich überarbeitete, aktualisierte und erweiterte Zweitauflage vor. Aus der zwischenzeitlich erfolgten umfangreichen Gesetzgebung, die in das Handbuch einzuarbeiten war, verdienen besondere Erwähnung das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz und das GKV- Finanzierungsgesetz jeweils v , das GKV-Versorgungsstrukturgesetz v sowie das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten v In das Handbuch neu aufgenommen wurde eine Darstellung der Aufsicht über die Krankenkassen und ihre Verbände ( 36). Der bisherige 36 ist in einen neuen 37 aufgegangen, der die Überschrift trägt: Grundlagen des GKV-Finanzierungsrechts, insbesondere das Beitragsrecht. Das BVerfG sprach in seinem Urteil v in Bezug auf das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz v von der berechtigten Intention des Gesetzgebers, die Versicherungssysteme von gesetzlicher und privater Krankenversicherung dauerhaft voneinander abzugrenzen. Der Gesetzgeber will das duale Krankenversicherungssystem erhalten und stärken; dabei soll auch die private Säule zur Vollfunktionalität gelangen und ihre Mitglieder in gleicher Weise wie die öffentlichrechtliche Versicherung umfassend, rechtssicher und dauerhaft absichern (BVerfGE 123, 186 [250]). Daran hat sich auch in der Zwischenzeit nichts geändert. Der Bundesminister für Gesundheit vertrat im Sommer 2013 die Auffassung, die Bundesrepublik Deutschland habe mit dem dualen System gesetzlicher und privater Krankenversicherungen das leistungsfähigste Gesundheitssystem der Welt (Frankfurter Allgemeine Zeitung v , S. 19). Das vorliegende Handbuch hat auch weiterhin zum Ziel, die Strukturen sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung im Wege der systematischen Durchdringung verschiedener Rechtsbereiche in einem Band herauszuarbeiten. Der Erste Teil des Handbuchs enthält einen Überblick über das duale Krankenversicherungssystem sowie eine Darstellung der verfassungsrechtlichen und europarechtlichen Grundlagen der Krankenversicherung. Daran schließen sich im Zweiten und Dritten Teil Untersuchungen vielfältiger Rechtsfragen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung an. Dass insoweit die Behandlung von Problemen der gesetzlichen Krankenversicherung einen größeren Raum einnimmt, beruht auf der besonderen juristischen und ökonomischen Bedeutung dieser Sozialversicherung, in deren Schutz knapp 90 Prozent der Bevölkerung in Deutschland einbezogen sind und deren Ausgaben im Jahre 2012 über 180 Milliarden Euro betrugen. Obwohl es durch die Verpflichtung der privaten Krankenversicherer zum Angebot eines Basistarifs mit Kontrahierungszwang und durch weitere Maßnahmen zu einer teilweisen Annäherung der Systeme von gesetzlicher und privater Krankenversicherung gekommen ist, überwiegen immer noch deutliche Unterschiede. Die notwendige Stoffauswahl und die Schwerpunktsetzungen im Handbuch erfolgten vor allem im Hinblick auf diejenigen Rechtsprobleme, die für die juristische Praxis wesentlich sind. Für vielfältige Unterstützung danke ich wiederum sehr dem Deutschen Institut für Gesundheitsrecht (DIGR). Herrn Jann Ferlemann, der Mitarbeiter an meinem Lehrstuhl ist, sowie Frau Referendarin Julia Knabe und Frau Referendarin Verena Rode habe ich für die ausdauernde redaktionelle V

3 Vorwort Bearbeitung der Manuskripte sehr zu danken. Herrn Ferlemann gilt zudem ein besonderer Dank für die Aktualisierung und Überarbeitung des Sachverzeichnisses. Für die überaus wohlwollende und stets zuverlässige Förderung des Handbuchs danken seine Autoren erneut herzlich Herrn Rechtsanwalt Dr. Johannes Wasmuth und Frau Rechtsanwältin Elena Boettcher, Juristisches Lektorat des Verlages C.H.Beck. Berlin, im September 2013 Helge Sodan

4 Die Bearbeiter Dr. Jörg Adam Rechtsanwalt, Raue LLP, Berlin 26 Dr. Maren C. Bedau Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Raue LLP, Berlin 25 Prof. Dr. Winfried Boecken, LL. M. (EHI Florenz) Universität Konstanz, Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Arbeitsrecht und Recht der Sozialen Sicherheit; Richter am Oberlandesgericht Karlsruhe a. D. 17, 19 Dr. Natalie Brall Referatsleiterin im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin 30, Thomas Bristle Ass. iur., Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Abteilung Vertrag, Köln 17, 19 Philipp Franck Ass. iur., Berlin 36, 43, 47 Prof. Dr. Ernst Hauck Richter am Bundessozialgericht, Kassel; Honorarprofessor an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 8 Bernhard Kalis Chefsyndikus der DKV Deutsche Krankenversicherung AG und Bereichsleiter Recht Gesundheit der ERGO Versicherungsgruppe AG, Köln/Düsseldorf 42, 44 Dr. Sebastian Kluckert Freie Universität Berlin 14 VII

5 Bearbeiterverzeichnis Prof. Dr. Wolfgang Kuhla Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Raue LLP, Berlin Honorarprofessor an der Freien Universität Berlin 25 Udo von Langsdorff Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Rechtsanwälte von Langsdorff & Erwe, Berlin 9, 15, 24 Prof. Dr. Erika Lücking Richterin am Verwaltungsgericht Berlin 40, 41 Dirk Niggehoff Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Möller & Partner, Kanzlei für Medizinrecht, Düsseldorf 18 Dr. Kai Stefan Peick Rechtsanwalt, CausaConcilio Koch & Partner Rechtsanwälte, Kiel 10 Prof. Dr. Stephan Rixen Universität Bayreuth, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialwirtschafts- und Gesundheitsrecht 37 Dr. Nils Schaks Freie Universität Berlin 16, 28 Prof. Dr. Rainer Schlegel Abteilungsleiter im Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin; Honorarprofessor an der Justus-Liebig-Universität Gießen; ehem. Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht 11 Prof. Dr. Arndt Schmehl Universität Hamburg, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Finanz- und Steuerrecht 38, 39 Frank Schramm Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht, CausaConcilio Koch & Partner Rechtsanwälte, Kiel 10 VIII

6 Bearbeiterverzeichnis Dr. Marc Schüffner Rechtsanwalt, GÖRG Partnerschaft von Rechtsanwälten, Berlin 36, 43, 47 Prof. Dr. Helge Sodan Freie Universität Berlin, Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht und Sozialrecht; Direktor des Deutschen Instituts für Gesundheitsrecht (DIGR); Präsident des Verfassungsgerichtshofes des Landes Berlin a. D. 1, 2, 13, 45, 46 Prof. Dr. Burkhard Tiemann Ehem. Hauptgeschäftsführer und Vorstandsbevollmächtigter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie Geschäftsführender Direktor des Instituts der Deutschen Zahnärzte, Köln 3, 12 Dr. Markus Weidenbach Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Rechtsanwälte Buchwald & Kollegen, München 29, 31 Dr. Katharina Wodarz Rechtsanwältin, Hengeler Mueller Partnerschaft von Rechtsanwälten, Berlin 27 Dr. Karin Ziermann Vorstandsbeauftragte der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Köln Dr. Markus Zimmermann Stellvertretender Leiter der Rechtsabteilung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Köln 4 7

7 Inhaltsübersicht Vorwort... Bearbeiterverzeichnis Abkürzungs- und Literaturverzeichnis... V VII XIII XLI Erster Teil. Grundlagen der Krankenversicherung 1 Duales Krankenversicherungssystem (Sodan) Verfassungsrechtliche Grundlagen der Krankenversicherung (Sodan) Europarechtliche Grundlagen der Krankenversicherung (Tiemann) Zweiter Teil. Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Versicherter Personenkreis 4 Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit (Zimmermann) Versicherungsberechtigung (Zimmermann) Versicherung der Familienangehörigen (Zimmermann) Zweites Kapitel. Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis 7 Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis (Zimmermann) Drittes Kapitel. Leistungsrecht 8 Sachleistung und Kostenerstattung (Hauck) Wirtschaftlichkeitsgebot (von Langsdorff) Leistungsarten (Schramm/Peick) Wahltarife (Schlegel) Inanspruchnahme von Leistungen in anderen Mitgliedstaaten der EU (Tiemann) Viertes Kapitel. Leistungserbringungsrecht Erster Abschnitt. Grundlagen 13 Leistungserbringung durch Dritte als Folge des Sachleistungsprinzips (Sodan) Geltung des Kartellrechts (Kluckert) Geltung des Vergaberechts (von Langsdorff) Der Grundsatz der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (Schaks) Zweiter Abschnitt. Vertrags(zahn)arztrecht 17 Zulassung und Rechtsstellung des Vertrags(zahn)arztes (Boecken/Bristle) Medizinische Versorgungszentren (MVZ) (Niggehoff) Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (Boecken/Bristle) Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (Ziermann) Kollektivvertragsrecht unter besonderer Berücksichtigung der Regelungen zur Vergütung von Vertrags(zahn)ärzten (Ziermann) Schiedswesen (Ziermann) Gemeinsamer Bundesausschuss und Landesausschüsse (Ziermann) Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung (von Langsdorff) XI

8 Inhaltsübersicht Dritter Abschnitt. Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern 25 Rechtsbeziehungen zu Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Kuhla/Bedau) Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heil- und Hilfsmitteln (Adam) Rechtsbeziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen (Wodarz) Rechtsbeziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (Schaks) Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (Weidenbach) Eigeneinrichtungen der Krankenkassen (Brall) Rechtsbeziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung (Weidenbach) Fünftes Kapitel. Organisation der gesetzlichen Krankenkassen und Aufsicht 32 Arten und Verbände der Krankenkassen (Brall) Wahlrecht der Mitglieder (Brall) Satzungen und Organe der Krankenkassen (Brall) Melde-, Auskunfts- und Mitteilungspflichten (Brall) Aufsicht über die Krankenkassen und ihre Verbände (Schüffner/Franck) Sechstes Kapitel. Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung 37 Grundlagen des GKV-Finanzierungsrechts, insbesondere das Beitragsrecht (Rixen) Verwendung und Verwaltung der Mittel (Schmehl) Gesundheitsfonds, Finanz- und Risikoausgleiche (Schmehl) Siebtes Kapitel. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 40 Aufgaben und Organisation des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Lücking) Achtes Kapitel. Daten, Datenschutz und Datentransparenz 41 Daten, Datenschutz und Datentransparenz (Lücking) Dritter Teil. Private Krankenversicherung 42 Grundprinzipien (Kalis) Der Zugang zur privaten Krankenversicherung (Schüffner/Franck) Leistungs- und Vertragsrecht (Kalis) Standardtarif und Basistarif (Sodan) Alterungsrückstellungen (Sodan) Versicherungsaufsichtsrecht (Schüffner/Franck) Sachverzeichnis

9 Erster Teil. Grundlagen der Krankenversicherung 1 Duales Krankenversicherungssystem... 1 A. Historische Entwicklung der Krankenversicherung... 2 VII. Einführung... 2 VII. Entwicklung aus dem mittelalterlichen Zunftwesen... 3 III. Zeit der Industrialisierung... 4 IV. Bismarcksche Sozialgesetzgebung in der Zeit ab IIV. Vom Anfang des 20. Jahrhunderts bis zum Endedes Zweiten Weltkriegs... 6 IVI. Überblick über die Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland... 6 B. Wesentliche Unterschiede zwischen GKV und PKV... 8 VII. Rechtsnatur der Krankenversicherer... 8 VII. Versicherte Personenkreise... 9 III. Umlagefinanzierung und Kapitaldeckungsverfahren IV. Äquivalenzprinzip und sozialer Ausgleich IIV. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip C. Konvergenzen der Versicherungssysteme VII. Annäherung der GKV an die PKV VII. Annäherung der PKV an die GKV Verfassungsrechtliche Grundlagen der Krankenversicherung A. Staatsstrukturprinzipien und soziales Staatsziel VII. Rechtsstaat Begriff und Herleitung des Rechtsstaates Verfassungsvorrang Gesetzesvorrang Gesetzesvorbehalt und Parlamentsvorbehalt VII. Demokratie Begriff und Herleitung der Demokratie Volkssouveränität und demokratische Legitimation III. Bundesstaat Begriff und Herleitung des Bundesstaates Vertikale Gewaltenteilung und Kompetenzverteilung Gesetzgebungskompetenzen Verwaltungskompetenzen Finanzierungskompetenz IV. Sozialstaat Begriff und Herleitung des Sozialstaates Konkretisierung und Adressaten Soziale Sicherheit B. Grundrechte VII. Schutz der Menschenwürde Menschenwürde als Mittelpunkt des grundgesetzlichen Wertsystems Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums VII. Rechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit Herausragende Bedeutung der Grundrechtsnorm Grundrechtliche Schutzpflichten III. Berufsfreiheit Zur Struktur des Grundrechts Sachlicher Schutzbereich Grundrechtsschranken und Grenzen der Einschränkbarkeit XIII

10 4. Konsequenzen für private Krankenversicherungsunternehmen Einbindung von Leistungserbringern in das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung.. 57 IV. Eigentumsfreiheit Bedeutung und Funktion des Grundrechts Eigentumsschutz vermögenswerter Rechtspositionen Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb Idealkonkurrenz zwischen Eigentums- und Berufsfreiheit IIV. Vereinigungsfreiheit Individualgrundrecht und kollektives Grundrecht Schutz von Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit Schutz vor Pflichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung? IVI. Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit Allgemeine Handlungsfreiheit Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung VII. Allgemeiner Gleichheitssatz Grundsätzliches zum Schutzgehalt Ungleichbehandlung Rechtfertigung der Ungleichbehandlung Konsequenzen für das Krankenversicherungsrecht Europarechtliche Grundlagen der Krankenversicherung A. Der unionsrechtliche und institutionelle Rahmen der europäischen Gesundheitssysteme VII. Institutionen und Organe der EU als Akteure der Gesundheitspolitik Die soziale Dimension des Integrationsprozesses Vom Drei-Säulen-Modell der EU zum Reformvertrag von Lissabon Die gesundheits- und sozialpolitische Kompetenzverteilung zwischen Union und Mitgliedstaaten VII. Soziale Grundrechte und Grundfreiheiten im EU-Recht Die EU-Grundrechtecharta und ihre soziale Bedeutung Umfang und Grenzen europarechtlicher Grundrechtsansprüche auf Gesundheitsversorgung 93 III. Die unionsrechtlichen Grundfreiheiten in ihrer Bedeutung für die Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung Die soziale Bedeutung der Freizügigkeit als universelles Unionsbürgerrecht Die Warenverkehrsfreiheit für gesundheitsrelevante Produkte Freizügigkeit der Arbeitnehmer als EU-weite Anspruchssicherung gesundheitlicher Versorgung Die kontinuierliche Niederlassungsfreiheit selbständiger Leistungserbringer Die transnationale Dienstleistungsfreiheit in der Gesundheitsversorgung B. Die Einwirkungen des Unionsrechts auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und die Rechtsstellung der Versorgungsträger VII. Die europarechtliche Flankierung der Leistungserbringung Liberalisierung der Dienstleistungserbringung durch die EuGH-Rechtsprechung Einwirkungen des Europarechts auf das Berufsrecht der Heilberufe VII. Die Akteure des Gesundheitswesens in der Wettbewerbsstruktur des europäischen Binnenmarkts Anwendung des Wettbewerbsrechts auf Sozial- und Gesundheitsdienstleistungen Die Rechtsstellung der Krankenversicherung unter europarechtlichen Rahmenbedingungen Die Selbstverwaltungsorganisationen der Heilberufe in der europäischen Rechtsordnung Kollektivvertragliche Leistungserbringung auf dem Prüfstand des europäischen Freizügigkeits- und Wettbewerbsrechts Die Sonderstellung gemeinnütziger und gemeinwohlorientierter Gesundheits- und Sozialdienstleister III. Die Konvergenzdynamik der Europäisierung des Gesundheitswesens Die Offene Methode der Koordinierung als gesundheitspolitisches Steuerungsinstrument Die Gesundheitsversorgung im Spannungsfeld nationaler Kompetenzvorbehalte und unionsrechtlicher Koordinierungsstrategien XIV

11 Zweiter Teil. Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Versicherter Personenkreis 4 Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit A. Überblick über den versicherten Personenkreis B. Versicherung kraft Gesetzes (Versicherungspflicht) VII. Allgemeines zur Versicherungspflicht VII. Die Versicherungspflichtigen Entgeltlich Beschäftigte ( 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Bezieher von Arbeitslosengeld ( 5 Abs. 1 Nr. 2 und 2a SGB V) Landwirte ( 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ivm KVLG 1989) Künstler und Publizisten ( 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ivm KSVG) Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe ( 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) Behinderte Menschen in Werkstätten, Anstalten, Heimen ( 5 Abs. 1 Nr. 7 und 8 SGB V) Studenten ( 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V) Praktikanten und Auszubildende ohne Arbeitsentgelt ( 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V) Rentner ( 5 Abs. 1 Nr. 11, 11 a, 12, Abs. 2 SGB V) Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) III. Hauptberuflich Selbständige ( 5 Abs. 5 SGB V) IV. Konkurrenz mehrerer Versicherungspflichttatbestände ( 5 Abs. 6 bis 8a SGB V) C. Versicherungsfreiheit VII. Allgemeines zur Versicherungsfreiheit VII. Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ( 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Ausländische Seeleute ( 6 Abs. 1 Nr. 1a SGB V) Personen mit beamtenrechtlicher Absicherung ( 6 Abs. 1 Nr. 2, 4, 5, 6, Abs. 2 SGB V) Werkstudenten ( 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) Mitglieder geistlicher Genossenschaften ( 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB V) Personen mit EG-Krankenschutz ( 6 Abs. 1 Nr. 8 SGB V) Über 55jährige, bis dahin nicht gesetzlich versicherte Versicherungspflichtige ( 6 Abs. 3a SGB V) Geringfügig Beschäftigte ( 7 SGB V) Versicherungsfreiheit von Künstlern und Publizisten sowie von Landwirten III. Versicherungsfreiheit auf Antrag (Befreiung) Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze ( 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Bezieher von Arbeitslosengeld ( 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V) Erwerbstätigkeit während der Elternzeit oder der Pflegezeit ( 8 Abs. 1 Nr. 2, 2a SGB V) Verminderung der Arbeitszeit ( 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) Rentenbezieher, Rentenantragsteller, Rehabilitanden ( 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V) Studenten und Praktikanten ( 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) Ärzte im Praktikum ( 8 Abs. 1 Nr. 6 SGB V) Behinderte Menschen ( 8 Abs. 1 Nr. 7 SGB V) Befreiung von Künstlern und Publizisten sowie von Landwirten Die Befreiungsentscheidung und deren Wirkung Versicherungsberechtigung A. Freiwillige Versicherung VII. Allgemeines zur Versicherungsberechtigung VII. Beitrittserklärung und Beitrittsfrist B. Die Versicherungsberechtigten VII. Ehemals Versicherungspflichtige ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) VII. Ehemalige Familienversicherte ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) III. Erstmals im Inland Beschäftigte ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V) IV. Schwerbehinderte Menschen ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V) IIV. Rückkehrer aus dem Ausland ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) IVI. Rentner ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V) VII. Spätaussiedler ( 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 SGB V) VIII. Landwirte ( 6 KVLG 1989) XV

12 6 Versicherung der Familienangehörigen A. Zielsetzung der Familienversicherung B. Persönliche Voraussetzungen der Familienversicherung VII. Ehegatten und Lebenspartner VII. Kinder Schutzwürdiger Personenkreis Altersgrenzen Beschränkung des Versicherungsschutzes des Kindes nach 10 Abs. 3 SGB V C. Sachliche Voraussetzungen der Familienversicherung VII. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland VII. Kein unmittelbarer Versicherungsschutz III. Keine Versicherungsfreiheit oder -befreiung IV. Keine hauptberufliche selbständige Tätigkeit IIV. Kein Überschreiten der Einkommensgrenzen D. Verfahrensfragen Zweites Kapitel. Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis 7 Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis A. Zur Inkongruenz von Mitgliedschafts- und Versicherungsverhältnis B. Beginn, Ende und Fortbestehen der Mitgliedschaft VII. Beginn und Ende der Mitgliedschaft von Versicherungspflichtigen Versicherungspflichtig Beschäftigte/Unständig Beschäftigte Bezieher von Arbeitslosengeld Künstler und Publizisten Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe/Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Behinderte Menschen in Werkstätten oder gleichartigen Einrichtungen Studenten Praktikanten/zur Berufsausbildung Beschäftigte Rentner Nicht anderweitig versicherte Personen Tod des Versicherungspflichtigen Kassenwechsel/Kündigung Neu errichtete Krankenkassen VII. Beginn und Ende der Mitgliedschaft freiwillig Versicherter III. Fortbestehen der Mitgliedschaft C. Mitgliedschaftliches Recht auf Teilhabe an der Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkasse Drittes Kapitel. Leistungsrecht 8 Sachleistung und Kostenerstattung A. Grundlagen VII. Historische Grundlagen Zeit vor Inkrafttreten der RVO RVO VII. Ökonomische Grundlagen Kostenerstattung Naturalleistungssystem B. Ausgestaltung durch das SGB V VII. Naturalleistung als Grundsatz VII. Kostenerstattung als Ausnahme III. Gemeinsamkeiten der Kostenerstattungs-Ansprüche Übertragbarkeit der Kostenerstattungs-Ansprüche unter Lebenden Übergang von Todes wegen Konkurrenzen IV. Kostenerstattung aufgrund Systemversagens ( 13 Abs. 3 und Abs. 3a SGB V) Allgemeines XVI

13 2. Systemgrenzen Normstruktur des 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V Kostenerstattung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V) Kostenerstattung bei Bewilligungsverzögerung ( 13 Abs. 3a SGB V) IIV. Kostenerstattung aufgrund Wahl der Versicherten ( 13 Abs. 2 SGB V) Verhältnis zu sonstigen Kostenerstattungsansprüchen Grundkonzeption Beratungspflichten Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer IVI. Kostenerstattung bei Leistungen außerhalb Deutschlands Grundsätze Leistungen innerhalb von EU/EWR/Schweiz Leistungen außerhalb von EU/EWR/Schweiz Wirtschaftlichkeitsgebot A. Funktion des Wirtschaftlichkeitsgebotes des SGB V B. Die Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes VII. Zweckmäßigkeit VII. Ausreichende Leistung III. Medizinische Notwendigkeit IV. Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne Relation Heilerfolg Kostenaufwand Vorrang der ausreichenden medizinischen Versorgung Der Stand der medizinischen Erkenntnisse Ausnahmen und Abstufungen C. Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes Leistungsarten A. Einführung B. Historische Entwicklung des 11 SGB V C. Grundbegriffe VII. Leistungen Das Naturalleistungsprinzip Gesetzliche Leistungen und Leistungen aufgrund Satzung, 11 Abs. 6 SGB V Gebundene Entscheidungen und Ermessensleistungen Unterscheidung in Haupt- und Nebenleistungsansprüche VII. Versicherte III. Krankheitsbegriff Regelwidrigkeit Behandlungsbedürftigkeit Arbeitsunfähigkeit Beschränkungen der Leistungspflicht IV. Behindertenbegriff D. Der Leistungskatalog des 11 Abs. 1 SGB V VII. 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Allgemeines zur Prävention Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, 20 bis 22 SGB V VII. 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB V Allgemeines zur Früherkennung von Krankheiten Gesundheitsuntersuchungen gem. 25 SGB V Kinderuntersuchung gem. 26 SGB V III. 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, Leistungen bei Schwanger- und Mutterschaft IV. 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V, Leistungen bei Krankheit Krankenbehandlung, 27 bis 43a SGB V Anspruch auf Krankengeld gem. 44 bis 51 SGB V IIV. Leistungen des Persönlichen Budgets E. Abgrenzung zu den Zuständigkeiten anderer Versicherungsträger VII. Zuständigkeit der Pflegeversicherung XVII

14 VII. Zuständigkeit der Unfallversicherung F. Anspruch auf Versorgungsmanagement VII. Berechtigte VII. Verpflichtete III. Inhalt des Versorgungsmanagements IV. Organisation Wahltarife A. Wahltarife, Hintergründe, Rechtsnatur VII. Einführung von Wahltarifen durch das GKV-WSG VII. Vorgängervorschriften III. Gründe für die Einführung von Wahltarifen Wegfall des Kassen-Wettbewerbs durch Beitragssatzgestaltung Wettbewerb Einführung neuer Versorgungsformen zur Effizienzsteigerung Wahltarife als Anreiz und zur Flankierung neuer Versorgungsformen IV. Rechtsnatur der Wahltarife Gestaltungsrecht der Versicherten Eingeschränktes Wahlrecht bei Sozialleistungsempfängern ( 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V) Prämienzahlungen an den Versicherten: keine Beitragsermäßigung oder Beitragsrückerstattung Prämienzahlungen durch den Versicherten B. Die einzelnen Wahltarife VII. Wahltarif Selbstbehalte ( 53 Abs. 1 SGB V) Begriff Selbstbehalt Abrechnungszeitraum Bindungsfrist VII. Wahltarif Nichtinanspruchnahme von Leistungen ( 53 Abs. 2 SGB V) Begriff der Nichtinanspruchnahme Abrechnungszeitraum Prämien-unschädliche Inanspruchnahme von Leistungen Prämienzahlung III. Wahltarif Teilnahme an besonderen Versorgungsformen ( 53 Abs. 3 SGB V) Pflicht zur Einrichtung des Wahltarifs Besondere Versorgungsformen Bindungsfrist Prämienzahlung Zuzahlungsermäßigung IV. Wahltarif Kostenerstattung ( 53 Abs. 4 SGB V) Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V und aufgrund Wahltarifs Leistungsumfang Prämienzahlung durch Versicherte Bindungsfrist IIV. Wahltarif Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen ( 53 Abs. 5 SGB V) Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Prämienzahlung Bindungsfrist IVI. Wahltarif Krankengeld ( 53 Abs. 6 SGB V) Krankengeldansprüche freiwillig Versicherter Rechtslage bis Rechtsänderungen durch das GKV-WSG Wahltarif Krankengeld für Personen ohne gesetzlichen Krankengeldanspruch Prämienzahlung VII. Wahltarif für Dienstordnungsangestellte ( 53 Abs. 7 SGB V) Teilkostenerstattung für Dienstordnungsangestellte Prämienzahlung Bindungsfrist VIII. Bindungsfristen ( 53 Abs. 8 Sätze 1 bis 3 SGB V) Mindestbindungsfristen Ausschluss eines Kassenwechsels während der Bindungsfrist Sonderkündigungsrechte XVIII

15 IX. Prämienzahlung an Versicherte ( 53 Abs. 8 Sätze 4 bis 6 SGB V) Höchstgrenzen Kappungsgrenzen Besonderheiten bei besonderen Personengruppen X. Verbot der Quersubventionierung ( 53 Abs. 9 SGB V) Das Verbot Rechtsfolgen bei Verstoß Inanspruchnahme von Leistungen in anderen Mitgliedstaaten der EU A. Die grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme im koordinierenden Sozialrecht der EU VII. Das leistungsrechtliche Rechtsregime für die transnationale Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Die Typentrias transnationaler Leistungsinanspruchnahme und -erbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung Der Grundkonflikt zwischen EU-Recht und nationalem Territorialitätsprinzip VII. Voraussetzungen der Leistungsinanspruchnahme aufgrund des koordinierenden Sozialrechts der EU Zweck und Reichweite der Sozialrechtskoordinierung bei Krankheit Personaler und sachlicher Anwendungsbereich Genehmigungsvorbehalte im koordinierenden Sozialrecht III. Neuregelungen der Sozialrechtskoordinierung durch die VO (EG) Nr. 883/2004 und VO (EG) Nr. 987/ Grundzüge der Neufassung der Verordnung Sektorielle und gruppenspezifische Sonderregelungen nach bisherigem und neuem Recht Anspruchsabwicklung und Kostenverteilung B. Leistungsinanspruchnahme aufgrund der unionsrechtlichen Grundfreiheiten VII. Voraussetzungen grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme und -erbringung Waren- und Dienstleistungsfreiheit als universelle Anspruchsgrundlagen Genehmigungsvorbehalte und Erstattungsvoraussetzungen VII. Die Umsetzungstatbestände im deutschen Krankenversicherungsrecht Voraussetzungen und Umfang der Kostenerstattung Höhe der Kostenerstattung Einzelvertragliche transnationale Erweiterung des Sachleistungsprinzips und Leistungserbringerrechts III. Die EU-Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung Von der universellen Dienstleistungs- zur sektoriellen Patientenrichtlinie Kontroverse die Patientenmobilität betreffende Regelungsinhalte Ziele und Inhalte der Patientenrechte-Richtlinie RL 2011/24/EU Viertes Kapitel. Leistungserbringungsrecht Erster Abschnitt. Grundlagen 13 Leistungserbringung durch Dritte als Folge des Sachleistungsprinzips A. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip B. Vertragsärzte und Vertragszahnärzte VII. Vertrags(zahn)ärzte als Angehörige des öffentlichen Dienstes? VII. Vertrags(zahn)ärzte als Beliehene? Zum Begriff der Beleihung Staatliche Aufgaben und Befugnisse der Vertrags(zahn)ärzte? III. Vertrags(zahn)ärzte als Angehörige eines staatlich gebundenen Berufs? IV. Vertrags(zahn)ärzte als Freiberufler Beruf und Berufsbild Typusmerkmale des Freien Berufs C. Apotheker VII. Keine Angehörigen des öffentlichen Dienstes VII. Apotheker als Beliehene oder Angehörige eines staatlich gebundenen Berufs? III. Selbständige Apotheker als Freiberufler D. Pharmazeutische Unternehmen XIX

16 E. Heil- und Hilfsmittelerbringer F. Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen G. Sonstige Leistungserbringer Geltung des Kartellrechts A. Einführung B. Unternehmen als Normadressaten des deutschen und europäischen Kartellrechts VII. Funktionaler Unternehmensbegriff VII. Relativer Unternehmensbegriff III. Öffentliche Unternehmen und wirtschaftliche Tätigkeit der öffentlichen Hand IV. Hoheitliche Tätigkeit Europäisches Kartellrecht Deutsches Kartellrecht C. Anwendbarkeit des deutschen und europäischen Kartellrechts auf Maßnahmen von Krankenkassen 402 VII. Deutsches Kartellrecht Versicherungsseite Beschaffungsseite Horizontale Wettbewerbsbeschränkungen Rechtsweg Fusionskontrolle Fazit zum deutschen Kartellrecht VII. Europäisches Kartellrecht Wirtschaftliche Tätigkeit als Geltungsvoraussetzung des europäischen Kartellrechts Angebotstätigkeiten Nachfragetätigkeiten Fazit zum europäischen Kartellrecht Geltung des Vergaberechts A. Die Geltung des Vergaberechts im Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. 443 VII. Hintergrund: Die Regulation der Selektivverträge VII. Diskussionsstand B. Sozialrecht und Vergaberecht ein Überblick über die Rechtsfragen C. Das Vergaberecht eine kurze Einführung VII. Rechtslage im Oberschwellenbereich Verfahrensrechtliches Vertragsschlussregime des Vergaberechts Rechtsschutz VII. Rechtslage im Unterschwellenbereich Haushalts- und sozialrechtliche Ausgangssituation Unterschwellen-Rechtsschutz aus gemeinschaftsrechtlichem Primärrecht Sozialrechtliche Regelungen mit Unterschwellenbereichsrelevanz Rechtsschutz D. Die Leistungserbringerrechtsverhältnisse und die Voraussetzungen des Vergaberechts VII. Die Krankenkasse als öffentlicher Auftraggeber VII. Der öffentliche Auftrag im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung Der Vertrag Beschaffung Entgeltlichkeit III. Aktuelle Fragen der Praxis Der Grundsatz der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und der Grundsatz der Beitragssatzstabilität A. Einführung B. Der Grundsatz der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung VII. Einleitung VII. Die These vom Verfassungsrang des Grundsatzes der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung Das Sozialstaatsprinzip Das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit XX

17 3. Kompetenzbestimmungen des Grundgesetzes Ergebnis zu II III. Die These vom weiten Spielraum des Gesetzgebers Der Begriff der Kontrolldichte Die Auffassung des BVerfG zur Kontrolldichte hinsichtlich des Grundsatzes der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung Kritik Ergebnis zu III IV. Zusammenfassung C. Grundsatz der Beitragssatzstabilität VII. Gesetzeszweck VII. Gesetzeshistorie III. Inhalt der Norm Vergütungsvereinbarungen Geltung auch für Schiedssprüche Ausnahmen vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität Veränderungsrate nach 71 Abs. 2 SGB V Feststellung der Veränderungsrate ( 71 Abs. 3 SGB V) Abs. 3a SGB V Vorlagepflicht für bestimmte Vergütungsvereinbarungen ( 71 Abs. 4 SGB V) Erweiterte Vorlagepflicht ( 71 Abs. 5 SGB V) Vorschlagsrecht der Landesbehörden ( 71 Abs. 6 SGB V) IV. Rang und Bedeutung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Zweiter Abschnitt. Vertrags(zahn)arztrecht 17 Zulassung und Rechtsstellung des Vertrags(zahn)arztes A. Einleitung B. Zulassung des Vertragsarztes VII. Grundlagen Maßgebende Regelungen Rechtsnatur und Bedeutung der Zulassung Abgrenzungen VII. Voraussetzungen der Zulassung Antrag auf Zulassung Nachweis der Eintragung in ein Arztregister Persönliche Eignung zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit Fehlen von Zulassungsbeschränkungen im Rahmen der Bedarfsplanung III. Ruhen und Beendigung der Zulassung Ruhen der Zulassung Beendigung der Zulassung IV. Verfahren der Zulassung C. Rechtsstellung des Vertragsarztes VII. Maßgebende rechtliche Grundlagen Vertragsarztrecht Ärztliches Berufsrecht Verhältnis zwischen Berufsrecht und Vertragsarztrecht und Fragen der Gesetzgebungskompetenz VII. Stellung des Vertragsarztes im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG III. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Ort, Inhalt und zeitlicher Umfang der Tätigkeit als Vertragsarzt Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung Persönliche Leistungserbringung Kooperative Ausübung der Vertragsarzttätigkeit IV. Mitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung Medizinische Versorgungszentren (MVZ) A. Überblick VII. Entstehung VII. Aktuelle Situation XXI

18 B. Rechtliche Vorgaben VII. Gründer VII. Verlust der Gründereigenschaft III. Rechtsform Organisationsformen Trägergesellschaft/Trägerwechsel IV. Angestellte und Vertragsärzte im MVZ Zusammensetzung Angestellte Ärzte im MVZ Umwandlung von Vertragsarztzulassungen in Anstellungsgenehmigungen Privilegierung der bis zum 30. Dezember 2006 umgewandelten Vertragsarztzulassungen Vertragsärzte im MVZ IIV. Ärztliche, kooperative Leitung VI. Fachübergreifende Tätigkeit VII. Mindestumfang der Tätigkeit VIII. Bürgschaft Grundlagen Bankbürgschaft Zeitliche Dauer Höhe Durchsetzung IX. Zahnärztliches MVZ X. Zweigpraxis Recht zum Betreiben von Filialen Fachübergreifende Tätigkeit Abrechnungsgenehmigungen Anzahl von Zweigpraxen XI. Vergütung Privatärztliche Leistungen Vertragsärztliche Leistungen Abrechnungsgenehmigungen Abrechnungsüberprüfung XII. MVZ als Vertragspartner Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung A. Grundlagen VII. Begriff der Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung VII. Zusammenhang zwischen Sicherstellung und Naturalleistungsprinzip III. Sicherstellungsverantwortung B. Sicherstellung durch Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen VII. Wahrnehmung der gemeinsamen Sicherstellungsverantwortung durch Verträge VII. Wahrnehmung der gemeinsamen Sicherstellungsverantwortung durch Mitwirkung in Selbstverwaltungsgremien C. Sicherstellung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen VII. Sicherstellungsauftrag Inhalt des Sicherstellungsauftrags Umfang des Sicherstellungsauftrags Umsetzung des Sicherstellungsauftrags und Instrumente zu deren Absicherung VII. Gewährleistungsauftrag Zusammenhang mit dem Sicherstellungsauftrag Inhalt des Gewährleistungsauftrags Wahrnehmung des Gewährleistungsauftrags III. Rechtswahrnehmungsauftrag Zusammenhang mit Sicherstellungsauftrag und Gewährleistungsauftrag Umfang und Inhalt des Rechtswahrnehmungsauftrags Umsetzung des Rechtswahrnehmungsauftrags Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen A. Historische Entwicklung VII. Entwicklung des Kassenarztrechts XXII

19 VII. Entstehungsgeschichte der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen B. Rechtsstatus der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen C. Aufgaben VII. Sicherstellungsauftrag Definition und Umfang Adressaten des Sicherstellungsauftrages Neue Versorgungsformen Erweiterung der Aufgaben der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen durch das GKV-WSG durch Übertragung der Sicherstellung der im Basistarif Versicherten Maßnahmen zur Gewährleistung der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages VII. Gewährleistungsauftrag Definition und Umfang Abrechnungsprüfung Verteilung der Gesamtvergütung Überwachung der Einhaltung der Pflichten der Vertrags(zahn)ärzte Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten ( 81a SGB V) Sicherstellung eines ausreichenden Notdienstes III. Rechtswahrnehmungsauftrag Definition und Umfang Wettbewerbliche Tätigkeiten der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen Dienstleistungsgesellschaften Öffentlichkeitsarbeit D. Organe VII. Vertreterversammlung VII. Vorstand III. Amtsdauer E. Haftung F. Aufsicht Kollektivvertragsrecht unter besondererberücksichtigung der Regelungen zur Vergütung von Vertrags(zahn)ärzten A. Historische Entwicklung B. Kollektivvertragssystem C. Bindungswirkung der Kollektivverträge D. Bundesmantelvertrag E. Einheitlicher Bewertungsmaßstab F. Gesamtvertrag G. Grundsatz der Beitragssatzstabilität und Angemessenheit der Vergütung H. Festzuschusssystem bei Zahnersatz I. Mehrkostenvereinbarungen bei der Füllungstherapie J. Degressiver Punktwert Schiedswesen A. Historische Entwicklung B. Aufgabe der Schiedsämter C. Kompetenzen der Schiedsämter VII. Bundesschiedsamt VII. Landesschiedsämter D. Rechtsnatur E. Besetzung der Schiedsämter F. Rechtsstellung der Mitglieder G. Verfahren VII. Einleitung des Verfahrens Nicht zustande gekommene Verträge XXIII

20 2. Gekündigte Verträge Kein Entschließungsermessen VII. Verfahrensgang H. Beurteilungsspielraum/Gestaltungsermessen I. Aufsicht Gemeinsamer Bundesausschuss und Landesausschüsse A. Historische Entwicklung B. Organisation des Gemeinsamen Bundesausschusses VII. Rechtsstellung VII. Besetzung, Mitberatung, Teilnahme III. Geschäftsordnung und Verfahrensordnung IV. Unterausschüsse IIV. Rechtsaufsicht IVI. Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses VII. Rechtsnatur und Verbindlichkeit der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses C. Landesausschüsse Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung A. Wirtschaftlichkeitsprüfung VII. Die Bedeutung der Wirtschaftlichkeitsprüfung VII. Prüfungsarten und Prüfmethoden Anlass der Prüfung Die Prüfungsarten Art und Weise der Sachprüfung Die Prüfmethoden III. Verfahren und Organisation der Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Prüfgremien Gestaltung des Verfahrens Die Verfahrensrechte und -pflichten des Arztes Die Einleitung des Prüfverfahrens in der Sache Verfahrensablauf IV. Verteidigung des Vertragsarztes gegen den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit Praxisbesonderheiten Kompensatorische Einsparungen Probleme der Datengrundlage Inzidentprüfung der Richtgrößenvereinbarung IIV. Die Sanktionen bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit Beratung und Regress Alternativen zur Sanktion IV. Der Rechtsschutz B. Abgrenzung zu anderen Prüfungen Dritter Abschnitt. Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern 25 Rechtsbeziehungen zu Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. 755 A. Überblick B. Stationäre Versorgung in zugelassenen Krankenhäusern VII. Krankenhausplanung und -finanzierung Krankenhausplan und Feststellungsbescheid Voraussetzungen der Aufnahme in den Krankenhausplan Widerruf des Feststellungsbescheids, Kündigung des Versorgungsvertrages Krankenhausfinanzierung nach KHG VII. Erbringen und Vergütung der stationären Leistung in zugelassenen Krankenhäusern Einzelvergütung Budget Leistungen in der Integrierten Versorgung und deren Vergütung C. Ambulante Versorgung im und am Krankenhaus VII. Ambulante Versorgung im Krankenhaus Notfallbehandlungen, 115 SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung, 115a SGB V XXIV

21 3. Ambulante Operationen, 115b SGB V Ambulante spezialfachärztliche Versorgung, 116b SGB V Krankenhausermächtigung, 116a SGB V Institutsermächtigung, 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V, 31 Ärzte-ZV Hochschulambulanzen, 117 SGB V VII. Ambulante Versorgung am Krankenhaus Medizinisches Versorgungszentrum gem. 95 SGB V Ermächtigung von Krankenhausärzten gem. 116 SGB V D. Stationäre Versorgung in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen VII. Versorgungsvertrag mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Abschluss des Versorgungsvertrages Kündigung des Versorgungsvertrages Rechtsschutz VII. Leistungen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Erbringen der Einzelleistung Vergütung Rechtsschutz Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heil- und Hilfsmitteln A. Überblick Gesetzessystematik B. Begriff der Heil- und Hilfsmittel C. Rechtsbeziehungen zu den Erbringern von Heilmittelleistungen VII. Die Zulassung als Voraussetzung der Versorgungsteilnahme Zulassungsvoraussetzungen Reichweite der Zulassung Aufhebung der Zulassung durch Widerruf bzw. Rücknahme VII. Rahmenempfehlungen und Verträge nach 125 SGB V Rahmenempfehlungen Verträge nach 125 Abs. 2 Satz 1 SGB V III. Vergütungsanspruch der Heilmittelerbringer IV. Gesetzliche Fortbildungspflicht nach 125 Abs. 2 SGB V IIV. Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertrags(zahn)ärzten, 128 SGB V D. Rechtsbeziehungen zu den Erbringern von Hilfsmittelleistungen VII. Eignungsanforderungen an die Hilfsmittelerbringer Ausbildung und Betriebsführung Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Präqualifizierungsverfahren, 126 Abs. 1a SGB V VII. Verträge nach 127 SGB V Ausschreibungen gem. 127 Abs. 1 SGB V Rahmenvereinbarungen gem. 127 Abs. 2 SGB V Individualvereinbarungen gem. 127 Abs. 3 SGB V Informationspflicht gem. 127 Abs. 5 SGB V Rahmenempfehlungen gem. 127 Abs. 6 SGB V Verfassungsrechtliche Würdigung des Vertragsregimes gem. 127 Abs. 1 bis 3 SGB V III. Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertrags(zahn)ärzten, 128 SGB V Rechtsbeziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen A. Einführung B. Grundzüge der Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung VII. Anspruch auf Arzneimittelversorgung (Leistungsrecht) Verfassungsrechtliche Maßstäbe der Leistungsbestimmung in der gesetzlichen Krankenversicherung Transparenzrichtlinie Leistungsinhalt Leistungshöhe VII. Vermittlung des Anspruchs auf Arzneimittelversorgung (Leistungserbringerrecht) Rechtsbeziehungen zwischen Vertragsarzt, Versichertem, Apotheke und Krankenkassen XXV

22 2. Arzneimittelversorgung durch pharmazeutische Unternehmer C. Arzneimittelversorgung durch Apotheken VII. Teilnahmeberechtigung von Apotheken Anknüpfung an das Apothekenrecht Versandhandelsapotheken und Apotheken mit Sitz im EU/EWR-Ausland VII. Leistungserbringung durch Kollektivverträge III. Vertragsparteien und Rechtswirkungen der Rahmenverträge Vertragsparteien Normsetzung durch Rahmenverträge IV. Pflicht der Apotheken zur wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung Überblick und Abgrenzung Abgabe preisgünstiger Arzneimittel Mehrkostenregelung Abgabe von Importarzneimitteln Abgabepflicht für Rabattarzneimittel Sonstige Abgabepflichten IIV. Vergütungsanspruch IVI. Gesetzliche Preisabschläge zugunsten der gesetzlichen Krankenversicherung Überblick Apothekenabschlag, 130 SGB V Herstellerrabatt, 130a SGB V VII. Rechtsfolgen bei Vertragsverstößen VIII. Abrechnungsvereinbarung und Datenübermittlung, 300 SGB V Überblick Arzneimittelabrechnungsvereinbarung Einschaltung von Apothekenrechenzentren D. Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern, 131 SGB V VII. Rahmenvertrag VII. Pflichten zur Auskunft und Datenübermittlung E. Arzneimittelversorgung durch Apotheken im Rahmen von Selektivverträgen VII. Teilnahme an vertraglich vereinbarten Versorgungsformen VII. Verträge über die Versorgung mit parenteralen Zubereitungen III. Verträge mit ausländischen Apotheken F. Arzneimittelversorgung durch Krankenhausapotheken G. Preisvereinbarungen mit pharmazeutischen Unternehmern VII. Überblick und Abgrenzung VII. Vereinbarungen über Erstattungsbeträge, 130b SGB V Anwendungsbereich Vereinbarung des Erstattungsbetrages Laufzeit und Kündigung III. Verträge mit pharmazeutischen Unternehmern nach 130c SGB V IV. Rabattverträge, 130a Abs. 8 SGB V Gesetzeshistorie Förderung von Rabattvereinbarungen Vertragsparteien Vertragsinhalt Abgrenzung zu anderen Instrumenten der Preisregulierung Vergaberecht Rechtsbeziehungen zu sonstigen Leistungserbringern A. Allgemeines VII. Vertragsschluss VII. Rechtsnatur der Verträge und Rechtsweg III. Eignung als Vertragsvoraussetzung IV. Vertragsdurchführung und Vertragsbeendigung B. Versorgung mit Haushaltshilfe VII. Anstellung geeigneter Personen VII. Vertragsschluss nach 132 Abs. 1 Satz 2 SGB V Vertragsinhalte XXVI