Ärztliche Leichenschau Hinweise zum korrekten Ausfüllen von Todesbescheinigungen

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1 Ärztliche Leichenschau Hinweise zum korrekten Ausfüllen von Todesbescheinigungen Dr. Sabine Gleich, Dr. Bertrand Hirl, Dr. Sibylle Viehöver, Abteilung Hygiene und Umweltmedizin, Sachgebiet Infektionshygiene und Medizinalwesen Referat für Gesundheit und Umwelt Landeshauptstadt München

2 Meine Herren! Ich habe Grund, die Frage der Sterblichkeit vor Ihr Forum zu bringen Das ist nämlich ich darf es wohl sagen, ohne einen Einzelnen zu beleidigen die große Nachlässigkeit, mit welcher auf den Totenscheinen die Krankheiten von den Ärzten angegeben werden Rudolf Virchow, 1863

3 Ursachen und Auswirkungen Ursachen für die mangelnde Qualität der Todesbescheinigung Fehlendes Bewusstsein für dieses Dokument Ausbildung Unbeliebte Tätigkeit / Teil des ärztlichen Handelns? Schlechte Vergütung Interessenskonflikt (Hausärzte) Hemmschwelle K 12 Auswirkungen Forensik ( übersehene Tötungsdelikte/Jahr) Görlitzer Studie (47% Inkongruenz klinisch-autoptisch) Versicherungsrechtliche Implikationen Todesursachenstatistik Krebsregister Gesundheitspolitisch (Forschungsgelder)

4 Weg der Todesbescheinigung von Ausstellung bis zur Archivierung

5 Aufgaben der Gesundheitsämter 1 Leichenschau Durchführung in sonstigen Fällen Von einem Arzt des GA, in dessen Amtsbezirk sich die Leiche befindet, wenn kein anderer Arzt die LS vornimmt Bei Annahme, dass die LS nicht ordnungsgemäß durchgeführt wird/wurde, kann Staatsanwaltschaft/ Polizei örtlich zuständigen Arzt des GA verpflichten BestV 5

6 Aufgaben der Gesundheitsämter 2 Todesbescheinigungen Überprüfung der eingehenden Todesbescheinigungen auf Vollständigkeit und Plausibilität Veranlassung von Korrekturen/Ergänzungen Einschalten der Ermittlungsbehörden, wenn sich V.a. UT/NNT bei Sichtung ergeben Auskunftserteilung bei Anfragen (Versicherungen, Staatsanwaltschaften, Gerichte etc.) Archivierung für 30 Jahre BestG Art. 3a

7 Daten aus Todesbescheinigungen 1 Überprüfung durch Verwaltungskräfte und Ärzte Auswertung EDV Tb entspricht Tb / Jahr=260 Tb / Woche Beanstandungsrate 1045 Tb / Jahr=8% 64% Klinikarzt / 36% Niedergelassen

8 Diskussion 1 Erstmalige Publikation von umfassenden Daten aus einem Gesundheitsamt zur Qualität ausgefüllter Todesbescheinigungen (Rechtsmedizin : ) Beanstandung von 8-12% der Todesbescheinigungen Beanstandungsraten identisch für Klinik und Praxis Fehler bei sicheren Todeszeichen 15% rechtlich problematisch Unterschrift 23% Nachvollziehbarkeit Todesart nicht plausibel oder fehlerhaft Fälle 0,5% von allen Todesfällen, 4% der Beanstandungen

9 Diskussion 2 Qualifikation Todesart unterscheidet über weiteren Ablauf NT Bestattung/Kremierung UT/NNT Einleitung weiterer Maßnahmen Bayern hat als einziges Bundesland keine Feuerbestattungs-LS! Problematisch: zeitlich verzögertes Eintreffen der TB, Verstorbene bereits bestattet oder kremiert Keine Exhumierung und gerichtliche Sektion nach Intervention RGU Problematik: Definition NNT (wissenschaftlich, Kripo)

10 Teil 2 Häufige Fehler beim Ausfüllen der Todesbescheinigungen

11 Formale Fehler 1 Sterbezeitpunkt falls nicht bekannt, Auffindezeitpunkt plus handschriftlicher Eintrag zuletzt gesehen damit ist ein Sterbezeitintervall gegeben Standesamt muss im Sterberegister laut PstG 31(1) 4 Ort, Tag, Stunde und Minute des Todes beurkunden

12 Formale Fehler 2 Todesbescheinigung ist eine Urkunde leserliche Unterschrift oder Angabe des Namens in Druckbuchstaben / Namensstempel unter der Unterschrift der vertrauliche Teil enthält vertrauliche Informationen (Arztgeheimnis) vertraulichen Teil in Umschlag einlegen und zukleben Spezieller Umschlag mit Fenster oben rechts - vertraulichen Teil richtig einlegen

13 Formale Fehler 3 Infektionsgefahr Keine Diagnosen auf den nicht-vertraulichen Teil Bei besonderem Infektionsrisiko beim Umgang mit Leiche (z.b. beim Herrichten, Rasieren oder Einbalsamieren) z.b. bei blutübertragbaren Krankheiten, hämorrhagischem Fieber, nicht bei MRE Folgen: Verabschiedung am offenen Sarg muss vom Gesundheitsamt genehmigt werden

14 Formale Fehler 4 Ort, Datum, Zeitpunkt der Leichenschau Ort: München, M wird akzeptiert Datum: beachte Datumsgrenze ab 0:00 Uhr des Folgetages Uhrzeit: maßgeblich ist die Uhrzeit, an der die sicheren Todeszeichen festgestellt werden Der Arzt, der die LS durchführt und die sicheren Todeszeichen feststellt, muss unterschreiben.

15 Formale Fehler 5 Sichere Zeichen des Todes Totenflecke Totenstarre (Achtung: ist das Zeitintervall plausibel?) Fäulnis (in Klinik weniger relevant) Verletzungen, die nicht mit Leben vereinbar sind Hirntod (spezielle Hirntoddiagnostik)

16 Formale Fehler 6 Reanimation kann ausgelassen werden bei Fäulnis gemeint ist eine Reanimation unmittelbar vor Todeseintritt kann ausgelassen werden, wenn in Kausalkette erwähnt Obduktion angestrebt heißt vom Arzt gewünscht bei Todesart ungeklärt und Hinweise auf einen nicht natürlichen Tod entscheidet der Staatsanwalt, ob eine gerichtliche Sektion erfolgt

17 Formale Fehler 7 Hinweis auf Dokumente/Anschreiben nur wenn diese auch beigefügt werden Todesbescheinigung Vertraulicher Teil 2 für weitere ausführliche Angaben z.b. zur Epikrise Formular muss extra bestellt werden

18 Todesart Fehler bei Todesart können zu OWI-Verfahren mit Geldbuße führen, wenn die Staatsanwaltschaft befindet, dass der Fall so schwerwiegend ist, dass er der Polizei hätte gemeldet werden müssen. CAVE: nach 258 StGB kann eine versuchte Strafvereitlung vorliegen, wenn fälschlich ein NT statt eines NNT bescheinigt wird Fehlendes Fremdverschulden bedeutet nicht automatisch natürlicher Tod

19 Todesart 2 Anhaltspunkte für einen nicht-natürlichen Tod Ein äußeres Ereignis (z.b. ein Sturz, ein Bolus, ein Unfall) ist eingetreten, an dessen Folgen (auch mittelbar über mehrere Schritte in der Kausalkette) der Patient verstorben ist Frage: Wäre der Patient ohne dies äußere Ereignis zum jetzigen Zeitpunkt verstorben? Antwort: Nein Anhaltspunkte für einen nicht-natürlichen Tod

20 Todesart 3 Todesart ungeklärt Ein äußeres Ereignis (z.b. ein Sturz, ein Bolus, ein Unfall) ist eingetreten, es kann nicht genau gesagt werden, ob der Patient daran verstorben ist oder nicht Der Tod war aufgrund der bekannten Vorerkrankungen nicht erwartet Es sind keine Vorerkrankungen bekannt Frage: Wäre der Patient ohne dies äußere Ereignis zum jetzigen Zeitpunkt verstorben? Antwort: Unklar, Todesursache nicht zweifelsfrei feststelbar Todesart ungeklärt

21 Todesart 4 Natürlicher Tod Tod aus krankhafter Ursache, der völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen Faktoren eingetreten ist konkrete und dokumentierte Kenntnis von einer gravierenden, lebensbedrohenden Erkrankung mit ärztlicher Behandlung in großer Zeitnähe zum eingetretenen Tod Der Tod zu diesem Zeitpunkt muss aus dem Krankheitsverlauf zu erwarten gewesen sein. Frage: Wurde der Tod erwartet und ist durch die Vorerkrankungen kausal erklärbar? Antwort: Ja natürlicher Tod

22 Todesart 5

23 Todesart 6 Sturz in der Vorgeschichte Sturzereignis in Vorgeschichte (auch z.b. Treppensturz, Stolpersturz) Todesart ungeklärt oder Hinweis auf nichtnatürliche Todesart

24 Todesart 7 Traumatische Hirnblutung (subdural, epidural, subarachnoidal) das Trauma kann auch länger zurück liegen (z.b. chronisches Subduralhämatom) Anamnese

25 Todesart 8 Frakturen Sturzereignis/Trauma? Wenn natürlicher Tod, dann die innere Ursache (Osteoporose, Metastasen etc.) möglichst genau benennen

26 Todesart 9 Lungenembolie als NNT Sturzereignis/Trauma in der Vorgeschichte? Trauma kann u.u. länger zurück liegen Bolustod schwere neurologische Grunderkrankung vorhanden? Altersheim? könnte ein Pflegefehler vorliegen? Vorwurfshaltung von Angehörigen? im Zweifelsfall Todesart ungeklärt ankreuzen

27 Todesart 10 Einlieferung unter Reanimationsbedingungen ohne bekannte kardiale Vorgeschichte Todesart ungeklärt

28 Kausalkette Angaben sind unter anderem für die Todesursachenstatistik maßgeblich (Ic) Unmittelbar zum Tode führende Krankheit kein Pathomechanismus kein Endzustand ( Atemstillstand, Herz-Kreislaufversagen, Kachexie ) Liegt lediglich eine Verdachtsdiagnose vor Todesart ungeklärt Bei Diagnoseunsicherheit Differentialdiagnosen angeben (DD 1, DD 2 ), dann kann natürlicher Tod bescheinigt werden

29 Kausalkette 2 Multiorganversagen Endzustand statt dessen Organsysteme benennen, Ursachen benennen Aspirationspneumonie immer Ursache für Aspiration mit angeben (z.b. Schluckstörungen bei fortgeschrittener Demenz, nach Apoplex) Altersschwäche in Klinik liegen Befunde vor, die eine Diagnose ermöglichen

30 Kausalkette 3 Kachexie/Marasmus Endzustand zugrundeliegende Ursache (z.b. kardial bei Herzinsuffizienz, Tumorbedingt etc.) immer mit angeben Konkurrierende Todesursachen häufig bei betagten Patienten mit multiplen schweren Erkrankungen Nennung aller möglichen zum Tode führenden Krankheiten nebeneinander ist zulässig (z.b. schwere Herzinsuffizienz, chron. Niereninsuffizienz)

31 Kausalkette 4 Intrauteriner Fruchttod Sterbedatum vor Geburtsdatum möglich Angaben zum Geburtsgewicht auf beiden Teilen der Todesbescheinigung sichere Todeszeichen können angegeben werden, falls möglich

32 Fragen zu Todesbescheinigungen? Bei Fragen zu Todesbescheinigungen steht das Team des Sterbewesens gerne zu Ihrer Verfügung: Tel. 089/ (Sekretariat der Abteilung) Weitere Informationen AWMF-Leitlinie "Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau" LMU Institut für Rechtsmedizin - Fachinformationen zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau Leichenschaukurs der Rechtsmedizin