Wege zum optimalen Herzrhythmus

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1 Prof. Dr. med. Helmut Drexler Abtlg. Kardiologie und Angiologie Wege zum optimalen Herzrhythmus 23. April Innovationsgipfel

2 Kasuistik H., K., weiblich, 57 Jahre seit 2000 intermittierendes Vorhofflimmern. ursächlich keine strukturelle Herzerkrankung, arterieller Hypertonus Mehrere stationäre Aufenthalte wegen Elektroschockbehandlung bei anhaltendem Vorhofflimmern 2004 Ausschluss von Engstellen der Herzkrangefässe Medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam, trotz umfangreicher Versuche und multiplen Arztwechseln Typische Patientin mit anfallsweisem Vorhofflimmern

3 Inzidenz der Volkskrankheit Vorhofflimmern Die Zukunft wird noch düsterer ca. 5% bei >65-jährigen, ca. 10% bei > 80-jährigen Häufigste Herzrhythmusstörung des Erwachsenen

4 Inzidenz von Hospitalisationen wegen Herzrhythmusstörungen ~ 1/3 aller Hospitalisationen wegen Herzrhythmusstörungen erfolgt aufgrund von (anfallsweisem) Vorhofflimmern

5 Wirtschaftliche Bedeutung für das Gesundheitssystem rd /Jahr/Patient für Medikamente und rezidivierende stationäre Aufenthalte (Elektroschockbehandlung u.a.) Fuster et al., JACC 2006; 48(4):149 Le Heuzey et al., Am Heart J. 2004; 147:121

6 Elektrische Ursache des Vorhofflimmern Multiple elektrische Kurzschlüsse im linken und rechten Vorhof

7 Auslöser des Vorhofflimmerns Linker Vorhof Lungenvenen Sehr häufig werden diese elektrischen Kurzschlüsse durch Extraschläge aus den Lungenvenen hervorgerufen.

8 Therapieoptionen beim Vorhofflimmern Elektroschockbehandlung beseitigt kurzfristig Vorhofflimmern. Extraschläge aus den Lungenvenen bleiben jedoch unverändert. Rezidiv ist möglich Ablation verhindert das Wiederauftreten des Vorhofflimmerns langfristig % Erfolgsrate nach 12 Monaten

9 Ziel der Vorhofflimmerablation ist, die elektrische Verbindung zwischen Vorhof und Lungenvene zu unterbrechen (Elektrische Isolation der Lungenvenen). Linker Vorhof Lungenvenen Seit ca wird diese Behandlung weltweit und in der MHH mit Radiofrequenzenergie durchgeführt.

10 Internationale Leitlinien empfehlen Vorhofflimmerablation Aufgrund der guten Ergebnisse empfehlen die internationalen Gesellschaften für Kardiologie (ESC, ACC, AHA) die Vorhofflimmerablation bei anfallsweisem Vorhofflimmern. Verfahren Lungenvenenisolation bzw. zirkuläre Ablation im linken Vorhof Empfehlungsklasse IIa Fuster et al., JACC, 48 (4): e149; 2006 aber...

11 Komplikationen der Ablation verursacht durch physikalische Eigenschaften der Radiofrequenzenergie Radiofrequenzenergie wandelt elektrische Energie im Herzen in Wärmeenergie um. Diese verschmort das Myokardgewebe und zerstört die elektrische Leitfähigkeit. Dabei können im linken Vorhof folgende Komplikationen auftreten: - Verkohlung an der Katheterspitze - Entstehung von Blutgerinnseln auf der Ablationsläsion - fehlender Katheterstabilisierung unter Ablation - ungewollter Schädigung von Gefässen und anderen benachbarten Strukturen; z.b. Speiseröhre

12 Komplikationen der Radiofrequenzablation von Vorhofflimmern 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Gesamt Schlaganf./TIA PV-Stenose Tamponade Cappato et al., Circuation 2005; 111: Untersuchungen - 76% rezidivfrei mit/ohne Antiarrhythmika

13 Kryoenergie Gleicher Effekt, weniger Komplikationen Gefrieren und Auftauen Apoptosis Necrosis Unter Hochdruck einströmendes Lachgas führt zu Kälteproduktion

14 Vorteile der Kryoenergie Reduzierte Strahlenbelastung Schon mal mit der Zunge am Eis hängengeblieben? Während der Ablation klebt der Kryo-Katheter am Gewebe fest, dies führt zu einer Reduktion der Strahlenbelastung für Patient und Untersucher, da eine Kontrolle der Katheterposition während der Behandlung mit Durchleuchtung nicht notwendig ist.

15 Vorteile der Kryoenergie Läsion durch Radiofrequenzenergie Läsion durch Kryoenergie

16 Vorteile der Kryoenergie - Keine Verkohlung an der Katheterspitze - Keine Blutgerinnselbildung auf der Ablationsläsion Reduktion von Schlaganfällen bei der Vorhofflimmerablation - Keine ungewollten Schädigungen von Gefässen und anderen Strukturen (Speiseröhre) Reduktion von Lungenvenen-Engstellen nach der Behandlung Vermeidung gefährlicher Fisteln an der Speiseröhre

17 Vorteile der Kryoenergie Anders als bei der Radiofrequenzablation wird bei der neuen Kryotechnik ein Ballon verwendet, der mit einer Ablation die komplette Lungenvene verödet.

18 Kasuistik H., K., weiblich, 57 Jahre seit 2000 intermittierendes Vorhofflimmern. ursächlich keine strukturelle Herzerkrankung, arterieller Hypertonus Mehrere stationäre Aufenthalte wegen Elektroschockbehandlung bei anhaltendem Vorhofflimmern 2004 Ausschluss von Engstellen der Herzkrangefässe medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam

19 Der Kryoballon im Einsatz Kryoballon Linke obere Lungenvene

20 Erfolgsrate paroxysmale Vorhofflimmerablation Kryoballon an der MHH Das Kryoballonsystem ist seit Ende 2006 an der MHH verfügbar Pulmonalvenen abladiert bei 17 Pat. (12 Frauen, 5 Männer, Alter im Mittel: 61 Jahre). - Im Mittel seit 4 Jahren paroxysmales Vorhofflimmern mit erheblichem Leidensdruck. - im Mittel 2,6 anti-arrhythmische Medikamente ohne Erfolg - Häufigkeit der Anfälle: a) mehrmals/tag (4) b) mehrmals/monat (3) Keine der schwerwiegenden Komplikationen, die für konventionelle Ablationstechnik bekannt sind

21 Fazit Vorteile der Kryoenergie Kryoenergie ist mindestens genauso effektiv wie Radiofrequenzenergie im linken Vorhof, aber komplikationsärmer: Auftreten von Schlaganfällen wird reduziert Auftreten von Lungenvenen-Stenosen ist beseitigt keine Schädigung von benachbarten Strukturen (wie der Speiseröhre)

22 Wirtschaftlichkeit Das zur Zeit noch teure Kryoballonsystem wird durch das DRG-System nicht abgebildet und nicht vergütet. Beispiel Patient, 78 Jahre alt anfallsweises Vorhofflimmern, arteriellem Hypertonus und Diabetes mellitus (DRG F24Z) 5.539,16 Einnahmen Dem stehen reine MHH-Materialkosten m Herzkatheterlabor gegenüber in Höhe von 5.902,40 Ausgaben (exkl. Pflegekosten, Essen, Kosten für ärztl. Personal)

23 Wirtschaftlichkeit Dagegen benötigt die konventionelle Ablatation zur Durchführung aufwendige und teure Mappingverfahren; d.h. das komplikationsträchtigere Standardverfahren ist teurer und wird im DRG-System besser vergütet:. Beispiel Patient, 78 Jahre alt anfallsweises Vorhofflimmern, arteriellem Hypertonus und Diabetes mellitus (DRG F24Z) 5.539,16 Einnahmen

24 Lösung Sonderentgelt für den Einsatz das Kryoballonsystem Das vorteihafte und schonende Kryoballonverfahren wird bei Bezahlung eines Zusatz/Sonderentgeltes zu einer substantiellen Verbesserung der Patienten mit Vorhofflimmern führen, und zwar durch Vermeidung der teuren Folgekosten von Komplikationen der konventionellen Ablationstechnik. Daher ist dieses Verfahren im Gegensatz zur konventionellen Ablation nicht erst als Ultima ratio einsetzbar und vermeidet wiederholte jährliche Kosten für medikamentöse Behandlung und Elektroschocks (ca Euro/Patient/Jahr)

25 Kardiologie ist Herzenssache

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27 Hohe Heilungsrate Vorhofflimmerablation bei anfallsweisem Vorhofflimmern Seit ca wird diese Behandlung weltweit und in der MHH mit Radiofrequenzenergie durchgeführt. Es zeigt sich eine international vergleichbare Erfolgsrate von 70-80% Rezidivfreiheit nach 1 Jahr.

28 Wirtschaftlichkeit Die frühzeitige definitive Ablationsbehandlung von Vorhofflimmerpatienten hilft Folgekosten zu reduzieren, die durch Komplikationen des natürlichen Verlaufes beim Vorhofflimmern entstehen. Frühzeitige Ablation Vorhofflimmern

29 Lösung Sonderentgelt für den Einsatz das Kryoballonsystem Das vorteihafte und schonende Kryoballonverfahren könnte bei Bezahlung eines Zusatz/Sonderentgeltes zu einer substantiellen Verbesserung der Vorhofflimmerpatienten führen, Und zwar durch Vermeidung der teuren Folgekosten von Komplikationen der konventionellen Ablationstechnik Win-win-Situation für Krankenkasse und Krankenhaus, ca pro Patient pro Jahr 1,2 da bei Patienten nach einer erfolgreichen Behandlung weder Kosten für Medikamente noch für Hospitalisationen wegen Vorhofflimmern anfallen.