Defini&onen. Pneumonisches Infiltrat. Ambulant erworbene Pneumonie Bekanntes, Neues zum Update der S3 Leitlinie

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1 Ambulant erworbene Pneumonie Bekanntes, Neues zum Update der S3 Leitlinie 2016 Defini&onen Bronchi&s: Entzündung der zentralen Atemwege Selcuk Tasci Pneumonie: Entzündung des Lungenparenchyms CAP-Diagnosekriterien ATS Pneumonisches Infiltrat Fieber Husten Hämoptysen Typischer Auskultationsbefund Frisches Infiltrat (Rö-Thorax) 2 aus 4 Immer! 1

2 Lobärpneumonie (früher als typische Pneumonie bezeichnet) Diffuse mikronoduläre Infiltrate (früher als atypische Pneumonie bezeichnet) Klinische Symptoma&k Klinische Befunde CAP (fakult.) Husten +/- Auswurf Dyspnoe mit erhöhter AF (Inspek&on) Fieber, Hypothermie, Malaise Tachykardie, ggfls. Hypotonie Grippesymptome Desorien&erung (Ältere!) Hyposonorer KS (Insb. bei parapneum. Erguss) Inspiratorische RG bzw. Bronchialatmen 2

3 Sta&onäre CAP (ohne Therapielimita&on!) höhere Letalität als ST- Hebungsinfarkt 76 % der verstorbenen CAP-Pa&enten (ohne Pflegeheimbewohner/ Be]lägerige) wurden vorher nicht beatmet Sta&onäre CAP im Einzellfall als Noball zu definieren! USA: 50% der am plötzlichen Herztod verstorbenen Pa&enten vorher ohne Monitoring Die Pneumonie-Triade Schwere Immunsuppression CAP HAP Immun- Suppression außerhalb KH immunkompetent Im KH (>48 h, 3 Monate zuvor) immunkompetent außer- und innerhalb KH Schwere Immunsuppression Neutropenie (<1000/ul) Medikamentöse Immunsuppression Z.n. Transplanta&on Stammzelltransplanta&on HIV/AIDS AK-Mangelsyndrome Angeborene Immundefekte 3

4 CAP - Epidemiologie Epidemiologie Häufigste zum Tode führende Infek6onskrankheit in den Industriena6onen Hauptdiagnosen sta6onäre KH-Pat Dri:häufigste Todesursache weltweit Erkrankungen/Jahr in Deutschland Etwa Krankenhausbehandlungen/ Jahr Letalität sta6onär 13-14% Herzinsuffizienz VH-Flimmern Pneumonie Hirninfarkt Angina pect. COPD art.hypertonie Myokardinfarkt Artherosklerose Lungenkrebs Letal amb < 1% CAPNETZ, Epidemiologie : Pa&enten; Letalität n = (14.0 %) Vorausberechnung Inzidenz stat. behandelte CAP a) nach Altersgruppen b) Entwicklung Gesamtinzidenz Schaaf B et al. Der Pneumologe 2015/12:

5 CAP- Todesursachen Frühletalität 1. Tod durch Pneumonie - akute respiratorische Insuffizienz - schwere Sepsis / septischer Schock - pulmonale Komplikationen - extrapulmonale Komplikationen 2. Tod durch Pneumonie und zusätzliche Komorbidität - akut auf chronisch Spätletalität 1. Tod mit persistierender Inflammation 2. Tod durch Komorbidität Datensätze, n % Krankenhäus er Letalität der von Patienten mit hospitalisierter ambulant erworbener Pneumonie ,3 96,1 97,9 97,2 98, ,2 98,3 99,3 99,8 CRB-65 Score, % 0 16,2 16,9 16,1 15,4 16,1 16,8 18,7 17,9 16,8 18, ,4 74,5 75,5 76,6 76,1 75,7 74,5 78,3 76,7 75, ,4 8,7 8,3 8,0 7,7 7,5 6,8 6,9 6,6 5,7 Letalität, 13,7 14,4 13,9 12,9 * 12,9 11,4 10,2 8,7** 7,9 6,9 % O / E 0,93 0,89 0,93 0,99 Letalität CRB-65- Score, % 1 1,8 2,9 3,0 2,8 2,6 2,3 2,1 1,8 1,7 1,4 2 12,1 14,6 13,8 12,8 12,3 11,7 10,7 9,2 8,2 7,2 3 33,6 35,7 36,5 34,0 32,6 31,6 29,8 25,3 23,4 20,9 * Einführung Spezifika&on pallia&ve Therapie ** Modifika&on Spezifika&on pallia&ve Therapie Kardiale Ereignisse bei hospitalisierten Pa&enten mit ambulant erworbener Pneumonie Corrales-Medina V et al, Circulation 2012; 125: CAP: Ätiologie S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobakterien Influenzaviren Selten durch C. pneumoniae M. pneumoniae Legionellen weitere respiratorische Viren Primary event: kardiales Erstereignis; indeterminate: mehrere Ereignisse Definitionen der Ereignisse jeweils: neu oder verschlechtert 5

6 Erregerspektrum bei Risikofaktoren Antibiotika Vortherapie (z.b. Makrolide, Fluorchinolone): MRSA Reiseanamnese: Legionellen COPD: H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas Nikotinabusus, Bronchiektasen: Pseudomonas, Staphylokokken vorausgegangene Virusinfektion: S.aureus, S.pneumoniae Erregerspektrum Sind MRE bei CAP relevant? Risikofaktoren für definierte Erreger Komorbidität Erreger Chronische Herzinsuffizienz Enterobakterien * ZNS-Erkrankungen (mit Schluckstörungen) S. aureus (MSSA) Enterobakterien * Anaerobier Schwere COPD (GOLD IV und/oder häufige Exazerbationen), P. aeruginosa Bronchiektasen Bettlägerigkeit PEG S. aureus, Enterobakterien, P. aeruginosa 6

7 Neue Gruppierung der CAP 1a 1b 2 <50% Be]lägerig Schweregradeinteilung nach CRB-65 NHAP, > 50% Be]lägerig Schweregradeinteilung nach CRB-65 USA: Hospital at home Schwere Ko-Morbidität Infauste Prognose, Pallia&on Befunde (Pneumokokkenpneumonie) Fieber (Continua) > 39,5 C Lokalisiert Bronchialatmen Lokalisiert feinblasige bis knisternde RG Leukozytose >12000µl (oder < 4000) CRP > 5 mg/dl Rö-Thorax: Neues Infiltrat CAP: Diagnostik Bei CAP ist vor der Initialtherapie keine Erregerdiagnostik erforderlich Die Diagnose wird klinisch & radiologisch gestellt Wichtig ist der sofortige Beginn einer adäquaten (kalkulierten) Antibiotikatherapie CAP: Diagnostik Erregernachweis ist nur erforderlich bei Patienten mit schwerer Pneumonie bei Patienten mit Immunsuppression bei Therapieversagen 7

8 CAP: Diagnostik Erregernachweis: Sputum? Urin (Antigennachweis) Blutkultur (2x) Pleurapunktat Bronchoskopie + BAL Zus. Diagnos&k bei stat. CAP Röntgen Thorax Labor Messung Atemfrequenz Sauerstoffsättigung, evtl. Blutgase Messung HF, RR CAP Differenzialdiagnose CAP: Risiko-Abwägung NON-CAP: Tiefe Atemwegsinfektion Influenza-Infektion, andere resp. VI AECOPD Leicht Kranke ohne Risiken (in Bezug auf schweren Verlauf, Tod) können ambulant behandelt werden Schwer Kranke werden stationär aufgenommen Patienten mit hohem Risiko sollen auf die Intensivstation/IMC acap hcap scap Andere: z.b. Infarkt-Pneumonie Höffken G et al. Pneumologie2009;63:e1-e68 8

9 Pneumonia Severity Index (1) CAP - Risikoabwägung Allgemeine Risiken Männer Frauen Pflegeheim PSI-Punkte Alter (J) Alter -10 Begleit- Erkrankungen Tumoren Lebererkrankungen Herzinsuffizienz Zerebrovaskuläre Erkrankungen Nierenerkrankungen Fine MJ et al.: NEJM 1997; 336: 243 Pneumonia Severity Index (2) Pneumonia Severity Index PSI-Punkte Körperliche Untersuchung Technische Untersuchungen Verwirrtheit, Stupor, Koma Atemfrequenz > 30/min RRsys < 90 mmhg Temperatur < 35 C oder > 40 C Puls > 125/min Arterieller ph-wert < 7,35 Harnstoff-N > 30 mg/dl Natrium < 130 mmol/l Glucose > 250 mg/dl Hämatokrit < 30% PaO2 < 60 mmhg Pleuraerguss oder beidseitige Infiltrate Fine MJ et al.: NEJM 1997; 336: PSI-Punkte Risiko-Klasse Risikoklasse I und II: keine Todesfälle 0 I Risikoklasse III: 3% 1-70 II Risikoklasse IV: 8% III Risikoklasse V: 27% IV > 130 V Fine MJ et al.: NEJM 1997; 336: 243 9

10 CAP: Risiko-Abwägung Mit dem PSI (Fine MJ et al.: NEJM 1997; 336: 243) konnte erstmals eine konkrete Risikoabwägung durchgeführt werden Allerdings ist der PSI für die klinische Routine zu umfangreich Einfacheres Instrument zur Abwägung Behandlung ambulant, stationär bzw. auf Intensivstation erforderlich Risiko-Abwägung: CRB-65 C R B Befund Bewusstseinsstörung (Confusion) 65 Alter >65 J Atemfrequenz > 30/min (Respiratory rate) Blutdruck RRsys <90, RRdia <60 mmhg Punkte Lim WS et al.: ERJ 2001;18:362 Wo liegt das größte Delta in der Prognose? Kann das Überleben der CAP verbessert werden? Leichte/mittelschwere Pneumonie: Schwere Pneumonie: Schwere Pneumonie: kein ARV, keine SS/kein SH ARV + SS ARV + SH Begrenztes Potential zur Verbesserung der Prognose: sehr häufig / niedrige Letalität Grosses Potential zur Verbesserung der Prognose: relativ häufig und Reversibilität gegeben / hohe Letalität Begrenztes Potential zur Verbesserung der Prognose: relativ selten und begrenzte Reversibilität / hohe Letalität Hauptinterventionsgruppe ARV = akutes respiratorisches Versagen; SS = schwere Sepsis; SH = septischer Schock 10

11 3 oder mehr Minorkriterien => Intervention 11

12 Patienten aus Seniorenheimen und bettlägerige Patienten ausgeschlossen n = Patienten ( ) 76% der Verstorbenen erhielten keine Beatmung (63% der <65-jährigen) Kardiale Komorbidität Konzept für Nachsorge! Lung 2013; 191: An&mikrobielle Therapie (1) Gefahren der Makrolide 1. Kardiale Toxizität, insbesondere bei älteren Patienten und solchen mit - long QT - Medikamenten, die das QT-Intervall verlängern können (Antiarrhythmika, Antihistaminika, Antidepressiva) - Hypokaliämie - schwerer Herzinsuffizienz, Brady- und Tachyarrhythmien - Myokardinfarkte 2. Hörverlust 3. Resistenzentwicklung 12

13 An&mikrobielle Therapie (2) Vielen Dank! 13