Gynäkologische Tumore: Vorsorge, Abklärung, Behandlung, Nachsorge

Transkript

1 Gynäkologische Tumore: Vorsorge, Abklärung, Behandlung, Nachsorge Dr. med. Natalie Gabriel Leitende Ärztin Frauenklinik Schwerpunkt gynäkologische Onkologie Stadtspital Triemli, Zürich

2 Inzidenz Krebsart Mamma- Karzinom Endometrium- Karzinom Inzidenz/ Jahr % neuer Krebsdiagnosen Mortalität pro Jahr % Gesamt- Mortalität an Krebs % % % % Ovarial- Karzinom Zervix- Karzinom Vulva- Karzinom % % % % % Krebsliga Schweiz, Durchschnittswerte

3 Endometriumkarzinom

4 Endometriumkarzinom: Risikofaktoren Risikofaktoren für das Endometriumkarzinom Relatives Risiko Alter 2-3 Bewohner Nordamerika und Nordeuropa 3-18 Hoher sozioökonomischer Status Weisse Rasse 2 Nulliparität 3 Infertilität 2-3 Langzeitanwendung Oestrogenpräparate zur HRT Anwendung von oralen Antikonzeptiva Tamoxifenanwendung 3-7 Adipositas 2-5 Diabetes mellitus 1.3-3

5 Endometrium-Karzinom: Screening Keine generelles Screening empfohlen, auch nicht bei Hochrisikopopulation Unter Tamoxifen nur Abklärungen falls vaginale Blutung

6 Endometrium-Karzinom: Diagnostik Symptomorientiert = vaginale Blutung Jede postmenopausale Blutung oder atypische praemenopausale Blutung muss, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren, abgeklärt werden

7 Endometrium-Karzinom: Diagnostik

8 Endometrium-Karzinom: Diagnostik

9 Endometriumkarzinom: Tumortypen TYP 1 Typ 2 Hyperöstrogenismus Perimenopausales Auftreten Endometrioides Karzinom Kein Hyperöstrogenismus Späte PMP/Senium Grading 1 oder 2 Grading 3 Kaskade / assoziert mit Hyperplasie Oberflächliche Myometriuminvasion Nodal negativ Oestrogen-/Progesteronrezeptoren positiv Gute Prognose Seröses oder hellzelliges Karzinom Atrophes Endometrium Tiefe Myometriuminvasion Nodal positiv Hormonrezeptoren negativ Schlechte Prognose

10 Endometriumkarzinom: Tumorstadium

11 Endometriumkarzinom: Chirurgische Therapie Hysterektomie mit Adnexektomie bds. Pelvine und paraaortale Lymhonodektomie falls: G3 bzw. Typ 2 Karzinom (G1)/G2 Karzinom bei tiefer Myometriuminfiltration Gutem AZ Laparoskopisch oder offen Ausgedehntes Tumordebulking bei peritonealem Befall Bei low risk Fällen ist unter gewissen Umständen eine organerhaltende Therapie (Gestagene) möglich

12 Endometriumkarzinom: Radiotherapie

13 Endometriumkarzinom: Medikamentöse Nachbehandlung Adjuvante Chemotherapie: Bei hohem Systemrisiko bzw. Typ 2 Karzinom 6 Zyklen Carboplatin / Taxol Adjuvante endokrine Therapie nicht etabliert Rezidivtherapie: Lokalrezidive am Vaginalstumpf sind heilbar (Chirurgie oder Radiotherapie)

14 Endometriumkarzinom: Nachsorge Kontrollintervalle: Alle 3 Monate während 3 Jahren nach Primärtherapie Alle 6 Monate während 2 Jahren nach Primärtherapie Danach jährliche Kontrollen

15 Endometriumkarzinom: Nachsorge Zwischenanamnese: Vaginale Blutung, Hämaturie, Schmerzen in der Beckengegend, psychosoziale Aspekte, ev. Sexualität ansprechen Klinische Untersuchung: Gewicht/ Blutdruck/ Urin Abdomen (Leberrand, Nierenlogen, Aszites), inguinale Lymphknoten Spekulumuntersuchung, rektovaginale Beckenaustastung Zytologie der Vagina: alle 6 Monate bis 5. Jahr, danach jährlich Transvaginaler Ultraschall: grosszügig bei jeder Kontrolle

16 Endometriumkarzinom: Nachsorge Tumormarker: bei Rezidivverdacht oder falls CA 125 erhöht vor Primärtherapie Mammadiagnostik: jährlich Weitere Bildgebung: Bei Verdacht auf Rezidiv (CT Abdomen)

17 Ovarialkarzinom

18 Ovarialkarzinom: Risiken Lebenszeitrisiko bei unbelasteter Familienanamnese: 1.7% 10% der Ovarialkarzinome sind hereditär Lebenszeitrisiko bei nachgewiesener Genmutation: 15-60%

19 Ovarialkarzinom: Risiken

20 Ovarialkarzinom: Screening Ein generelles Screening mittels Sonographie und/oder Tumormarker Ca-125 kann nicht empfohlen werden Bei nachgewiesener BRCA-Mutation Empfehlung zur prophylaktischen Adnexektomie bds.

21 Ovarialkarzinom: Diagnostik Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom: Unspezifische Symptome (Abdomenzunahme, Inappetenz, Gewichtsabnahme, Schmerzen etc.) Frühes Ovarialkarzinom: Häufig Zufallsbefund Diagnostik durch Transvaginalsonographie Malignitätskriterien (IOTA-Kriterien): Mehrkammerig Papilläre oder solide Anteile Intrazystische Strukturen Zentrale Vaskularisation Aszites Irreguläre Zystenwand Heterogene Binnenechos

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25 Abklärungsalgorithmus Adnexbefund

26 Chirurgische Therapie: Frühes Ovarialkarzinom Chirurgisches Staging: Offen Hysterektomie mit Adnexektomie bds. (Schnellschnitt) Pelvine und paraaortale LND Omentektomie & Peritonealbiopsien Ev. Appendektomie (je nach Histologie) Vermeintliche pt1 Karzinome: Positive pelvine Lk: bis zu 9.5% Positive paraaortale Lk: bis zu 19.2% Befall Omentum majus: bis zu 10.5% Positive Peritonealbiopsien oder Diaphragmabefall: bis zu 4.2%

27 Abklärungsalgorithmus bei Vd. a. Ovarialkarzinom

28 Chirurgische Therapie: Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom

29 Ziel = Tumorrest 0 Realistische operative Möglichkeiten: Komplette Resektion (R0): 50% Tumorreduktion <2cm: 75% Darmresektion in 25-50% Selten: Urologische Eingriffe oder Splenekto

30 Chirurgische Therapie: Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom

31 Adjuvante Chemotherapie Standardtherapie: 6 Zyklen Carboplatin / Taxol ab Stadium FIGO IA Grad 3 Adjuvante Monotherapie mit Carboplatin bei sehr frühen Stadien oder Komorbiditäten FIGO III mit R1-Resektion oder FIGO IV: Kombination mit Bevacizumab und nachfolgende Erhaltungstherapie

32 Ovarialkarzinom: Nachsorge Kontrollintervalle: Erste Kontrolle 6 Wochen nach OP oder 3 Monate nach abgeschlossener Chemotherapie Alle 3 Monate während 3 Jahren nach Primärtherapie Alle 6 Monate während 2 Jahren nach Primärtherapie Danach jährliche Kontrollen

33 Ovarialkarzinom: Nachsorge Zwischenanamnese: Bauchumfangveränderung, Appetitverlust, Miktion/Defäkation, Dyspnoe, psychosoziale Aspekte, ev. Sexualität Klinische Untersuchung: Gewicht/ BlutdruckAbdomen (Bauchumfang, Narben, Leberrand, Nierenlogen, Aszites, Nabel) Inguinale LK, Virchow-Lymphknoten Genitalinspektion und rektovaginale Beckenaustastung Vaginalultraschall

34 Ovarialkarzinom: Nachsorge Mammadiagnostik: jährlich (MG als Vorsorgeuntersuchung nur bei Rezidivfreiheit über mehrere Jahre) Tumormarker: keine routinemässige Bestimmung von CA 125, ggf. bei Rezidiv-Verdacht, insb. wenn bei Erstdiagnose erhöht Bildgebung bei klinischem Verdacht auf Rezidiv (CT Thorax / Abdomen)

35 Ovarialkarzinom: Rezidivtherapie

36 Zervixkarzinom

37 HPV assoziierte Tumorarten 99,7% Zervixkarzinome HPV 16 : 60% HPV 18 : 10-20% 100% 90% 60-65% 40-60% 30% CIN III und AIS Analkarzinome Vaginalkarzinome Vulvakarzinome Oropharyngeale Karzinome

38 Zervixkarzinom: Screening Risiko für HPV bedingte Infektionen und Dysplasien: Alter Junge Frauen (<25 Jahre): hohe Prävalenz von HPV Ältere Frauen (>30 Jahre): relevante Dysplasien Nikotin Immunsuppression Medikamentös HIV St. n. höhergradigen Dysplasien (CIN II, III, VIN II, III, Ca) IUD: kein erhöhtes Risiko

39 Zervixkarzinom: Screeningintervall Beginn Mit 21 Jahren Unabhängig vom Beginn der sexuellen Aktivität Intervall: Alle 2 Jahre von 21 bis 29 Jahre Alle 3 Jahre ab 30 bis 70 Jahre - falls: 3 letzte Pap unauffällig - (oder: NILM und neg. HPV HR Test vor < 1 Jahr) - plus kein HSIL zuvor diagnostiziert

40 Zervixkarzinom: Screeningintervall Ausnahmen: Immunsuppression: 1x/Jahr St.n. CIN 2,3: 1x/Jahr für 20 Jahre St.n. totaler HE wegen CIN 2,3: 1x/Jahr für 20 Jahre Kein Screening nach totaler HE ohne auffälligen Pap & ohne zusätzliche Risikofaktoren (z.b. Immunsuppression, Sexualverhalten) Ende: Mit 70 Jahren, Voraussetzung: 3 letzte Pap unauffällig kein auffälliges Screening in den letzten 10 Jahren keine neue Partnerschaften keine der oben genannten Ausnahmen

41 Zervixkarzinom: Diagnostik Inspektion der Portio und Vagina Bimanuelle vaginale und rectovaginale Untersuchung Kolposkopie der Vagina und Portio Sicherung der Verdachtsdiagnose durch gezielte Gewebeentnahme bei auffälligem Befund oder makroskopisch sichtbarem Tumor Bei endozervikalem Prozess: Kürettage des Uterus, evtl. mit Hysteroskopie Transvaginale Sonographie, Sonographie Nierenbeckenkelchsystem Narkoseuntersuchung (ausser bei IA oder mikroinvasivem Karzinom) mit Zysto- und Rektoskopie Staging mittels CT Thorax/Abdomen oder PET-CT Ggf. MRI kleines Becken

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43 Zervixkarzinom: Therapie Chirurgie vs. simultane Radio-Chemotherapie Operation: Radikale (erweiterte) Hysterektomie mit pelviner und tiefer paraaortaler Lymphonodektomie Tumorgrösse <2cm Fertilitätserhalt möglich (Trachelektomie) Postoperative Radiotherapie mit höherer Morbidität nach vorgängiger radikaler Operation

44 Zervixkarzinom: Postoperative Radio-Chemotherapie Befallene Lymphknoten Tumor > 4cm Tiefe Stromainvasion R1-Resektion Ausgedehnte parametrane Infiltration Inadäquate LND Ausgedehnte Lymphangiosis/Hämangiosis

45 Zervixkarzinom: Nachsorge Kontrollintervalle Alle 3 Monate während 3 Jahren nach Primärtherapie Alle 6 Monate während 2 Jahren nach Primärtherapie Danach jährliche Kontrollen

46 Zervixkarzinom: Nachsorge Zwischenanamnese: Gewichtsverlust Vaginale Blutungen Schmerzen im Beckenbereich Miktionsprobleme (Inkontinenz / Harnverhalt) Defäkationsprobleme (Inkontinenz / Obstipation) (neu aufgetretenes) ein-/beidseitiges Beinödem psychosoziale Aspekte Ev. Sexualität ansprechen Klinische Untersuchung: Gewicht/ Blutdruck/ Urin Abdomenpalpation (Leberrand, Nierenlogen, Aszites) Spekulumuntersuchung (Kolposkopie und Zytologie alle 3 Monate) Rektovaginale Austastung des kleinen Becken

47 Zervixkarzinom: Nachsorge Ultraschall vaginale Sonografie und Nieren-Ultraschall alle 6 Monate, ggf. Leberultraschall bei Symptomen / klin. Verdacht Labor nur bei Rezidivverdacht Mammadiagnostik: Jährlich (wie Normalbevölkerung) Tumormarker SCC oder CA125 nur wenn präoperativ erhöht, alle 6 Monate bis 5. Jahr Bildgebung: Bei klinischem Vd. a. Rezidiv (CT Thorax / Abdomen zur Metastasensuche, MRI zur Einschätzung des Lokalbefundes)

48 Zervixkarzinom: Rezidivtherapie

49 Gynäkologische Tumore: Vorsorge, Abklärung, Behandlung, Nachsorge Besten Dank!