Stufenschema der Schmerztherapie für alle Schmerzen?

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1 Stufenschema der Schmerztherapie für alle Schmerzen? M. Zenz Ruhr-Universität Bochum

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3 Prävalenz chronischer Schmerzen Breivik et al

4 Deutschland Millionen mit chronischem Schmerz BMGS

5 Deutschland Patienten brauchen spezielle Schmerztherapie BMGS

6 Gebrauch von Schmerzskalen Breivik et al

7 Anteil Patienten beim Schmerztherapeuten Breivik et al

8 Schlafstörungen bei Schmerzpatienten Pain patients with sleep difficulties (%) Europe (1) Europe (2) Canada (3) US (4) Germany (5) Canada (6) (1) Breivik et al. Europ J Pain 2006;10: (2) Ohayon. J Psychiatric Res 2005;39: (3) Power et al. Arthritis Rheum 2005;53: (4) Chapman et al. Pain Med 2006;7: (5) Meuser et al. Pain 2001;93: (6) Sela et al. Palliat Support Care 2005;3:

9 Job and Emotional Changes Chronic Pain Sufferers Report Suffering Due To Pain Germany Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain? (Read list) Q6b. Have you ever been diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your pain?

10 Lebensqualität N=10712 Herschbach

11 Häufigkeit der Patienten mit chronischen Schmerzen in den Praxen %

12

13 Tumorpatienten mit Schmerzen Breivik et al

14 Gebrauch von Schmerzskalen Breivik et al

15

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18

19 Stufenschema Stufenschema 1. Definition Das WHO-Stufenschema ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelte Empfehlung zum Einsatz von Analgetika und anderen Arzneimitteln im Rahmen der Schmerztherapie

20

21 WHO Wünsche Wünsche Stufenschema der der Patienten Patienten 1986/1996 (USA) Orale Medikation Regelmässig Stufenweise Individuell Beachtung von Details

22 WHO-Stufenplan Stufe 1: Nicht-Opioide Wirkungsspektren nicht-opioidhaltiger Analgetika Wirkstoff Einezldosis Intervall Analgesie Anti- Anti- Spasmo- Muskel- (oral / mg) (std.) phlogistik pyrese lyse relaxation Acetylsalicylsäure Diclofenac Ibuprofen Celecoxib ? - - Etoricoxib ? - - Paracetamol Metamizol Flupirtin ? ++ +/++/+++ zunehmende Wirkung keine Wirkung Quellen: Rote Liste (1999); Zenz, Jurna: Lehrbuch der Schmerztherapie, Stuttgart (1993); Mutschler: Arzneimittelwirkungen, Stuttgart (1991); Arzneimitteltelegramm (12/99); Arzneimitteltherapie, 17. Jahrgang (11/99)

23 Stufe I - Nicht-Opioide Ceiling - Effekt 6g ASS 6g Paracetamol 6g Metamizol 3g Ibuprofen

24 Stufe I - Nicht-Opioide Standard-Dosis Nicht individuell

25 Stufe I - Nicht-Opioide Codein 60mg Tramadol 50mg Paracetamol 300mg/ Codein 30mg Aspirin 650mg/ Codein 60mg Paracetamol 600/ 650mg Tramadol 100mg Paracetamol 650mg/ Propoxyphen 100mg Paracetamol 1000mg Paracetamol 600/ Codein 60mg Ibuprofen 400 mg Number-needed-to-treat

26 NSAID - USA Patienten sterben/jahr stationäre Behandlungen 11 Milliarden ASS - Tbl./Jahr

27 Risiko NSAID Tod Therapie > 2 Monate 1 : Tramèr et al

28 WHO Stufe 2: schwache Opioide retardierte Opioide gegen mittelstarke bis starke Schmerzen Wirkstoff Handelsname Dosis Intevall (h) NW analg.äquiv. Tilidin / Naloxon Schwindel, 1 / 10 Tramadol Übelkeit, 1 / 15 Dihydrocodein Obstipation, 1 / 6 Quelle: Rote Liste (1999) / Fachinfo

29 Stufenschema Stufe I - Standarddosis Stufe II, III - Immer individuell

30 Freiname Opioide Stufe III Wirkungsstärke Wirkungsdauer (Std.) Morphin Morphin ret. Morphin ret. + Oxycodon Hydromorphon Buprenorphin Buprenorphin TTS Fentanyl TTS Levomethadon Pethidin Pentazocin * 7, /8 1/

31 Stufe II + III - Opioide Niereninsuffizienz Leberzirrhose = individuelle Dosis = Keine Einschränkung

32 Opioidanalgetika Differenzierte Indikation Tramadol nicht bei Übelkeit Dihydrocodein Morphin nicht bei Obstipation

33 Opioidanalgetika Differenzierte Indikation Tilidin-Naloxon Fentanyl TTS } bei Obstipation Fentanyl TTS Buprenorphin s.l. Buprenorphin T TS } bei Schluckstörungen

34 Stufenschema - neuropathischer Schmerz Opioide Antidepressiva + Antiepileptika Antidepressiva / Antiepileptika

35 Alte Mythen - Opioide Alle werden abhängig Toleranz tritt immer auf Leistungsfähigkeit sinkt Hohe Dosen machen Atemdepression

36 Neue Mythen - Opioide Alle Schmerzen können durch Opioide gelindert werden Abhängigkeit tritt nie auf Opioide haben keine Nebenwirkungen Jeder Arzt sollte Opioide verschreiben

37 WHO-Stufenschema Für Tumorschmerz Nicht generell für starke Schmerzen!

38 Stufenschema Hausarzt 90% Facharzt Onkol. Zentrum Schmerzklinik

39 Stufen Schmerzfreier Schlaf Schmerzfrei in Ruhe Schmerzfrei in Bewegung

40 Stufenschema Schmerztherapie Therapie der Begleitsymptome Psycholog. Unterstützung Unterstützung der Familie Vorbereitung auf den Tod

41 Stufenschema Besonders wichtig bei Nicht-Tumorschmerz Therapie vor den Opioiden!

42

43 Chronischer Schmerz Bio- Psycho- Soziale Erkrankung

44 Stufenschema Stufenschema Grundprinzip jeder Schmerztherapie

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