Postmenopausenblutung und OP-Indikation

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1 Postmenopausenblutung und OP-Indikation Gynäkologie und Geburtshilfe Compact Prof. Thomas Römer Evangelisches Krankenhaus Köln - Weyertal 23. Thüringer Ultraschalltagung, Erfurt,

2 Postmenopausale Blutungsstörungen Am häufigsten finden sich Postmenopauseblutungen in der Altersgruppe der 55- bis 59-jährigen Frauen. Die höchste Inzidenz des Korpuskarzinoms liegt dagegen zwischen dem 60. und dem 64. Lebensjahr. Postmenopauseblutungen treten gehäuft bei Frauen auf, die keine Hormone genommen haben. Römer (2013)

3 Ursachen der Postmenopausenblutung Organische Ursachen Externe Ursachen 1. Uterus - Korpuspolyp - HRT - Submuköse Myome - Phytöstrogene - Endometritis/Zervizitis - andere Medikamente - Endometriumhyperplasie (Antikoagulanzien, - Endometriumkarzinom/Sarkom Kortikoide) - Blutung von atrophem Endometrium - Hypertonus - Portioektopie 2. Andere Lokalisationen - Vulva-/Vaginalkarzinom - Östrogenproduzierte Ovarialtumoren - Blasen- und Darmkarzinom mit und ohne Uterusbeteiligung

4 Externe Ursachen von Postmenopausenblutungen HRT (häufig inadäquat) Tamoxifen Phytoöstrogene Antikoagulantien Digitalis Kortikoide Hypertonus Römer (2013)

5 Ausgewählte spezielle Ursachen von Postmenopausenblutungen - Tuberkulöse Endometritis (Dwivedi 2015) - vaginale Metastasen (Magen- und Rektum-Ca) (Ng 2015) - Akute Myeloische Leukämie-Infiltration (Wasson 2015) - Metastase Mammakarzinom (Binstock 2013) - uterine arteriovenöse Malformation (Sato 2015) - Tubenkarzinom (Arko 2014) - Vaginales Myom (Goyal 2014) - Kortikoide (Gown 2013) - vergessenes IUD (Römer 2012) - Sarkoidose des Endometriums (Römer 1998)

6 Diagnostik der Postmenopausenblutung 1. Anamnese - Blutungskalender - Medikamente - HRT - andere Medikamente 2. Gynäkologische Untersuchung - Inspektion (Vulva!) - Spekulumeinstellung (vaginal) - Kolposkopie (Zervix) - Palpation 3. Vaginalsonographie (Uterus und Endometrium, Ovarien, Blase, Douglas-Raum) ggf. Hydrosonographie und Doppler 4. Hysteroskopie mit Histologie (Biopsie oder Abrasio) 5. Bei Verdacht auf Karzinom: ggf. Zystoskopie oder Rektoskopie 6. Bei Verdacht auf östrogenproduzierten Ovarialtumor: Estradiolbestimmung im Serum Römer (2013)

7 Risikoerhöhung für ein Korpuskarzinom bei Patientinnen mit PMB Anamnestische Risikofaktoren: Adipositas, anamnestisch Endometriumhyperplasie Sonographische Endometriumdicke zunehmend oder über 9 mm oder nicht eindeutig darstellbar. Klinik: starke und/oder persistierende Blutungen Römer (2013)

8 Einflussfaktoren auf postmenopausale Endometriumdicke 1. Keinen Einfluss: Diabetes, Hypertonus 2. Abnehmende EM-Dicke: Alter 3. Signifikante Zunahme der Endometrium- dicke: Anstieg des BMI Myome (lokale Verdickung) Vergrößertes Ovarialvolumen Tamoxifen-Anwendung höhere Serum-Estradiol-Spiegel Hebbar et al. (2014)

9 EMD und Endometriumkarzinom bei PMB 4383 Frauen mit PMB (Sonographie + Biopsie) - Endometriumkarzinom 3,8 % - EMD: 15,7 mm (Karzinom) - EMD: 3,2 mm (benigne) Diagnose: Endometriumkarzinom Sensitivität Spezifität EMD: 3 mm: 97 % 45 % EMD: 4 mm: 94 % 67 % EMD: 5 mm: 93 % 74 % Wong et al. (2015)

10 Risiko für Endometriumkarzinom PMB und Endometriumdicke < 5 mm 1:917 Biopsie, daher nicht indiziert Goldstein et al. (2009)

11 Postmenopausale Blutungsstörungen Das Auftreten einer postmenopausalen Blutung ist sowohl für jede betroffene Frau als auch jeden Gynäkologen ein Alarmzeichen, das einer weiteren Abklärung bedarf. Abklärung = Histologie? Römer (2013)

12 Postmenopausale Blutungsstörungen Leitsatz: Bei jeder postmenopausalen Blutung ist so lange ein Karzinom anzunehmen, bis das Gegenteil bewiesen ist. S3 Leitlinien Endometriumkarzinom. Histologie erforderlich?

13 Postmenopausale Blutungsstörungen Bei vielen Patientinnen (bis 40 %) kommt die Blutung vom atrophen Endometrium, bedingt durch eine ausgeprägte Atrophie des postmenopausalen Endometriums und durch eine erhöhte Gefäßbrüchigkeit. Exspektatives Management möglich? Römer (2013)

14 Postmenopauseblutung und Corpuskarzinom Inzidenz: 28/ Frauen pro Jahr Endometriumdicke > 5 mm: 7,3 % Endometriumdicke < 5 mm: 0,07 % Leitlinien: Alle Blutungen histologisch abklären.

15 Postmenopauseblutung und Corpuspolyp Inzidenz: % Corpuskarzinom bei Corpuspolypen mit PMB: 4,4 % ohne PMB: 1,5 % Leitlinien: Corpuspolyp ohne Blutungsstörungen: keine Abklärung erforderlich.

16 Diskrepanz Leitlinien PMB/EM-Dicke < 5 mm: Corpuspolyp ohne Blutungen: 0,07 % abklären 1,5 % nicht abklären 20fach höhere Inzidenz???

17 Postmenopausale Blutungsstörungen Je mehr Risikofaktoren eine Patientin hat und je höher das Endometrium ist, desto eher ist eine hysteroskopische und histologische Abklärung notwendig. Römer (2013)

18 Asymptomatische postmenopausale Patientin mit sonographischer Endometriumverdickung Prävalenz: % Häufigste Ursachen: Polypen Malignitätsrisiko der Polypen: 0,1 % - 0,3 % Komplikationsrate bei operativem Vorgehen: 1,3 3,6 % daher Interventionen nicht generell indiziert, wenn keine weiteren Risiken vorliegen. Goldstein et al. (2011)

19 Postmenopausale Blutungsstörungen Patientinnen unter einer Hormonsubstitutionstherapie (HRT) leiden seltener an Postmeno- pauseblutungen als Patientinnen ohne eine HRT. Römer (2013)

20 Ursachen von Blutungsstörungen während einer Hormonsubstitution funktionell bedingt organisch bedingt 50% 50%

21 Vor jeder HRT sonographischen Ausgangszustand erheben! Endometriumdicke Myometriumpathologie Ovarien

22 Endometriumdicke unter zyklischer HRT Endometriumdicke in mm E E + G

23 zyklische (gestagenbetonte) HRT MENOPAUSE zyklische (ausgeglichene) HRT slow growers fast growers kontinuierlichekombinierte HRT

24 mm Patientinnen mit schnellem Wachstum Patientinnen mit langsamem Wachstum Wachstum der Endome etriumdicke Behandlungszeit (Wochen) Meuwissen (1995)

25 Endometriumdicke Beginn der HRT (doppelt gemessen sonographisch) < 5mm 90% blutungsfreie HRT nach 6 Monaten

26 Blutungsstörungen während einer Hormonsubstitution Organische Ursachen physiologische Endometriumhyperplasie perimenopausal demaskierte Submuköse Myome de novo Korpuskarzinome durch hormonale Substitutionstherapie verursachte Polypen

27 HRT und Endometrium Histologische Befunde bei verschiedenen Patientinnen mit Blutungsstörungen ohne HRT mit HRT menopausal menopausal Normalbefund Benigne Läsionen (Polyp,Myom) peri- post- peri- post- Endometriumhyperplasie Endometriumkarzinom Römer (2005)

28 Hormonelle Endometriumstabilisierung 1. Perimenopause und frühe Postmenopause zyklische HRT 2. Langzeitmanagement atrophischer Blutungen kontinuierlich-kombinierte HRT Simocini (2014)

29 Rezidivierende Blutungsstörungen unter kontinuierlich kombinierter HRT Hysteroskopie + Histologie: Atrophie Alternative: Endometriumablation 95% postoperative blutungsfreie HRT möglich Spaulding et al.)

30 Management der Postmenopausenblutung in Abhängigkeit von der sonografischen Endometriumdicke Endometriumdicke < 5 mm Endometriumdicke 5-8 mm Endometriumdicke > 8 mm oder sonographisch nicht beurteilbar Kontrolle nach 3 Monaten Endometriumdicke < 5 mm Kontrolle nach 3 Monaten Endometriumdicke < 5 mm Keine weitere Diagnostik (wenn keine erneute Blutung auftritt) Kontrolle nach 3 Monaten Endometriumdicke > 5 mm Hysteroskopie + Histologie Hysteroskopie + Histologie Römer (2013)

31 Follow up von Patienten mit PMB und EMD > 4 mm Patienten 222 benigne Histologie follow up - follow up 47 (21 %) erneute PMB nach 49 (18-86) Wochen - kein Unterschied zwischen Patienten mit Polypentfernung, Hysteroskopie oder Endometriumbiopsie - 2 Patienten: histologisch atypische Hyperplasie Timmermans et al. (2008)

32 Rezidivrate von PMB bei Frauen mit EMD < 4 mm bei ersten PMB Patienten mit PMB 249 EMD 4 mm - follow up 174 (4-250) Wochen - 25/249 (10 %) erneute PMB - nach 49 (9-186) Wochen - 2 Endometriumkarzinome (8 %) + 1 malignes Melanom - keine prädiktive Faktoren für wiederholte PMB - Zeit nach Menopause - Alter - BMI - Hypertonus - Diabetes - Antikoagulantien Van Doorn et al. (2008)

33 Postmenopausenblutung: Therapie in Abhängigkeit vom hysteroskopischen und histologischen Befund (1) Hysteroskopischer Befund Histologischer Befund Weiterführende Diagnostik und Therapie regelrechtes Cavum atrophes Endometrium Bei Blutungspersistenz: Zysto- und Rektoskopie Suche nach anderen extrauterinen Blutungsursachen hyperplastisches Endometrium einfache Hyperplasie - Nach Ausschluss exogener Ursachen und hormonaktiver Ovarialtumoren: Gestagentherapie - nach 3 bis 6 Monaten: Kontrollhysteroskopie und histologie Diagnostik - bei Persistenz und Progredienz der Hyperplasie: Hysterektomie hyperplastisches Endometrium komplexe Hyperplasie - Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe - bei inoperablen Patientinnen: Gestagentherapie hyperplastisches Endometrium Atypische Hyperplasie - Hysterektomie mit Adnexektomie - bei inoperablen Patientinnen: Gestagen- oder Strahlentherapie Römer (2013)

34 Postmenopausenblutung: Therapie in Abhängigkeit vom hysteroskopischen und histologischen Befund (2) Hysteroskopischer Befund Histologischer Befund Weiterführende Diagnostik und Therapie suspektes hyperplastischs Endometrium Korpuskarzinom - Hysterektomie mit Entfernung beider Adnexe, ggf. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie - bei inoperablen Patientinnen: Strahlentherapie Zervixpolyp Zervixpolyp - Polypabtragung mit Hysteroskopie mit Biopsie oder Abrasio Korpuspolyp Korpuspolyp Polypabtragung durch Targetkürettage, evtl. hysteroskopische Polypresektion submuköses Myom Leiomyom Falls keine andere Blutungsursache und bei Persistenz der Blutung: evtl. hysteroskopische Myomresektion Römer (2013)

35 Myom (FIGO 1)

36 Myom (FIGO 2)

37 Endometriumhyperplasie

38 Endometriumhyperplasie

39 Endometriumschiebetest

40 Endometrium Schiebetest

41 Corpuspolyp

42 Corpuspolyp

43 Corpuspolypen

44 Endometriumkarzinom

45 Endometriumkarzinom

46 Tamoxifen-Endometrium

47 IUD postmenopausal

48 Endometritis

49 Risiko-Score für Endometriumkarzinome bei PMB und EMD > 4 mm postmenopausale Frauen mit Blutungen und EMD > 4mm - diagnostische Hysteroskopie Prädiktive Faktoren OR - Rezidivierende Blutung 2,96 - Hypertonie 2,01 - EMD 8 mm 1,31 - Alter > 65 Jahre 1,11 RHEA Risiko Modell Score: 4: Sensitivität: 87,5 % Spezifitität: 80,1 % Gianella et al. (2014)

50 Entscheidungsalgorithmus bei PMB und EMD > 4 mm PMB + EMD > 4 mm Score < 4 Score 4 EMD 5-8 mm EMD > 8 mm Hysteroskopie Endometrium- wiederholte Endometrium- Biopsie PMB biopsie falls negativ: weitere Untersuchung falls negativ Variable Score Alter > 65 Jahre 1 EMD > 8 mm 1 Hypermenorrhoe 2 wiederholte PMB 3 Gianella et al. (2014)

51 Postmenopausenblutung 70jährige Patientin Schmierblutung Sonographie EMD: 17 mm 2 x C-C-Cür (Histologie: Atrophie) HSK+C-Cür+Polypabtragung Histologie: Corpuspolyp mit Anteile eines Endometrium-Karzinoms (CAVE: 7 % der unauffälligen Polypen in der Postmenopause! Prämaligne oder maligne Veränderungen)

52 Postmenopausenblutung (HRT) 59jährige Patientin HRT: Jetzt: Seit 2 Jahren Estradiol-Pflaster mit 50 µg/die Dauerblutung Hysteroskopie + Histologie Endometriumkarzinom G1 LAVH + Adnexe IATROGENES KARZINOM!

53 Kasuistik HRT und Endometrium-Ca 55jährige Patientin, BMI 35! HRT: Gynokadin Gel (1 x tgl.) + Utrogest (1 Tbl./die) nach 12 Monaten: Blutungsstörungen (Metrorrhagie) Sonographie: Endometrium 14 mm HSK + C-C-Cür: Endometrium-Ca Ia G1 LAVH + Adnexe: FIGO Ia G1 bestätigt

54 Kasuistik HRT und Endometrium-Ca Problem: - Risikopatientin - Gestagen zu wenig endometriumpotent - Östrogenüberdosierung (exogen + endogen) Lösung: 1. Therapie ändern 2. Aufklärung (Estrogendosis!) 3. engmaschige Kontrollen

55 Kasuistik 52jährige Patientin Lafamme 2/2mg wegen klimakterischem Syndrom nach 6 Monaten rezidivierende Schmierblutungen Sono: Endometrium 4 mm Mini-HSK + Histologie: Unauffällig Therapievorschlag? 1. Bei Blutungen 3 5 Tage Pause 2. Endometriumablation

56 Kasuistik Dauerblutung unter HRT 77 jährige Patientin seit vielen Jahren HRT (transdermal niedrig dosiert) seit 04/14 Dauerblutung Abrasio: Histologie unauffällig Sonographie: großes intrakavitäres Myom 3,2 cm Durchmesser (seit 30 Jahren bekannt) mit Verkalkungen

57 Kasuistik Dauerblutung unter HRT Therapievorschläge? 1. HRT beenden 2. Hysteroskopische Myomresektion (Cave: erfahrener Operateur, da hohes Perforationsrisiko) 3. Hysterektomie

58 Postmenopausenblutung und Op-Indikation - Sorgfältiges Abwägen von Nutzen und Risiko - Individuelle Entscheidungsfindung - Klinik - Risikofaktoren - Sonographie - Compliance bei exspektativem Management

59 Vielen Dank!

60 Kasuistik (HRT) Fall: - 44jährige Patientin - Turner-Syndrom HRT: Trisequens, Clionara, Femoston conti Problem: Mastodynie + rez. Zusatzblutungen Befund: kleines VW-Myom, Endometriumdicke: 3 mm Frage: HSK / Abrasio / Therapievorschlag (Endometriumhyperplasie)?

61 Kasuistik (HRT) Antwort: - Endometriumhyperplasie unwahrscheinlich - VW-Myom (cavumnah?) dann Myomresektion - VW-Myom (nicht cavumnah) dann gestagen-betonte HRT (z. B. Lafamme 1/2mg) - falls kein Erfolg HSK (ggf. mit Endometriumablation)

62 Postmenopausale Blutungsstörungen Bei jeder Blutung in der Postmenopause, besteht der Verdacht auf eine organische Ursache oder einen hormon-aktiven Tumor, vorausgesetzt, die Betroffene hat keine Sexualhormone angewendet. Römer (2013)

63 Corpuspolyp

64 Corpuspolyp

65 Kasuistik - Hyperplasie 52jährige Patientin 0-Para, adipös Dauerblutung: HSK+Cür Histologie: Atypische Hyperplasie Vorstellung: Hysterektomie trotz ausführlicher Aufklärung abgelehnt Sono: Endometrium 8 mm NETA 10 mg 3 Monate kontinuierlich Sono: Endometrium 6 mm Kontroll-HSK+Cür: Nach 3 Monaten Histologie: Glanduläre Hyperplasie Beratung Risiko: 1. NETA fortführen (Dosis ) 2. Hysterektomie (LASH?)

66 Hysteroskopie und PMB 83 Patienten PMB + EM-Dicke > 5 mm 61,2 ± 5,2 Jahre Histologie % HSK gesehen: Corpuspolyp Endometriumhyperplasie Endometriumkarzinom 31,1 % 27,8 % 16,9 % 100 % 60 % 50 % Effaymor AK et al. (2011)