Aufnahmeanlaß + Anamnese

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Harald Baumann
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2 Aufnahmeanlaß + Anamnese 48-jährige Patientin mit Seit ca. 1 Woche progredienter Dyspnoe Unter intensivierter diuretischer Therapie weitere deutliche Verschlechterung Zuverlegung in chirurg. Schockraum / HTG zum notfallmäßigen Re-MKE bei MK-Stenose bei Übernahme kardiogener Schock mit Orthopnoe, massiven Pleuraergüssen bds., prärenalem Nierenversagen mit Anurie aufgrund Vorwärtsversagen

3 Relevante Vorerkrankungen DeVega-Plastik der Trikuspidalklappe und Mitralkunstklappenersatz (Kippscheibenprothese) 2003 in Russland bei Z.n. Rheumatischem Fieber Lungenarterienembolie mit Implantation eines Cava-Filters in Russland Intermittierendes Vorhofflimmern Gute linksventrikuläre Funktion

4 Relevante Vorerkrankungen unklare pulmonale Rundherde / mediastinale Lymphadenopathie Nachweis von atypischen Mykobakterien (Mycobacterium Gordonae) Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention Zustand nach Hysterektomie 07/2006

5 Untersuchungsbefund Bei Aufnahme: - Atmung: - Atemfrequenz 29/min, Ruhedyspnoe - Feuchte RGs der unteren 2/3 bds., basal abgeschwächtes AG - Herz-Kreislauf: - HF 138/min, RR 90/60 mmhg - Leises Diastolikum, p.m. 4/5. ICR - Massive Unterschenkelödeme

6 EKG, Labor bei Aufnahme EKG : Tachykardes Vorhofflimmern ( /min) Labor: Hb 11,6 g/dl LDH 367 U/l INR 1,1 (Ziel-INR bei MKE: 2,5-3,5)

7 Röntgen-Thorax bei Aufnahme

8 TTE

9 TEE

10 TEE

11 Durchleuchtung

12 Diagnose Akute Thrombosierung der mechanischen Mitralklappe mit akuter hochgradiger Mitralklappenstenose und folgendem kardiogenem Schock aufgrund einer unzureichenden Antikoagulation

13 Klappenthrombose: Häufigkeit Höchstes Risiko innerhalb des ersten Jahres nach Implantation mit 13% - 20% (TKE) MKE und AKE 0,5-6% pro Patientenjahr, wobei MKE höheres Risiko hat Risiko bei adäquater oraler Antikoagulation 1-4%/Jahr, direkt postoperativ bis zu 10% Prävalenz nicht-obstruktiver Thrombose bis 50%

14 Klappenthrombose: Pathogenese - thrombogene Oberfläche des Klappenersatz - transprothetischer Blutfluß mit subklinischer Hämolyse und folgender Aktivierung der plasmatischen Gerinnung - inadäquate Antikoagulation - Funktion, Geometrie des linken Vorhofs, Vorhofflimmern - Inkomplette Endothelialisierung des Klappenrings - Medikamente: z.b. Kontrazeptiva - Maligne Tumoren

15 Klappenthrombose: Einteilung Funktionelle Klassifizierung: nicht-obstruktive Formen (meist NYHA I oder II) - Häufig echokardiographischer Zufallsbefund bei - Schlaganfall, periphere arterielle Embolie obstruktive Form (meist NYHA III oder IV) - Hämodynamische Wirkung bis hin zum kardiogenen Schock - Häufig assoziiert mit zentralen oder peripheren Embolien

16 Klappenthrombose: Diagnose 1) Anamnese und Klinik 2) Echokardiographie /TEE 3) Durchleuchtung

17 Klappenthrombose: Diagnose 1) Anamnese und Klinik Z.n. mechanischem Klappenersatz Auskultationsbefund mit neuem (oder fehlendes!!) Herzgeräusch, verändertes Klappengeräusch Hinweise für od. dokumentierte subtherapeutische Antikoagulation in den letzten Wochen rasch auftretende Dyspnoe Thrombembolie: Schlaganfall, periphere Embolien Zeichen der kardialen Dekompensation mit Tachykardie, Hypotonie, Stauung

18 Klappenthrombose: Diagnose 2) Echokardiographie - transthorakal bzw. besser transösophageal (insbes. MKE) - Relevanter Anstieg des transvalvulären Gradienten, verändertes Flußmuster im Verlauf als Hinweis für mechanisches Problem der Klappe oder thrombot. Material - Nachweis der eingeschränkten Funktion und echoreicher Strukturen - Lokalisation anhand des Farbdopplers - Differenzierung thrombotisches Material vs. fibrotisches Material vs. Vegetation anhand Größe, Einschränkung der Klappenfunktion, Echogenität

19 Klappenthrombose: Diagnose 3) Durchleuchtung Veränderung der Beweglichkeit mit Beurteilung der Winkel bei Öffnung / Schluß

20 Therapieoptionen 1) Operative Therapie 2) Alternative Therapiemöglichkeiten

21 Therapieoptionen Operative Therapie mit dringlicher oder notfallmäßiger OP-Indikation Klappenersatz oder nur Thrombektomie Problem: Mortalitätsrate bis 69% NYHA-Klasse I und II: geringe Mortalität NYHA-Klasse III und IV: hohe Mortalität

22 Therapieoptionen 2) Alternative Therapiemöglichkeit: Thrombolyse Empfehlung der ESC (2007) Operativ: obstruktive Thrombose bei kritischen Patienten ohne schwerwiegende Begleiterkrankung (Klasse IC-Empfehlung) Lyse: - kritische Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Mortalitätsrisiko - keine rasche Verfügbarkeit Chirurgie - primäre Therapie bei TK- oder PK-Prothese

23 Lysetherapie bei AKE, MKE 200 Fälle mit Thrombose und Lyse bei mech. AKE oder MKE (Lengyel M. et al. 1997: J Am Coll Cardiol 1997; 30:1521-6) : - 82% Erfolgsrate, neuere Publikationen % -Komplikationen: 12% periphere / zentrale (5%) Embolie 11% Erneute Klappenthrombose 5% relevante / 7% geringe Blutungen 6% Mortalität -Prädiktoren für Komplikationen: stattgehabter Schlaganfall sowie Größe des Thrombus -Kontraindikationen: aktive innere Blutung, Z.n. Hirnblutung, Hirntumor, extreme art. HTN, kürzliche Operationen

24 Therapie Entscheidung für Lyse in Zusammenarbeit mit HTG- Chirurgie bei -Kardiogenem Schock mit weiterer kardialer und respiratorischer Verschlechterung - Re-OP mit per se erhöhtem OP-Risiko - unklarem Lungenbefund mit V.a. Lungentuberkulose hohes OP-Risiko Keine absoluten Kontraindikationen gegen Lysetherapie

25 Therapie Actilyse (tpa): Bolus 10mg dann 90 mg innerhalb 90 min Anschließend therapeutische Antikoagulation mit Heparin (Ziel-PTT 55-80s) Kurz nach Lysetherapie deutliche klinische Besserung mit Kreislaufstabilisierung, respiratorischer Verbesserung Keine Blutungskomplikation

26 Echokardiographie nach Lyse Pmean 30 -> 6,8 mmhg Pmax 45 -> 13 mmhg Damit deutlich größere MÖF (PHT) 1,9 cm²

27 Durchleuchtung nach Lyse

28 Verlauf - Zunächst problemloser Verlauf - Vorhofflimmern mit Tachyarhythmie und - Erneute kardiale Dekompensation 14 Tage nach Lyse - Echokardiographie: Re-Thrombosierung im Bereich des MKE - Erneute Lyse mit gutem Ergebnis, ohne Komplikationen

29 Verlauf Weitere medikamentöse Therapie: Heparin i.v. mit Ziel-PTT sek und Einstellung auf Marcumar mit Ziel-INR 3-4 sowie ASS 100 mg/d Abklärung Tbc-Verdacht: kein Nachweis einer aktiven Tbc

30 Verlauf Entlassung mit Marcumar, Ziel-INR 3-4 ASS 100 mg/d Empfehlung zunächst monatlicher echokardiographischer Kontrollen

31 Verlauf Wiedervorstellung in der kardiologischen Ambulanz Echokardiographisch kein Nachweis eines Thrombus im Bereich des MKE Klinisch kein Hinweis für erneutes thrombot. Geschehen Problem: INR 1,5 bei fehlender Compliance

32 Akute Mitralklappenstenose bei Thrombose im Bereich des Mitralklappenersatz mit Kardiogenem Schock Erfolgreiche und komplikationslose Lysetherapie Weiterhin erhöhtes Risiko für Kunstklappenthrombose bei bestehender Sprachbarriere und eingeschränkter Compliance

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