Erfassung der Lebensqualität bei intensiver Schmerztherapie

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1 Erhebungsbogen Bogen 1 Geschlecht: W M geb.: Gewicht: kg Größe: cm Welchen schulischen oder beruflichen Abschluß hat der Patient? Übt der Patient noch seinen Beruf aus? Lebt der Patient alleine? Ist der Patient verheiratet geschieden verwitwet weder noch? Ist der Patient Raucher? Wenn Ja, wie viele Zigaretten raucht der Patient am Tag: Seit wieviel Jahren? Wieviele Ärzte wurden bezüglich der Schmerzsymptomatik bisher konsultiert? Wendet der Patient nicht medikamentöse Verfahren an? Kognitive Psychologische Mechanische Entlastungen Akupunktur Massagen/ Bäder Bestrahlung Chiropraktik Krankengymnastik Ist der Patient zu O rt, Person und Zeit orientiert? Welche schmerztherapeutisch relevante Grunderkrankung liegt vor? Nicht Tumorerkrankung: ED: Tumorerkrankung: ED: Histologie: TNM: T: N: M: G: Metastasen: Wenn ja, wo? 68

2 Bogen 2 Erhebungsbogen Welche Schmerzen liegen vor? Chronische Schmerzen: Seit wann: Akute Schmerzen: Seit wann: Tumorschmerzen: Anderer Schmerz Welche Schmerzqualität liegt vor? Nozizeptorschmerz: Somatischer Schmerz: Visceraler Schmerz: Lokalisation: Neuropathischer Schmerz: Peripher: Lokalisation: Zentral: Thalamusschmerz Anderes Lokalisation: Gemischt: Po lyneuro pathie Peri to neum Plexusinfiltration Lokalisation: Therapieinduzierter Schmerz: Knochen Muskel Hohlorgan Nervenkompression Postchirurgische Syndrome Niere Leber M ilz Phantomschmerz Herpetische Neuralgie Neuralgie Nerveninfiltration Art/ Lokalisation: Haut Bindegewebe Phantomschmerz Bestrahlung Zytostatika Hat dem Patienten die bisherige Schmerztherapie geholfen? Äußert der Patient Vorbehalte gegenüber einer O pioidtherapie? Welche? Patientenbögen ausgefüllt: Blutabnahme für Genotypisierung: 69

3 Bogen 1 Erstuntersuchung Wie fühlten Sie sich in der vergangenen Woche? Beschreiben Sie bitte eventuell bestehende Schmerzen, indem Sie auf den Skalen zwischen Keine Schmerzen und Extrem starke Schmerzen an passender Stelle ein Kreuz machen. Wie empfanden Sie tagsüber die Schmerzen in Ruhe während der letzten Woche? Keine Schmerzen Extrem starke Schmerzen Wie empfanden Sie die Schmerzen bei Belastung wie Gehen, Laufen oder leichter Tätigkeit während der letzten Woche? Keine Schmerzen Extrem starke Schmerzen Wurde Ihr Schlaf durch Schmerzen in der letzten Woche gestört? Nicht gestört Extrem gestört Wieviel Ihrer täglichen Energie wird durch den Schmerz oder mit Gedanken an ihn gebunden? Überhaupt keine Extrem viel Hat Ihnen die bisherige Schmerztherapie geholfen? Extrem viel Überhaupt nicht 70

4 Bogen 2 Erstuntersuchung Beschreiben Sie bitte Ihr Befinden, indem Sie auf den Skalen zwischen den beiden Extremen an passender Stelle ein Kreuz machen. Fühlten Sie sich in der letzten Woche tagsüber sehr müde? Nicht müde War Ihnen in der letzten Woche schwindelig? Und wenn Ja, wie oft: x mal Täglich In der Woche Extrem müde Ständig Verspürten Sie während der letzten Woche Übelkeit? Und wenn Ja, wie stark? Keine Übelkeit Unerträgliche Übelkeit Haben Sie innerhalb der letzten Woche erbrochen? Und wenn Ja, wie oft: Hatten Sie innerhalb der letzten Woche das Gefühl verstopft zu sein? Wie oft hatten Sie in der letzten Woche Stuhlgang?: Hatten Sie dabei das Gefühl völlig entleert zu sein? Hatten Sie innerhalb der letzten Woche Probleme beim Wasserlassen? Und wenn Ja, welche?: Hatten Sie dabei das Gefühl völlig entleert zu sein? Hatten Sie im Verlauf der letzten Woche das Gefühl, etwas durcheinander oder verwirrt zu sein? Wenn Ja, wie oft:, beschreiben Sie es bitte: Falls Sie andere Beschwerden verspürten, beschreiben Sie diese bitte hier: 71

5 Bogen 1 Folgeuntersuchung Wie fühlten Sie sich in der vergangenen Woche? Beschreiben Sie bitte eventuell bestehende Schmerzen, indem Sie auf den Skalen zwischen Keine Schmerzen und Extrem starke Schmerzen an passender Stelle ein Kreuz machen. Wie empfanden Sie tagsüber die Schmerzen in Ruhe während der letzten Woche? Keine Schmerzen Extrem starke Schmerzen Wie empfanden Sie die Schmerzen bei Belastung wie Gehen, Laufen oder leichter Tätigkeit während der letzten Woche? Keine Schmerzen Extrem starke Schmerzen Wurde Ihr Schlaf durch Schmerzen in der letzten Woche gestört? Nicht gestört Extrem gestört Wieviel Ihrer täglichen Energie wird durch den Schmerz oder mit Gedanken an ihn gebunden? Überhaupt keine Extrem viel Hat Ihnen die jetzige Schmerztherapie geholfen? Extrem viel Überhaupt nicht 72

6 Bogen 2 Folgeuntersuchung Beschreiben Sie bitte Ihr Befinden, indem Sie auf den Skalen zwischen den beiden Extremen an passender Stelle ein Kreuz machen. Fühlten Sie sich in der letzten Woche tagsüber sehr müde? Nicht müde War Ihnen in der letzten Woche schwindelig? Und wenn Ja, wie oft: x mal Täglich In der Woche Extrem müde Ständig Verspürten Sie während der letzten Woche Übelkeit? Und wenn Ja, wie stark? Keine Übelkeit Unerträgliche Übelkeit Haben Sie innerhalb der letzten Woche erbrochen? Und wenn Ja, wie oft: Hatten Sie innerhalb der letzten Woche das Gefühl verstopft zu sein? Wie oft hatten Sie in der letzten Woche Stuhlgang?: Hatten Sie dabei das Gefühl völlig entleert zu sein? Hatten Sie innerhalb der letzten Woche Probleme beim Wasserlassen? Und wenn Ja, welche?: Hatten Sie dabei das Gefühl völlig entleert zu sein? Hatten Sie im Verlauf der letzten Woche das Gefühl, etwas durcheinander oder verwirrt zu sein? Wenn Ja, wie oft:, beschreiben Sie es bitte: Falls Sie andere Beschwerden verspürten, beschreiben Sie diese bitte hier: 73

7 Medikationsbogen-Erstuntersuchung Seit wann besteht die Erstmedikation?: Zentrale Analgetika Applik. Beginn Entsprechende Morphinäquivalente: Periphere Analgetika Applik. Beginn Schmerztherapie entspricht nach WHO Stufe: I II III Weitere Medikamente Applik. Beginn 74

8 Medikationsbogen-Folgeuntersuchung Ist in der vergangenen Woche ein schmerztherapeutisch relevanter Eingriff erfolgt? Zentrale Analgetika Applik. Beginn Entsprechende Morphinäquivalente: : Morphiumtagesdosis: Differenz zu vorher: Periphere Analgetika Applik. Beginn Schmerztherapie entspricht nach WHO Stufe: I II III Weitere Medikamente Applik. Beginn 75

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