Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer!

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1 Dr. Tobias Teismann Forschungs- und Behandlungszentrum für psychische Gesundheit (FBZ) Massenbergstraße 11, Bochum Tel.; ; Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer! Herzlich Willkommen und vielen Dank für Euer Interesse an unserer Untersuchung! Du hältst heute das Fragebogenpacket zu unserer Studie Psychische Gesundheit & Risikoverhalten bei Jugendlichen in Deinen Händen. Diese Studie wird geleitet von der Arbeitseinheit für Klinische Psychologie & Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum. Die Teilnahme an dieser Untersuchung ist selbstverständlich freiwillig. Du kannst jederzeit, ohne Angaben von Gründen die Teilnahme beenden, ohne dass Dir daraus Nachteile entstehen. Wir werden Dir im Folgenden einige Fragen sowohl zu Deinen Lebensgewohnheiten als auch zu Deinen Gefühlen stellen. Unter anderem wirst Du danach gefragt werden, wie Du wohnst, wie Deine Stimmung ist, ob Du Alkohol, Zigaretten oder Drogen zu Dir nimmst, wie viel Zeit Du mit Computerspielen verbringst, ob Du Dich schon mal selber verletzt oder Dich mal lebensmüde gefühlt hast. Wenn Du merkst, dass die Fragen Dich belasten, dann solltest Du die Beantwortung direkt beenden! 1 Ansonsten wäre es gut, wenn Du die Fragen vollständig beantwortest. Wir versprechen Dir, dass Deine Angaben vollkommen anonym ausgewertet werden. Das heißt, dass keiner weiß was Du im Einzelnen geantwortet hast. Also weder Lehrer, Eltern oder wir, die die Fragebögen auswerten. Das Ausfüllen der Fragebögen wird in etwa Minuten in Anspruch nehmen. Wenn Du Dir bei einer Frage nicht sicher sein solltest kreuze einfach an was Dir Dein Bauch als erstes gesagt hat. Es ist wichtig dass Du alle Fragen beantwortet. Hast Du alle Fragen beantwortet, stecke den Fragebogen bitte in den dazu bereitliegenden Umschlag. In dem zweiten Umschlag befindet sich ein Zettel mit dem Du Dich bereit erklären kannst an einer Folgeuntersuchung teilzunehmen. In einem Jahr möchten wir nämlich gerne allen Teilnehmern die gleichen Fragen nochmal stellen und gucken, ob und inwieweit sich die Antworten verändert haben. Wenn Du Dir vorstellen kannst nochmal mitzumachen, dann schreibe bitte Deinen Namen und Deine Adresse auf und steck den Antwortbogen zurück in den zweiten Umschlag. Falls Du nicht teilnehmen willst, lass den Zettel einfach leer. Vielen Dank für Deine Teilnahme! Tobias Teismann, Sabrina Seitz, Larissa Pläp & Yannik Liebert 1 Du erhältst von uns auch ein Kärtchen auf dem Telefonnummern stehen an die Du Dich bei Bedarf wenden kannst. Gerne kannst Du Dich mit Fragen und Schwierigkeiten auch unmittelbar an uns wenden! Seite 1 von 19

2 Bitte mache zunächst einige Angaben über Dich. Diese Informationen werden ausschließlich zu wissenschaftlichen Zwecken erhoben. Wie lauten die ersten zwei Buchstaben des Vornamens deiner Mutter? Wie alt bist Du? Jahre Geburtsdatum:.. Welches Geschlecht hast Du? weiblich männlich Wie groß bist Du? cm Wie viel wiegst Du? kg In welche Schulklasse gehst Du? Klasse Welche Schulform besuchst du? Gymnasium Realschule Hauptschule Gesamtschule Andere: Welchen Durchschnitt hatte Dein letztes Zeugnis? 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Welchen Durchschnitt hatte Dein letztes Halbjahreszeugnis? 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Seite 2 von 19

3 Mutter & Vater Mutter Vater Bei wem lebst Du? (Es sind mehrere Antworten möglich) Mutter & Stiefvater Vater & Stiefmutter Großeltern Pflegeeltern Adoptiveltern Andere: Hast Du Geschwister? ja Wenn Ja, wie viele Geschwister hast Du? Nein Besitzen Deine Eltern ein Auto? Nein Ja, eins Ja, zwei Ja, drei oder mehr Wie viele PC s gibt es bei Dir zu Hause? (Spielekonsolen, Tablets oder Smartphones NICHT mitgezählt) Keinen PC 1 PC 2 PC s 3 oder mehr PC s Hast Du ein eigenes Zimmer? Ja Nein Seite 3 von 19

4 Nie Fährst Du mit Deinen Eltern regelmäßig in den Urlaub? Ja, aber nicht jedes Jahr Ja, einmal pro Jahr Ja, zweimal pro Jahr Ja, mehr als zweimal pro Jahr Angst Traurigkeit Drogenkonsum Zappeligkeit/ Unaufmerksamkeit/ADHS Warst Du jemals wegen eines der folgenden psychischen Probleme in Behandlung? Schlafstörungen Essstörungen Aggressivität Lernschwäche Selbstverletzung Bettnässen Hast Du irgendwelche gesundheitliche Beeinträchtigungen (wie Asthma, Allergien, Herzfehler usw.)? Nein Ja, Welche: Hast Du irgendwelche körperlichen Beeinträchtigungen (z.b. Querschnittslähmung, Taubheit )? Nein Ja Welche: Seite 4 von 19

5 1. Stimmung FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Auf den nächsten Seiten findest Du eine Reihe von Gedanken und Gefühlen, die Du vielleicht in der letzten Zeit gehabt hast. Es stehen immer drei Gedanken oder Gefühle zusammen. Such dir davon den Gedanken oder das Gefühl aus, das am besten zu dir passt, und mache ein Kreuz dahinter. Dabei gibt es keine falschen oder richtigen Antworten, sondern es kommt darauf, dass Du den Satz ankreuzt, der Deine Gefühle oder Gedanken der letzten Zeit am besten wiedergibt! - 1. Ich habe mich selten miesgefühlt. Ich habe mich öfter mies gefühlt. Ich habe mich die ganze Zeit mies gefühlt. 2. Bei mir wird nie etwas klappen. Ich bin unsicher, ob alles klappt, was ich mir vornehme. Wenn ich mir etwas vornehme, klappt es meistens. 3. Das meiste was ich mache, gelingt gut. Ich mache vieles falsch. Ich mache alles falsch. 4. Ich habe an vielen Dingen Freude. Ich habe nur an einigen Dingen Freude. Ich kann mich über nichts richtig freuen. 5. Meistens bin ich gar nicht lieb. Manchmal bin ich lieb, und manchmal bin ich böse. Meistens bin ich ganz lieb. Seite 5 von 19

6 6. Ich denke selten daran, was mir Schlimmes passieren könnte. Ich habe Angst davor, dass mir schlimme Dinge passieren. Ich bin sicher, dass mir Schreckliches passieren wird. 7. Ich hasse mich. Ich mag mich nicht besonders gern. Ich mag mich. 8. Ich bin immer schuld, wenn etwas schief geht. Ich bin häufig schuld, wenn etwas schief geht. Ich bin selten schuld, wenn etwas schief geht. 9. Ich könnte die ganze Zeit weinen. Ich könnte in der letzten Zeit oft weinen. Mir ist nur manchmal nach Weinen zumute. 10. Ich rege mich ständig über irgendetwas auf. Ich rege mich öfter über etwas auf. Mich bringt selten etwas aus der Ruhe. 11. Ich bin gern mit anderen zusammen. Häufig mag ich es nicht, mit anderen zusammen zu sein. Ich möchte am liebsten überhaupt nicht mit anderen zusammen sein. Seite 6 von 19

7 12. Ich kann mich überhaupt nicht entscheiden. Es fällt mir schwer mich zu entscheiden. Ich kann mich gut entscheiden. FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE 13. Ich bin mit meinem Aussehen zufrieden. Einiges an meinem Aussehen gefällt mir nicht. Ich finde mein Aussehen unmöglich. 14. Ich muss mich ständig zwingen meine Schularbeiten zu machen. Ich muss mich öfter zwingen, meine Schularbeiten zu machen. Es ist kein Problem für mich, meine Schularbeiten zu machen. 15. In der letzten Zeit habe ich jede Nacht schlecht geschlafen. In den letzten Nächten habe ich manchmal schlecht geschlafen. Ich kann meist gut schlafen. 16. Ich fühle mich selten erschöpft. Ich fühle mich häufiger erschöpft. Ich fühle mich ständig erschöpft. 17. Die meiste Zeit habe ich keinen Appetit. Ich habe häufiger keinen Appetit. Ich habe meist guten Appetit. 18. Ich fühle mich nicht einsam. Ich fühle mich häufig einsam. Ich fühle mich immer einsam. 19. Die Schule macht mir überhaupt keinen Spaß. Seite 7 von 19

8 Manchmal macht mir die Schule Spaß. FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Die Schule macht mir eigentlich Spaß. 20. Ich habe viele Freunde. Ich habe einige Freunde, aber ich hätte gerne mehr. Ich habe überhaupt keine Freunde. 21. Meine Leistungen in der Schule finde ich ganz in Ordnung. Meine Leistungen in der Schule sind in letzter Zeit schlechter geworden. Ich bin sogar in Fächern schlechter geworden, in denen ich sonst gut war. 22. Ich werde nie so gut sein, wie meine Mitschüler. Wenn ich wollte, könnte ich genauso gut sein wie meine Mitschüler. Ich bin genauso gut wie meine Mitschüler. 23. Keiner hat mich wirklich gern. Ich weiß nicht ob mich jemand gern hat. Ich bin sicher, dass man mich gern hat. 24. Normalerweise tue ich das, was man mir sagt. Ich tue häufig nicht das, was man mir sagt. Ich tue nie, was man mir sagt. 25. Ich habe selten mit anderen Schwierigkeiten. Ich habe häufig mit anderen Schwierigkeiten. Ich habe ständig mit anderen Schwierigkeiten. Seite 8 von 19

9 26. Ich finde meist eine Lösung für meine Probleme. FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Es fällt mir schwer, mit meinen Problemen fertig zu werden. Ich werde mit meinen Problemen überhaupt nicht fertig. Seite 9 von 19

10 2. Konsum FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Bitte kreuze die Antwort an, die am stärksten auf Dich zutrifft. Bitte nur eine Antwort auswählen! 4 mal pro Woche oder öfter Wie oft trinkst Du Alkohol? 2-3 mal pro Woche 2-4 mal im Monat Etwa einmal im Monat Nie Was trinkst Du typischerweise für Alkohol? Name der Getränke: Rauchst Du regelmäßig Zigaretten? Ja Ja, ab und zu Nein Wenn Du an einem Tag rauchst, wie viele Zigaretten rauchst Du am Tag? Stück Nimmst Du regelmäßig Drogen (z.b. Marihuana, Ecstasy Kokain)? Ja Nein 4 mal pro Woche oder öfter Wenn ja, wie oft nimmst Du Drogen? 2-3 mal pro Woche 2-4 mal im Monat Etwa einmal im Monat Was für Drogen nimmst Du? Seite 10 von 19

11 Was sind Deine drei Lieblingsfilme/-serien Jeden Tag mehrere Stunden lang Jeden Tag eine Stunde lang Schaust Du Filme mit gewalthaltigem Inhalt? 2-3 mal in der Woche Etwa einmal pro Monat Nie Was sind Deine drei Lieblingscomputerspiele Jeden Tag mehrere Stunden lang Spielst Du gewalthaltige Computer- oder Konsolenspiele? Jeden Tag eine Stunde lang 2-3 mal in der Woche Etwa einmal pro Monat Nie Seite 11 von 19

12 3. Angst und Schmerztoleranz Hinweis zur Beantwortung: Du findest nachfolgend mehrere Aussagen. Bitte gib für jede der Aussagen an, in welchem Maße diese Aussage für Dich persönlich am ehesten zutrifft. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Stimme voll zu Stimme etwas zu Weder zutreffend noch unzutreffend Stimme kaum zu Stimme gar nicht zu 1. Die Tatsache, dass ich sterben werde, berührt mich. 2. Der Schmerz, den Sterben mit sich bringt, ängstigt mich. 3. Ich habe große Angst zu sterben 4. Die Aussicht meines eigenen Todes ruft Angst in mir hervor. 5. Ich bin beunruhigt durch den Tod als Ende vom Leben, wie ich es kenne. 6. Ich könnte mich selbst umbringen, wenn ich es wollte. (Bitte beantworte diese Frage auch, wenn Du Dich noch nie umbringen wolltest.) 7. Ich vertrage mehr Schmerzen, als die meisten anderen Menschen. 8. Ich werde oft für wehleidig gehalten. 9. Schmerzen kann ich nur schwer aushalten. 10. Wenn ich Schmerzen habe, leide ich stärker als die meisten anderen Menschen. 11. Bei Schmerzen beiße ich die Zähne zusammen und mache einfach weiter. Seite 12 von 19

13 4. Lebensmüde Gedanken 1. Hast Du jemals mit dem Gedanken gespielt oder versucht, Dir das Leben zu nehmen? Noch nie. Der Gedanke ist mir bereits durch den Kopf geschossen. Ich hatte mindestens einmal den Plan gefasst mir das Leben zu nehmen, habe es aber nie versucht. Ich hatte mindestens einmal den Plan gefasst mir das Leben zu nehmen, und wollte tatsächlich sterben. Ich habe bereits versucht mir das Leben zu nehmen, wollte aber nicht tatsächlich dabei sterben. Ich habe bereits versucht mir das Leben zu nehmen und wollte tatsächlich dabei sterben. Einmal Zweimal mehr als Zweimal Bitte kreuze die Aussage an, die am besten beschreibt, wie du dich in den letzten zwei Wochen, einschließlich heute gefühlt hast. Selbstmordgedanken Ich denke nicht daran, mir etwas anzutun. Ich denke manchmal an Selbstmord, aber ich würde es nicht tun. Ich möchte mich am liebsten umbringen. Ich würde mich umbringen, wenn ich die Gelegenheit dazu hätte. Seite 13 von 19

14 5. Zufriedenheit Ich bin entgegengesetzter Meinung Stimme nicht überein Weder noch Stimme überein Stimme sehr überein Im Großen und Ganzen bin ich zufrieden mit mir selbst Ich glaube, ich habe eine Menge guter Eigenschaften Bitte gib an wie sehr die folgenden Aussagen auf Dich zutreffen. Stimmt nicht Stimmt kaum Stimmt eher Stimmt Ich genieße mein Leben. Ich bin oft unbeschwert und gut aufgelegt. Vieles was ich tue macht mir Freude Ich fühle mich dem Leben und seinen Schwierigkeiten eigentlich ganz gut gewachsen. Ich sehe oft mutlos in die Zukunft Seite 14 von 19

15 6. Risikoverhalten FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Bitte beantworte die folgenden Fragen für Deine gesamte Vergangenheit. Bitte kreise für jede Frage EINE Antwortmöglichkeit ein. Machst Du Sport bei dem Du Dich häufig verletzt oder Schmerzen aushalten musst? Machst Du Sport bei dem Du häufig Deine Angst überwinden musst? Hast Du Dir eine Tätowierung machen lassen? Hast Du Dir ein Piercing machen lassen? Bist Du Opfer körperlicher Gewalt geworden? Bist Du Zeuge körperlicher Gewalt geworden? Hast Du eine Pistole abgefeuert? Hattest Du eine Operation? Hattest Du einen Knochen gebrochen? Hast Du absichtlich Tiere verletzt? Hast Du Tiere zerlegt? Hast Du einen Autounfall gehabt? Bist Du von hohen Plätzen gesprungen (z.b. Klippen, Dächern, Balkonen)? Hattest Du Verletzungen für die Du ärztliche Versorgung brauchtest? Hast Du in einem Kampf eine Waffe benutzt, wie zum Beispiel einen Stein, eine abgebrochene Glasflasche, einen Stock, ein Messer oder eine Pistole? Hast Du jemandem gewaltsam etwas weggenommen, indem du ihn bedroht, bestohlen oder überfallen? Hast Du vorsätzlich Dinge beschädigt, die Dir nicht gehörten? niemals einmal 2-3 mal 4-20 mal Mehr als 20 mal Seite 15 von 19

16 Bist Du irgendwo eingebrochen? (z.b. Wohnung, Haus, Auto) Hast Du gelogen oder andere betrogen? Hast Du gestohlen oder z.b. in Kaufhäusern geklaut? Bist Du von zu Hause weggelaufen und über Nacht weggeblieben? niemals einmal 2-3 mal -20 mal Mehr als 20 mal Seite 16 von 19

17 7. Mobbing FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE Bitte kreuze die Antwort an, die am stärksten auf Dich zutrifft. Bitte nur eine Antwort auswählen! Nie Wie oft wurdest Du in den letzten paar Monaten gemobbt? 1-2 mal 2-3 mal im Monat 1 mal die Woche Mehrmals in der Woche Nie Wie oft wurden Dir gemeine Namen geben oder sich über Dich lustig gemacht? 1-2 mal 2-3 mal im Monat 1 mal die Woche Mehrmals in der Woche Nie Wie oft haben Dich andere Schüler aus Gruppen ausgeschlossen oder vollständig ignoriert? 1-2 mal 2-3 mal im Monat 1 mal die Woche Mehrmals in der Woche Nie Wie oft wurdest Du von anderen Schülern geschlagen, getreten oder eingeschlossen? 1-2 mal 2-3 mal im Monat 1 mal die Woche Mehrmals in der Woche Seite 17 von 19

18 Nie Wie oft haben andere Schüler Lügen über Dich erzählt? 1-2 mal 2-3 mal im Monat 1mal die Woche Mehrmals in der Woche 8. Selbsterletzungen Hinweis zur Beantwortung: Bitte kreuze die Antwort an, die am stärksten auf Dich zutrifft. Bitte nur eine Antwort auswählen! Während des letzten Monats verletzte ich mich selbst, indem ich mich mit dem Kopf, Arm oder anderen Körperteilen bewusst gestoßen habe. Während des letzten Monats verletzte ich mich durch oberflächliches Schneiden oder Kratzen selbst. Während des letzten Monats verletzte ich mich durch Verbrennen selbst. Während des letzten Monats verletzte ich mich durch tiefe Schnitte. Während des letzten Monats habe ich absichtlich erbrochen. gar nicht 1-2 mal 3-10 mal täglich mehrmals täglich Seite 18 von 19

19 9. Zugehörigkeit Markiere bitte jeweils das Antwortkästchen, das Deiner persönlichen Meinung am besten entspricht. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. 1. Zur Zeit bin ich eine Last für die Menschen in meinem Leben. TRIFFT ÜBERHAUPT NICHT AUF MICH ZU TRIFFT VOLL UND GANZ AUF MICH ZU 2. Zur Zeit habe ich das Glück, viele fürsorgliche und unterstützende Freunde zu haben. TRIFFT ÜBERHAUPT NICHT AUF MICH ZU TRIFFT VOLL UND GANZ AUF MICH ZU Du hast das Ende des Fragebogens erreicht! Öffne jetzt Umschlag 2. Bitte gib auf dem Zettel an, ob wir Dich in einem Jahr kontaktieren dürfen, um Dich erneut zu befragen. Falls Ja, schreibe bitte Deine Adresse auf und stecke den Zettel zurück in den kleineren Umschlag. Falls Nein, stecke den Zettel unbeschrieben zurück in den Umschlag. Bitte verschließe den Umschlag in jedem Fall. Bitte stecke nun auch den Fragebogen zurück in den großen Umschlag und verschließe ihn. Gib zuletzt beide Umschläge getrennt voneinander vorne ab, damit wir den Fragebogen auswerten können, ohne ihn mit Deinem Namen und Deiner Adresse in Verbindung bringen zu können. Vielen Dank für Deine Mitwirkung! Seite 19 von 19

S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: ... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN

S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: ... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN S-15155 / - 1 - Fragebogennummer: Umfrage S-15155 / SA-Kinder April 2010 1-4 Fnr/5-8 Unr/9 Vers... BITTE VERWENDEN SIE DIESEN FRAGEBOGEN NUR FÜR 9-10JÄHRIGE KINDER ÜBUNGSFRAGEN Seite 1 S-15155 / - 2 -

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