Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update

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1 Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update M. Jagodzinski, M. Gathen, C. Krettek, MHH

2 Um welche Frakturen geht es? Femurschaftfraktur Unterschenkelschaftfraktur Intraartikuläre Frakturen Distale Femurfraktur Proximale Tibiafraktur

3 Besondere Probleme: +10 d Wachstumspotential = spontane Korrektur Aber: gestörtes Wachstum = Entwicklung von Deformitäten Limitierung der Korrektur im Adoleszentenalter 16 J präop +5 Mo präop +5 Mo

4 Wann muss überhaupt operiert werden?

5 Konservative Therapie Buckley SL (1997) CORR 338:60 v. Laer L (2001) Frakturen im Kindesalter (Thieme) Buechsenschuetz K (2002) J Trauma 53:814 Vorteile Keine Operation Keine Implantatentfernung Nachteile Längere Immobilisation Hospitalisationszeiten Erhöhte Kosten Achsenabweichungen Längendifferenzen

6 Oberschenkelschaft Fraktur Therapie Bis 2 J.: Beckenbeingips >2J.: Operativ (instabile und offene Frakturen, Reposition) Greene WB (1998) CORR 353:86 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48

7 Ausheilungsergebnis: Bleibende Längendifferenz >1cm in 10% der Fälle* Sela et al., J Orthop Surg Res. (2013) 17;8:23

8 Operative Therapie 1) Orler R (1998) Unfallchirurg 101:495 2) Letts M (2002) J Trauma 52:504 Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese Kombination

9 Wachstumsstörungen Hedin H (2003) Injury 34:287 Trueta J (1953) Bull Hosp Dis 14:147 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Oberschenkel: +9mm (0-25mm) Inzidenz vermehrtes Remodelling: Achsenabw., Manipulationen Epiphysendurchblutung Stimulation Wachstumsfugen Inzidenz primär definitive, achsengerechte Stabisierung

10 Markdrahtung Prinzip: 3-Punkt Abstützung Indikation: Fx AO 32-A/B Sechstel 2./6. 5./6. Prevot J (1993) Chrurgie 119: 473 Greene WB (1998) CORR 353:86 Oestern H-J (2000) Unfallchirurg 103:2

11 Problem1: Kontrolle der Torsion

12 Torsionsfehler: Die unerkannte 3. Dimension

13 Torsionsanalyse: CT/ MRT 1,2 1) Jia et al., Int Orthop. (2012) 36: ) Kent et al., Acta Orthop Belg.(2010) 76:

14 Ausheilungsergebnis

15 Problem 2: Indikationsgrenze beachten

16 Problem 3 Weiblich, 14 Jahre, Fahrradunfall AO 32A2 G2 Analyse: Proximale Schaftfraktur Hohes kindl. Lebensalter 70kg Kind

17 Optionen 1. Becken-Bein Gips 2. TEN 3. Fixateur extern 4. MIPO 5. ORIF

18 Initiale Versorgung

19 Wie ist Ihr Vorgehen? 1. Ausheilung abwarten 1. Fixateur extern 2. Verfahrenswechsel auf MIPO 3. Verfahrenswechsel auf ORIF 4. additive Platte (4-Loch)

20

21 Problem 4: Dimensionierung der Markdrähte Verhältnis zum Markraumdurchmesser

22 Fixateur externe 1) Krettek C (1991) Injury 22:263 2) Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Prinzip: Posterolateral 2 Pinpaare Vorteile: Minimal invasiv Sekundäre Korrektur möglich 1xNarkose Nachteil: Pin Problematik, Bewegungseinschränkung Indikation: offene Fraktur, 32-C Frakturen

23 Plattenosteosynthese Vorteil: anatomische Rekonstruktion Nachteil: Eröffnung der Fraktur Weichteilschaden Implantatentfernung Indikation: Metadiaphysäre und mehrfragmentäre Frakturen

24 Unterschenkelfraktur disloziert Narkose für Reposition Alter 1) Wessel L (1997) Unfallchirurg 100:8 Therapie Bis 2 Jahre: konservativ Ab 2 Jahren: konservativ (un-/ gering disloziert) Operativ

25 Undislozierte Tibiaschaftfraktur Oberschenkel-Gips cave isolierte Tibiaschaft Fx: Tendenz Varusfehlstellung wg. sperrender Fibula Korrektur durch Gipskeilung / Markdrahtung

26 Dislozierte Unterschenkelschaftfraktur Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese

27 Nachbehandlung Kontrollen: 4-6 wöchentlich bis Konsolidierung & freies Gangbild anschl. klinisch alle 6-12 Mon. (über 2 J.) Wachstumsstörungen/Beinlängendifferenzen: alle 1-2 Jahre bis Wachstumsabschluss (Korrekturpotential durch Wachstumsfugen) Korrekturosteotomie

28 Gelenknahe Frakturen Ziel: Wiederherstellung von Gelenkkongruenz Wachstumsfuge Beinachse 8 Jahre später

29

30 Problemzone: proximale Tibia 8-jähriges Mädchen, Pferdesturz, prox. Tibiafraktur

31 Was für eine Massnahme ist indiziert? Repositionsgips? Offene Reposition, gekreuzte K-Drähte Offene Reposition, Plattenosteosynthese Funktionelle Behandlung ohne Gips

32

33 1 Woche später

34 Problem Wachstumsstörung nach prox. Tibiafraktur 1 Aktivierung der Wachstumsfuge Interposition des pes anserinus Weber BG (1977) JBJS 59:290

35 Welche Massnahme ist sinnvoll? 1. Abwarten 2. Einzeitige Korrektur, Plattenosteosynthese 3. Kontinuierliche Korrektur über Fixateur extern 4. Epiphysiodese prox. Tibia 5. Epiphysiodese prox. Tibia/ dist. Femur

36

37 Zusammenfassung Schaftfrakturen zeigen hohes Korrekturpotential Wachstumsstörungen sind möglich und müssen kontrolliert werden (Länge, Achse, Torsion) Gelenknahe Frakturen haben hohes Risiko des Fehlwachstums (bis>60%!) Fugenlose Reposition Kontrolle des Längen/ Achs/ Torsionswachstums, ggf. Epiphysiodese Intraartikuläre Frakturen können selbst bei kleiner Stufenbildung zu erheblicher Gelenkdestruktionen führen

38 Take Home Message: Mechanische Prinzipien beachten!

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