Schmerztherapie in der Onkologie. Stefan Aebi Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16

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1 Schmerztherapie in der Onkologie Stefan Aebi Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16

2 Referenz Management of cancer pain: ESMO* Clinical Practice Guidelines C. I. Ripamonti, D. Santini, E. Maranzano, M. Berti& F. Roila, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Annals of Oncology 2012; 23 (Supplement 7): vii139 vii154 ESMO = European Society of Medical Oncology

3 Schmerz bei Patienten mit malignen Tumoren Nicht obligat Aber häufig: ⅔ bei inkurablen Tumorleiden «Solide» Tumoren «Hämatologische» Tumoren inkl. Leukämien Unbefriedigend behandelt bei 50% der Patienten Verbessert die Anwendung von Guidelines die Behandlung?

4 Erfassen der Schmerzen «Natur» der Schmerzen erfragen Auslöser, Tagesverlauf, mildernde Einflüsse Bohrend, pulsierend, Druck: «somatisch» Krampfartig, nagend, scharf: «viszeral» Einschiessend, stechend, kribbelnd, brennend: «neuropathisch» Analgetika: Substanzen, Dosen, Intervalle Individuelle Bedeutung, psychologische und soziale Faktoren berücksichtigen Periodisch zu wiederholen

5 Erfassen der Schmerzen «Natur» erfragen Erfassen von Häufigkeit und Intensität Kein Schmerz Stärkster Schmerz Kein Schmerz Stärkster Schmerz Kein Sehr milder Milder Mässiger Starker Sehr starker Schmerz

6 «Schmerzmessgerät» + Tagebuch

7 Prinzipien Chronische Schmerzen mit Schmerzspitzen Regelmässige Dosisintervalle, einfaches Schema Einfache Anwendung: oral, perkutan Abgestuftes Vorgehen bei zunehmenden Schmerzen Individualisieren, Autonomie berücksichtigen Basis-Analgesie (nicht «bei Bedarf»!) + Reserve bei Schmerzspitzen/Schmerz- «Durchbrüchen»

8 WHO-Leiter gilt mit kleinen Modifikationen weiterhin! Starke Empfehlung Milde Schmerzen (z.b. 1-3) NSAID/Paracetamol Periodische Evaluation. Wenn Schmerzen ungenügend kontrolliert nächste Stufe Schwache Empfehlung Milde bis mässige Schmerzen (z.b. 4-6) Starke Empfehlung Starke Schmerzen (z.b. 7-10) Schwaches Opioid ± NSAID/Paracetamol Starkes Opioid ± NSAID/Paracetamol Anderes Opioid, andere Behandlungsroute? Symptomtherapie Periodische Evaluation. Bei ungenügender Kontrolle: kein Wechsel des Opioids nächste Stufe Periodische/tägliche Evaluation; Dosiserhöhung unter Berücksichtigung der verbrauchten Reserven. Nebenwirkungen Immer Einsatz von Reserve-Dosen für Schmerzspitzen Re-Evaluation der Ursachen «Adjuvante» Schmerztherapie? Anderes Opioid, andere Behandlungsroute? Invasive Schmerztherapie? Anhaltende Schmerzen

9 WHO-Stufe 1 Stufe 1: Paracetamol oder nicht-steroidale Entzündungshemmer Paracetamol: Lebertoxizität Gesamtdosis, Alkohol, Ernährungszustand! Kombination verschiedener nicht-opioide (Paracetamol, Metamizol) ist nicht von erwiesener Wirkung

10 Paracetamol (Acetaminophen) Hepatotoxizitätbei chronischem Alkoholkonsum bereits ab 4 g/tag! Aethanol induziert CYP2E1 Aethanolvermindert zelluläres Glutathion

11 WHO-Stufe 2 Stufe 2: «Schwache» Opioide Codein Unwirksam bei 8% in CH CYP2D6 poor metabolizers Tramadol

12 WHO-Stufe 2 Fixe Kombinationen Paracetamol + Codein z.b. Co-Dafalgan mg Paracetamol + Tramadol z.b. Zaldiar mg Evidenz für bessere Wirkung als Stufe 1 ist schwach! Versuchen, aber rasch zu Stufe 3, wenn nicht genügend wirksam

13 WHO-Stufe 3 «Starke» Opioide Prototyp = Referenzsubstanz = Morphin (z.b MST Continus, und andere) Therapiebeginn oral, bei sehr starken Schmerzen i.v. Basis = retardierte Galenik + Schmerzreserve = nicht-retardierte Galenik

14 WHO-Stufe 3 Alternativen zu p.o. Morphin bei Schmerzdurchbrüchen: Fentanylbukkal oder sublingual(actiq, Effentora) VORSICHT Kleinste Dosis = 100 μg, erfordert Basisdosierung Fentanyl von 25 μg/h oder Basisdosierung Morphin (oral) von 90 mg/tag

15 WHO-Stufe 3 Startdosis Morphin p.o mg/tag fest dosiert mg retardiert (z.b. MST Continus ) Schmerzreserve: Morphin p.o. nach Bedarf ⅛ der Tagesdosis retardiertes Morphin, maximal stündlich, bis 8 x/tag «Titrieren» = Gesamtdosis des Vortags als retardiertes Morphin Schmerzreserve anpassen!

16 WHO-Stufe 3: Besondere Situationen Schlechter Allgemeinzustand Startdosis vermindern Interaktion mit sedativ wirkenden Substanzen Startdosis vermindern Niereninsuffizienz: Morphin-6-Glukuronid akkumuliert längere Wirkung, höhere Gleichgewichtsspiegel pro Tagesdosis geringerer Bedarf! Alternative: Anderes Opioid!

17 WHO-Stufe 3: Besondere Situationen Orale Zufuhr unmöglich: Suppositorien (MST-Tabletten sind auch geeignet!) Transdermales Fentanyl(z.B. Durogesic ) oder Buprenorphin(z.B. Transtec ) Subkutane oder intravenöse Therapie = letzte Option! Sehr starke Schmerzen, sofortige Wirkung, sehr schnelle Titrierung: i.v. Morphin Morphin mg oral parenteral 3 1

18 Alternativen zu Morphin Oxycodon(Oxynorm und Oxycontin ) + Naloxon(Targin ) Fentanyl(diverse transdermale Systeme) + bukkale Reserve für Durchbruchschmerz Hydrocodon(Palladon, Jurnista ) Evtl. Methadon (Ketalgin ) Evtl. Buprenorphin(Transtec ) Konversionstabellen beachten!

19 Nebenwirkungen Obstipation Prophylaktisch behandeln Kontaktlaxantien, osmotische Laxantien Naloxon(in Targin oder Magistralrezept p.o.) Nausea: Dopamin-Antagonisten Sedation: «Gewöhnung», Rotation Pruritus: Opioid-Rotation Myoklonien: Opioid-Rotation

20 Schmerzhafte Skelettmetastasen Radiotherapie Fraktur oder Frakturgefährdung: Chirurgie Denosumab = Xgeva Bisphosphonate

21 «Neuropathische» Schmerzen Konventionelle Schmerztherapie + Antikonvulsivum z.b. Pregabalin = Lyrica z.b. Gabapentin, Carbamazepin Trizyklisches Antidepressivum z.b. Amitriptylin (SSRI sind schlechter dokumentiert)

22 Invasive Schmerztherapie 10% der Patienten brauchen invasivere Therapien Patient Controlled Analgesia(PCA)-Pumpe Epidurale oder intrathekale Therapie Selten Periphere Nervenblocks Neurolytische Blockade, z.b. Plexus coeliacus

23 Zusammenfassung Stufe 1 und Stufe 3 sind gut etabliert Grosszügiger Übergang zu Stufe 3 Verordnung unter Berücksichtigung der Selbständigkeit der Patienten Häufiges «Nachjustieren» Wenn sich nicht rasch eine befriedigende Therapie etablieren lässt: Kontakt mit Schmerztherapie/Anästhesie