Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update
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- Leon Ritter
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1 Femur-, Knie- und Unterschenkelfrakturen: Ein Update M. Jagodzinski, M. Gathen, C. Krettek, MHH
2 Um welche Frakturen geht es? Femurschaftfraktur Unterschenkelschaftfraktur Intraartikuläre Frakturen Distale Femurfraktur Proximale Tibiafraktur
3 Besondere Probleme: +10 d Wachstumspotential = spontane Korrektur Aber: gestörtes Wachstum = Entwicklung von Deformitäten Limitierung der Korrektur im Adoleszentenalter 16 J präop +5 Mo präop +5 Mo
4 Wann muss überhaupt operiert werden?
5 Konservative Therapie Buckley SL (1997) CORR 338:60 v. Laer L (2001) Frakturen im Kindesalter (Thieme) Buechsenschuetz K (2002) J Trauma 53:814 Vorteile Keine Operation Keine Implantatentfernung Nachteile Längere Immobilisation Hospitalisationszeiten Erhöhte Kosten Achsenabweichungen Längendifferenzen
6 Oberschenkelschaft Fraktur Therapie Bis 2 J.: Beckenbeingips >2J.: Operativ (instabile und offene Frakturen, Reposition) Greene WB (1998) CORR 353:86 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48
7 Ausheilungsergebnis: Bleibende Längendifferenz >1cm in 10% der Fälle* Sela et al., J Orthop Surg Res. (2013) 17;8:23
8 Operative Therapie 1) Orler R (1998) Unfallchirurg 101:495 2) Letts M (2002) J Trauma 52:504 Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese Kombination
9 Wachstumsstörungen Hedin H (2003) Injury 34:287 Trueta J (1953) Bull Hosp Dis 14:147 Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Oberschenkel: +9mm (0-25mm) Inzidenz vermehrtes Remodelling: Achsenabw., Manipulationen Epiphysendurchblutung Stimulation Wachstumsfugen Inzidenz primär definitive, achsengerechte Stabisierung
10 Markdrahtung Prinzip: 3-Punkt Abstützung Indikation: Fx AO 32-A/B Sechstel 2./6. 5./6. Prevot J (1993) Chrurgie 119: 473 Greene WB (1998) CORR 353:86 Oestern H-J (2000) Unfallchirurg 103:2
11 Problem1: Kontrolle der Torsion
12 Torsionsfehler: Die unerkannte 3. Dimension
13 Torsionsanalyse: CT/ MRT 1,2 1) Jia et al., Int Orthop. (2012) 36: ) Kent et al., Acta Orthop Belg.(2010) 76:
14 Ausheilungsergebnis
15 Problem 2: Indikationsgrenze beachten
16 Problem 3 Weiblich, 14 Jahre, Fahrradunfall AO 32A2 G2 Analyse: Proximale Schaftfraktur Hohes kindl. Lebensalter 70kg Kind
17 Optionen 1. Becken-Bein Gips 2. TEN 3. Fixateur extern 4. MIPO 5. ORIF
18 Initiale Versorgung
19 Wie ist Ihr Vorgehen? 1. Ausheilung abwarten 1. Fixateur extern 2. Verfahrenswechsel auf MIPO 3. Verfahrenswechsel auf ORIF 4. additive Platte (4-Loch)
20
21 Problem 4: Dimensionierung der Markdrähte Verhältnis zum Markraumdurchmesser
22 Fixateur externe 1) Krettek C (1991) Injury 22:263 2) Maier M (2003) Unfallchirurg 106:48 Prinzip: Posterolateral 2 Pinpaare Vorteile: Minimal invasiv Sekundäre Korrektur möglich 1xNarkose Nachteil: Pin Problematik, Bewegungseinschränkung Indikation: offene Fraktur, 32-C Frakturen
23 Plattenosteosynthese Vorteil: anatomische Rekonstruktion Nachteil: Eröffnung der Fraktur Weichteilschaden Implantatentfernung Indikation: Metadiaphysäre und mehrfragmentäre Frakturen
24 Unterschenkelfraktur disloziert Narkose für Reposition Alter 1) Wessel L (1997) Unfallchirurg 100:8 Therapie Bis 2 Jahre: konservativ Ab 2 Jahren: konservativ (un-/ gering disloziert) Operativ
25 Undislozierte Tibiaschaftfraktur Oberschenkel-Gips cave isolierte Tibiaschaft Fx: Tendenz Varusfehlstellung wg. sperrender Fibula Korrektur durch Gipskeilung / Markdrahtung
26 Dislozierte Unterschenkelschaftfraktur Markdrahtung Fixateur extern Plattenosteosynthese
27 Nachbehandlung Kontrollen: 4-6 wöchentlich bis Konsolidierung & freies Gangbild anschl. klinisch alle 6-12 Mon. (über 2 J.) Wachstumsstörungen/Beinlängendifferenzen: alle 1-2 Jahre bis Wachstumsabschluss (Korrekturpotential durch Wachstumsfugen) Korrekturosteotomie
28 Gelenknahe Frakturen Ziel: Wiederherstellung von Gelenkkongruenz Wachstumsfuge Beinachse 8 Jahre später
29
30 Problemzone: proximale Tibia 8-jähriges Mädchen, Pferdesturz, prox. Tibiafraktur
31 Was für eine Massnahme ist indiziert? Repositionsgips? Offene Reposition, gekreuzte K-Drähte Offene Reposition, Plattenosteosynthese Funktionelle Behandlung ohne Gips
32
33 1 Woche später
34 Problem Wachstumsstörung nach prox. Tibiafraktur 1 Aktivierung der Wachstumsfuge Interposition des pes anserinus Weber BG (1977) JBJS 59:290
35 Welche Massnahme ist sinnvoll? 1. Abwarten 2. Einzeitige Korrektur, Plattenosteosynthese 3. Kontinuierliche Korrektur über Fixateur extern 4. Epiphysiodese prox. Tibia 5. Epiphysiodese prox. Tibia/ dist. Femur
36
37 Zusammenfassung Schaftfrakturen zeigen hohes Korrekturpotential Wachstumsstörungen sind möglich und müssen kontrolliert werden (Länge, Achse, Torsion) Gelenknahe Frakturen haben hohes Risiko des Fehlwachstums (bis>60%!) Fugenlose Reposition Kontrolle des Längen/ Achs/ Torsionswachstums, ggf. Epiphysiodese Intraartikuläre Frakturen können selbst bei kleiner Stufenbildung zu erheblicher Gelenkdestruktionen führen
38 Take Home Message: Mechanische Prinzipien beachten!
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