Thoraxdiagnostik. Lernziele. Befundung eines Rö Thorax. Strukturen der Lunge. Durchblutungsunterschiede im Stehen.

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1 Thoraxdiagnostik Jörg Barkhausen Lernziele Zeichen der kardialen Stauung im Röntgenbild Differenzierung alveolärer und interstitieller Infiltrate Differentialdiagnose häufiger Erkrankungen mit erhöhter / verminderter Transparenz der Lunge Besonderheiten des Rö Thorax auf der Intensivstation Befundung eines Rö Thorax Strukturen der Lunge Alle abgebildeten Strukturen systematisch analysieren und bewerten Die meisten Fragestellungen betreffen die Lunge Was sehen wir von der Lunge? Luftgefüllte Alveolen (schwarz) Gefäße (weiß) Bindegewebe (weiß) luftgefüllte Alveolen Interstitium Gefäße, Bronchus Kardiale Stauung Durchblutungsunterschiede im Stehen Palv > Pa > Pv Gefäße kollabiert Pa > Palv > Pv geringer Fluss Normalbefund zum Vergleich Pa > Pv > Palv größter Fluss, durch arterio venöse Druckdifferenz reguliert 1

2 Durchblutungsunterschiede im Stehen Bronchus / Arterie Arterie / Brochnus < 1 Bronchus Arterie Arterie / Brochnus = 1 Arterie / Brochnus > 1 Herzfunktion Herzfunktion MRT des Herzens Aufwendiger und teurer als eine Echokardiographie Goldstandard zur Funktionsanalyse Befund: normalgroßer linker Ventrikel mit guter Funktion Befund: vergrößerter linker Ventrikel mit reduzierter Funktion, Mitralklappeninsuffizienz Herz Zeit Volumen Druck im linken Vorhof pulmonal venöser Druck Folgen der Linksherzinsuffizienz der pulmonal venöse Druck steigt Rückstrom von extravaskulärer Flüssigkeit wird behindert Interstitielle Flüssigkeit nimmt zu Durch die Schwerkraft insbesondere basal Konstriktion der basalen Gefäße Durchblutung weicht nach apikal aus Messung des pulmonal venösen Drucks PA Katheter mit Ballon, Einschwemmkatheter Druck distal des Ballons Wedge Pressure (WP) 2

3 Baso apikale Umverteilung Stadien der Herzinsuffizienz Stadium 1: WP mmhg, Umverteilung Arterie / Brochnus > 1 Arterie / Brochnus = 1 Arterie / Brochnus < 1 Interstitielles Ödem Interstitielles Ödem Flüssigkeit sammelt sich im Gewebe Peribronchiales Interstitium Interlobuläres Interstitium Kerley B Linien: periphere, 1 2 cm lange, horizontale Linien Normalbefund Interstitielles Ödem Peribronchial Cuffing verdickte Bronchialwände unscharfe Gefäße / Hili verdickte Septen Normalbefund zum Vergleich 3

4 Stadien der Herzinsuffizienz Stadium 1: WP mmhg, Umverteilung Stadium 2: WP mmhg, interstitielles Ödem Kerley Linien, peribronchial cuffing, unscharfe Hili, verdickte Septen Alveoläres Ödem Es tritt mehr Flüssigkeit tritt ins Gewebe aus, als über die Lymphgefäße abtransportiert wird Flüssigkeit sammelt sich in den Alveolen Normalbefund Alveoläres Ödem Stadien der Herzinsuffizienz Verschattung Luftbronchogramm Pleuraerguss Stadium 1: WP mmhg, Umverteilung Stadium 2: WP mmhg, interstitielles Ödem Kerley Linien, peribronchial cuffing, unscharfe Hili, verdickte Septen Stadium 3: WP > 25 mmhg, alveoläres Ödem Verschattung, Luftbronchogramm, Pleuraergüsse Weitere Zeichen der Herzinsuffizienz Vergrößerter Herz Thorax Quotient als Hinweis auf ein vergrößertes Herz Verbreiterte V. azygos Verbreitertes Gefäßband Pleuraergüsse Reduzierte LV Funktion in der Echokardiografie Herz Thorax Quotient (HTQ) HTQ = (A+B) / C Normal < 0,5 HTQ > 0,5 Sensitivität 50 % Spezifität 75 % 4

5 Vergrößerte V. azygos Thorax pa, stehend 10 mm Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Thorax stehend: bis 7 mm normal > 10 mm pathologisch Thorax liegend: > 15 mm pathologisch Verkürzung des lateralen Recessus V.a. Pleuraerguss DD pleurale Schwiele Klärung durch Sonografie möglich Thorax seitlich, stehend Verkürzung des dorsalen Recessus V.a. Pleuraerguss DD pleurale Schwiele Klärung durch Sonografie möglich Pleuraerguss die meisten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz zeigen Pleuraergüsse Meist bilateral, rechts stärker ausgeprägt als links Sichtbarkeit im Röntgenbild: Stehend, seitlich: Stehend, pa: Liegend, ap > 75 ml > 200 ml > 500 ml Pleuraerguss: liegend, ap Pleuraerguss: liegend, ap Homogene Verschattung basal Aortenkontur ausgelöscht Kontrolle nach Rückbildung der Ergüsse, Aortenkontur sichtbar 5

6 Zusammenfassung Herzinsuffizienz Nicht jedes alveoläre Infiltrat ist Stauung Normales Parenchym Interstitielle Veränderungen Differentialdiagnose alveolärer Infiltrate: Alveoläres Lungenödem Bakterielle Pneumonie (Lobärpneumonie) Aspiration Blutung alveoläre Infiltrate Was erzählt dieses Bild? Pneumonien Herz normalgroß Keine Umverteilung Alveoläre Verschattung rechts basal Ventrikelkontur erhalten Links keine Infiltrate Husten, Fieber Pneumonie Lobärpneumonie: auf einen Lungenlappen begrenzte Verschattung, Luftbronchogramm, Typischer Erreger: Pneumokokken Bronchopneumonie: peribronchiale, unscharfe, konfluierende Verschattungen Interstitielle Pneumonien: retikuläres Muster, perihilär, z.b. Viren, Mykoplasmen, PCP Kontrolle nach 2 Tagen Unterscheidung alveolärer Infiltrate Alveoläre Verschattung rechts basal Luftbronchogramm Ventrikelkontur erhalten Pleuraerguss rechts Lobärpneumonie im rechten Unterlappen Herzgröße Verteilung Anamnese Labor Alter Herz klein Stauung eher unwahrscheinlich Stauung eher beidseitig Fieber?, Husten? Grunderkrankung? Leukozytose? CRP? Herzinsuffizienz eher bei Älteren 6

7 Oberlappenatelektase links Atelektase Kollaps eines Lungenlappens Ursache: Kompression, z.b. durch Pleuraerguss, Hämatothorax Pneumothorax (Verlust des negativen Drucks im Pleuraspalt) Resorptionsatelektase (Verschluss eines Bronchus, keine Belüftung, Resorption der Luft in den Alveolen) Atelektase Lungenfibrose Verschattung Verlagerung der Interlobärsepten und des Hilus Zwerchfellhochstand Mediastinalverlagerung zur kranken Seite Kompensatorische Überblähung der gesunden Seite Engstellung der Rippen Interstitielle Veränderungen Interstitielle Veränderungen Retikulär Nodulär Retikulo-nodulär 7

8 Unterscheidung Interstitieller Infiltrate Lungenmetastasen Akut Reticulär Lungenödem Nodulär Miliar Tbc Chronisch Lymphangiosis carcinomatosa Pneumokoniosen Lungenfibrose Sarkoidose Metastasen Reticulo nodulär: Pneumocystis carini Pneumonie Lymphangiosis carcinomatosa Lungenmetastasen Brochialkarzinom rechts Multiple Rundherde Beidseitig Unterschiedliche Größe Ggf. Pleuraerguss Ggf. Knochenmetastasen Bronchialkarzinom Typische Befunde: Parenchymdichte Zentrales BC Einseitige Vergrößerung des Hilus Peripheres BC Solitärer, unregelmäßig begrenzter, peripherer Herd Hilusvergrößerung durch Lymphknoten Metastasen Vermehrte Dichte Lungenödem Pleuraerguß Pneumonie Atelektase Lungenfibrose Tumor, Metastase Verminderte Dichte Lungenemphysem Überblähung Pneumothorax 8

9 Lungenemphysem Emphysem Lungengefäße eng, Anzahl reduziert Erhöhte Transparenz Abflachung der Zwerchfelle Verbreiterung des Retrosternalraumes Faß / Glockenform des Thorax Bullae Herz schlank Lungenemphysem Pneumothorax Pneumothorax Viszerale Pleura wird als feine Linie sichtbar Lungengefäße reichen nicht bis zur Thoraxwand Retrahierte Lunge mit erhöhter Dichte Bei geringer Ausprägung schwierig zu sehen Aufnahme in Expiration Komplikation: Spannungspneumothorax mit Mediastinalverlagerung Röntgenthorax Häufigste Aufnahme in der klinischen Routine UKSH Campus Lübeck Rö Thorax Aufnahmen in zwei Ebenen Rö Thorax Aufnahmen in einer Ebene Indikationen für Aufnahmen in nur einer Ebene Patienten die nicht stehen können, Intensivstation Strahlenschutz bei Kindern 9

10 Thorax auf der Intensivstation Röntgenthorax Intensivstation eine Ebene liegend 70 kv (kein Raster) anterior posterior viele Fremdkörper Standard zwei Ebenen stehend 120 kv (Raster) posterior anterior Fremdkörper entfernt Thorax auf der Intensivstation ZVK Tubus ZVK PA Katheter EKG Kabel Thorax Drainage Zerklagen, Klammern Zugang V. jugularis interna V. subclavia (Risiko eines Pneumothorax) Optimale Lage der Spitze: zwischen dem sternalen Ansatz der 1. und 3. Rippe zu weit cranial: falscher ZVD, Lage nicht zentral zu tief / intrakardial: Arrhythmien, Perforation ZVK zu tief ZVK Fehllage (V. jugularis) 10

11 Trachealtubus Tubus zu tief > 5 cm Abstand zur Carina bei neutraler Kopfposition Tubus zu tief: einseitige Beatmung Tubus zu weit proximal: spontane Extubation, Verletzung der Stimmbänder Tubus im rechten Hauptbronchus Aufnahmeposition Verschattung der linken Lunge Mediastinalverlagerung nach links R Clavicula Dornfortsatz R Atelektase der linken Lunge Verdrehte Aufnahmeposition Z.n. Fehlintubation, ZVK Fehllage Magen massiv luftgefüllt Tubuslage jetzt korrekt ZVK von rechter V. jugularis in die linke V. jugularis Fieber, Leukozytose Pneumonie 11

12 Pleuraerguss bds. re > li Pleuradrainage Unterschiedliche Positionen Art der Einbringung Punktion: Cave Organverletzung (Leber/Milz) Intraoperativ im Zugangsweg zum OP Gebiet Was soll drainiert werden Pneumothorax eher ventral / apikal Erguss eher dorsal / basal Z.n. Pleuradrainage Pleuraerguss vor / nach Drainage 4. ICR lateral Verlauf nach dorsal / basal Was sie heute gelernt haben: Stadien der Herzinsuffizienz und typische Veränderungen im Röntgenbild Differenzierung alveoläre / interstitielle Infiltrate Typische Befunde im Röntgenbild Besonderheiten Thorax auf der Intensivstation Korrekte Lage von iatrogenen Fremdmaterialien 12