SAKKAM Ausbildung Allgemeinmedizin. Häufig vermeidbare Fehler in der Schmerztherapie

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1 SAKKAM Ausbildung Allgemeinmedizin Häufig vermeidbare Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 1

2 (1) Orientierung an überholten Anschauungen und alten Zöpfen körperliche und psychische Dauerschäden. Opiate = gefährliche Atemdepression Morphintherapie: alle Hoffnung ist verloren, der Patient steht kurz vor dem Tode. Opiate machen süchtig Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 2

3 (1) Richtig ist : Bei fachgerechter Indikation und Therapie mit Opiaten besteht eine körperliche Abhängigkeit ohne Sucht. Das Einsparen von Opiaten aus Gründen der Suchtangst ist nicht gerechtfertigt! Der Krebskranke bedarf, solange er Schmerzen hat, seines genügend analgetisch wirksamen Opiats. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 3

4 (1) Überholte Anschauungen Verwechslung von Toleranzentwicklung mit Entwicklung von Suchtverhalten Treffen starke Schmerzen und Opiatmangel zusammen, wird suchtähnliches Verhalten begünstigt! Nicht die schmerzbedingte hohe Dosierung, sondern ein zuwenig an Opioid kann abhängigkeitsfördernd sein! Iatrogene Pseudo-Sucht durch Unterversorgung Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 4

5 (1) Überholte Anschauungen u. die Folgen Unterversorgung vieler Menschen mit behandlungsbedürftigen Tumorschmerzen Erst kürzlich erfolgte Umfrage unter Chefärzten in Deutschland Ein Großteil war der Meinung, daß Therapie mit Morphin aktive Euthanasie bedeute. Quelle: Der Spiegel 2004 Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 5

6 (1) Überholte Anschauungen u. die Folgen Eine Realität: Ärzte ohne Rezeptblock zur Verschreibung starker Schmerzmittel Oje, die Verschreibung ist soo kompliziert! Das soll jemand anderer machen! Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 6

7 (2) Falsche Indikation? Richtiges Mittel für das Problem Indikation fragwürdig? Unklare somatische Diagnose? primäre psychische, psychopathologische Symptomatik Opioidsensitivität gegeben? Nebenwirkungen tollerabel? Suchtanamnese positiv? Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 7

8 (2) Indikationen Akutschmerzen bei Traumen und Operationen Schmerzen bei z. B. Myokardinfarkt Behandlung des starken Tumorschmerzes Behandlung chronischer nicht tumorbedingter Schmerzen (noch kontrovers diskutiert) (NNT bei chron. neuropathischen Schmerzen 2,1-4; bei chron. Schmerzen nur bei 50-60% opiatsensibel) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 8

9 (3) Aufklärung des Patienten und der Angehörigen Patient und Angehörige sollen wissen, daß Opioide nur begrenzt wirken können. Kommunikation braucht Zeit, spart aber auch Zeit! Sollen die opiatypischen Nebenwirkungen und ihre Behandlung kennen Auswirkung auf viele Lebensbereiche Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/2011 9

10 (3) Aufklärung des Patienten und der Angehörigen Interaktionen mit Medikamenten + Alkohol Möglichkeit von Entzugserscheinungen bei plötzlichem Absetzen Genaue Unterweisung z. B. für Dosierung und Intervalle, Zwischendosierungen Applikation und Handhabung von Pflaster Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

11 (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

12 (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen (Beispiele) Macrogol (Isocolan, Movicol, Selg 250, 1000) Paxabel 10 g Latenz: oral h Wirkt: osmotisch Reduz. Peristaltik (Lactulose, Bittersalz, Glaubersalz, Dexpanthenol) Indikation: Harter Stuhl NW: selten Völlegefühl Bisacodyl oral 5 mg (Dulcolax) rectal 10 mg Latenzzeit 5-10 h oral, rectal > 1 h Wirkt: Antiresorptiv, hydragog Indikation: Reduzierte Peristaltik Kombination mit Gleitmittel und Peristaltik fördernden Laxantien (Sennapräparate, Neostigmin) Natrium picosulfat (Guttalax) Latenz: oral 2 8 h Wirkt: Antiresorptiv hydragog Indikation: Reduzierte Peristaltik Soll mit Gleitmittel kombiniert werden Keine Quellmittel in Kombination mit Morphin!! Saline Laxantien nur punktuell einsetzen Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

13 (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen Glycerol (Glicerolo) Latenz: rectal 0,5-2 h Wirkt: über Defäkationsreflex. Stuhl aufweichend Indikation: Gefüllter Enddarm, harter Stuhl Paraffin (Olio vaselina) Latenz: oral 8 48 h Wirkt als Gleitmittel Indikation: Harter Stuhl Kombination mit peristaltik fördernden Laxantien Sorbit (Sorbiclis) Latenz: rectal 0,5-2 h Wirkt: über Defäkationsreflex Indikation: Gefüllter Enddarm 3 Olii lassativi Olio di vaselina, Olio di mandorle dolci Olio di oliva ana ad 250 µ Antagonisten oral (Naloxon, Naltrexon, Methylnaltrexon) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

14 Cortex Schmerz, Angst, Hirndruck... Dexamethason Midazolam Autonomes Nervensystem Darmobstruktion, Pharyngealreiz Magenulceration, Gastroparese D2, 5-HT3, M Metoclopramid, Domperidon Ondansetron Promethazin Levomepromazin (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen Brechzentrum Formatio reticularis M, 5-HT2, H1, µ Scopolamin Dimenhydrinat Promethazin (Farganesse) Levomepromazin (Nozinan) Chemorezeptor Triggerzone Area postrema Medik. Urämie, Hypercalcämie, Zytotoxine D2, 5-HT3, M, µ Haloperidol, Metoclopramid Ondansetron Promethazin Levomepromazin Vestibularapparat H1 M Scopolamin, Dimenhydronat Promethazin Levomepromazin Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

15 (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen Toleranzwentwicklung gegen einige Nebenwirkungen kennen Erbrechen: am Anfang (erste 2 Wochen) einer Opioidtherapie leiden 60% unter Übelkeit u. Erbrechen, bei 20% hält es an. Cave bei plötzlichem Auftreten von Nebenwirkungen (z. B. Erbrechen) während Dauertherapie (andere Ursachen wahrscheinlich!) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

16 (4) Keine Behandlungen und Prophylaxye der Nebenwirkungen Es empfehlt sich die Einhaltung von Stufenplänen für die prophylaktische Behandlung der Begleitsymtome und ausführliche Beschäftigung mit den pharmakologischen Möglichkeiten Von der Kontrolle der Symptome hängt wesentlich die Compliance des Patienten und der Erfolg der Therapie ab. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

17 (5) Kein kontinuierliches Schmerzmonitoring Die Angaben des Patienten sind das Maß! Dem Patienten glauben! Unterschätzung des Schmerzes!? Objektive Schmerzmessung? Fremdeinschätzung? Unruhezustände: Grund oft Schmerzen Keine Dosisanpassungen bei Änderungen der Schmerzen Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

18 (5) Schmerzmonitoring Verzicht auf interdisziplinäre Zusammenarbeit Ein dickes Schiffstau! Typisch klassisch eine große Trompete! Ein Segel, ohne Frage! Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

19 (6) Benützung ungeeigneter Opiate für die Dauertherapie Pentazocin (Talwin) Agonist/Antagonist Kürzere Wirkdauer als Morphin 2-3 h Ceiling effect Halluzinazionen, Unruhe Erhöhung des Pulmonalisarteriendrucks Pethidin (Dolantin) Kürzere Wirkdauer als Morphin Kumulation des toxischen, Norpethidins besonders bei Niereninsuffizienz. Tremor, Myoklonus, Krämpfe bei Dauertherapie Nicht durch Naloxon antagonisierbar Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

20 (7) Potentiell gefährliche Kombinationen Zu Beginn einer Therapie Benzodiazepine starke Schlafmittel trizyklischen Antidepressiva Interaktionen: Wirkzeitverlängerung Verstärkung der pharm. Wirkung, Verstärkung der zentralen Nebenwirkungen Alkohol Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

21 7) Eher unsinnige Kombinationen Kombination von schwachen mit starken Opiaten (z. B. Morphin mit Codein) Kombinationen von reinen Agonisten mit partiellen Agonisten oder part. Antagonisten (z. B. Morphin mit Buprenorphin Durogesic + Temgesic, ähnliche Namensendigung) pharmakologisch verschiedene Generika zur Basis und Escape Medikation ist unsinnig (z. B. transdermales Buprenorphin + Morphin als Tropfen) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

22 (7) Gefahren Responsivness individuelles Ansprechen Opiatsensibilität (Schmerztyp, poor metabolizer, Cytochromoxydase P 450, NMDA System, genetische Varianten der Rezeptorstruktur u. a.) Körpergewicht, Alter Dehydration, Niereninsuffizienz Individuelle Titration u. Dosierung nach Schmerzstärke ist der Schlüssel Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

23 (7) Gefahren Opioidwechsel (switching) z. B. auf Methadon ohne ausreichende eigene Erfahrung Opioidwechsel wg. Häufigkeit der Fehldiagnose Opioidresistenz bei nicht optimaler Therapie eher in einem schmerztherapeutischen Zentrum. Problem der inkompletten Kreuztoleranz (50% Regel beim Wechsel auf andere Substanz Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

24 (7) Gefahren, Kumulation von Morphinmetaboliten Gehirn First Pass Effekt durch Transfomation in Leber M-3- Glucuronid M 6 Glucuronid Kumulationsgefahr Biotransformation in Leber Opiat Magen nach Mather u. Gourlay 1984 Mather u. Denson 1986 Cave! Bei Niereninsuffizienz Halbwertszeit der Glucuronide erheblich verlängert Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz! Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

25 (7) Gefahren mit transdermalen Systemen Transdermale Gabe in Form eines Pflasters bebünstigt den Irrtum, daß es sich um eine besonders harmlose Anwendung handele Der negativ stigmatisierte Name Morphin kommt beim Plaster nicht vor, deshalb beliebt bei Patienten und Medizinern? Primäre Einstellung mit TTS Pflaster ist nicht statthaft, wenn individueller Opioidbedarf nicht bekannt ist. Zuerst Opioidbedarf durch orale Titration genau ermitteln. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

26 (7) Gefahren mit transdermalen Systemen Initiale Gabe von Durogesic 25 µg/h ohne vorherige Opiatgewöhnung ist aquivalent einer oralen Gabe von mg Morphin/die (generell zu hohe Startdosis bei älteren Patienten!) Opioide als TTS sind nur indiziert, wenn eine stabile Schmerzsituation mit geringer Oszillation besteht Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

27 (7) Gefahren mit transdermalen Systemen Hautstelle nicht erwärmen! z. B. Sitzen am Ofen mit Pflaster am Rücken Probleme bei Antagonisierung mit Naloxon bei Atemdepression wg. Langer Halbwertszeit Mehrere Berichte von Atemdepression durch Rettungsdienst Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

28 (7) Fehler mit transdermalen Systemen Kein Durchschneiden des Durogesic Pflaster (Cave!) Haare abschneiden, nicht nass rasieren! Haut reinigen mit Wasser u. Seife, kein Alkohohl, kein Benzin Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

29 (12) Fehler mit transdermalen Systemen Transdermal ist im Prinzip eine parenterale, systemische Anwendung und bedarf besonderer Sorgfaltspflicht, fachgerechter Anwendung, Schulung und aller Vorsichtsmaßnahmen Auch nach Entfernen des Pflasters können erhöhte Serumkonzentrationen noch für Stunden persistieren Schwere Intoxikationen durch Beschädigung des TTS Fentanyl Pflasters mit unkontrollierter Freigabe, im Gegensatz zum Buprenorphin Matrixpflaster möglich. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

30 (8) Nichteinhalten des WHO Stufenplans Nur Monotherapie mit Opioiden!? Keine Coanalgetica!? Keine regelmäßigen Überlegungen, ob noch andere Therapieoptionen möglich sind. (Beispiel palliative Radiotherapie, andere...) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

31 (8) Nichtbeachten des WHO Stufenplans als Orientierungshilfe 1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe Schmerz Invasive Schmerz Therapie Schmerz schwache Opiate starke Opiate formen Schmerz Nichtopioide NSA Nichtopioide NSA Nichtopioide NSA Adjuvantien,Co- analgetica (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Pregabalin, Gabapentin, Ketamin, ) Corticoide Chirurgie, Radiotherapie, Chemotherapie,, Nervenblockaden, rückenmarksnahe Verfahren, Psychotherapie, Physiotherapie usw. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

32 (8) Überlegungen bei neuropath.schmerzen Trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin) GABA-Analoga (Gabapentin, Progabalin) Antikonvulsiva (Carbamazepin, Clonazepam) Lidocain, Baclofen Dexamethason Metamizol, Ketamin... Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

33 (9) Fehler bei Bedarfsmedikation für Durchbruchsschmerzen Gabe von oralen Retardpräparaten / Pflaster Buprenorphin bei Dauertherapie mit reinem µ-agonisten (z. B. Fenta, Morphin) Morphin bei Dauertherapie mit Buprenorhin Bedarfsweise Einnahme eines antipyretischen Analgeticums (FANS), trizykl. Antidepressivums oder Antikonvulsivums Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

34 (9) Prophylaktische Verschreibung von Bedarfsmedikation für Durchbruchsschmerzen Plasmakonzentration Zwischendosierung bei Schmerzen durch den Patienten selbst Patient selber oder Angehörige sollen Zwischendosierungen geben! (bei Morphin ca. 1/6 der Tagesdosis) Basisdosierung Beseitigt Unsicherheiten und Ängste beim Patienten! Zeit (h) Im gegenteiligen Fall: Erreiche ich im Falle von Schmerzen (meinen) einen Arzt? Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

35 by the mouth (10) Dosierungsfehler by the clock by the ladder Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor Foto - JPEG benötigt. for the individual attention for details (nach R. Twycross Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

36 (10) Dosierungsfehler Nach festen Dosierungen und Zeiten! zur Vermeidung von Boluseffekten Primär möglichst lange orale Therapie mit Retardpräparaten invasive Formen erst später. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

37 (10) Dosierungsfehler Dosisanpassung und Titration bei Morphin (ca. 20 % der vorherigen Dosis bei Steigerung der Dosis ) Miteinbeziehen der Reservedosis, wenn sie mehr als 3x pro Tag benötigt wird. (Dosierung für Indident-Pain nicht miteinbeziehen!!) Dosisanpassung bedeutet auch Reduzierung der Dosis, wenn Patient bei guter Schmerzkontrolle sehr schläfrig wird wenn Nierenfunktion sich verschlechtert. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

38 (10) Dosierungsfehler Umrechnungsfaktoren auf der Basis des i. m. Morphinäquivalents Verhältnis oral zu parenteral bei Morphindauertherapie von ca. 3 : 1 sollte bekannt sein. Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

39 (10) Dosierungsfehler A. Morphin oral : Oxycontin oral = 1 : 0,5 (z.b. 20 mg : 10 mg) B. Hydromorphon oral : Morphin oral= 1: 7,5 (z. B. 8 mg Jurnista= 60 mg Morphin oral) Erheblich höhere orale Bioverfügbarkeit von Oxydcodon und Hydrocodon gegenüber Morphin Morphin i.m : Oxycontin i.m = 1 : 1,5 (z. B. 10 mg : 15 mg) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

40 (10) Dosierung. Berücksichtige Zeit bis zum Eintreten der Maximalwirkung Wirkungsdauer Morphin retard oral gelegentlich 3x pro Tag notwendig Pflasterwechsel oft schon nach 48 bis 60 Stunden notwendig Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

41 (10) Fehler in der Dosierung Plötzliches Absetzen der Therapie!? Kein Tapering! Entzugsymptome Wie setzt man ein Opioid ab? Vorsichtshalber langsam (Bei Morphin 20% Reduktion pro Tag) (bei Methadon besonders langsam; 10-20% pro Woche) Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

42 (10) Dosierungsfehler vermeiden subcutane Gabe über Pumpsysteme Einfach und sicher Gut steuerbar Bei Schluckstörungen Passagehindernissen Butterflynadel kann 5-7 Tage liegenbleiben Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

43 Zum Schluss Kommunikation ist das Wichtigste! kein Fachchinesisch! Typische idiopathisch-essentielle supraspinale Oligosynapsie! Procedere: MRT! Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

44 Danke für die Aufmerksamkeit! Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/

45 Literatur Palliativmedizin; S. Husebö, E. Klaschnik Springer Verlag ISBN X Medikamente gegen Krebsschmerzen; Jürgen Jage, Georg Thieme Verlag ISBN Das Schmerztherapie - Buch; H. C. Diener, C. Maier Urban u. Fischer Verlag ISBN X Palliativmedizin auf einen Blick; H. Neuenschwander; N. Steiner u. a. Schweizerissche Krebsliga ISBN X The Syringe Driver Continuous subcutaneous infusions in palliative care (A. Dickman, Jennifer Schneider, James Varga) Oxford University press Fehler in der Schmerztherapie Dr. Wallnöfer W. J Palliativ 01/