Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 St. Marienkrankenhaus Brandenburg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:19 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 28

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 28

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 28

4 Einleitung Abbildung: St. Marienkrankenhaus Brandenburg Das St. Marienkrankenhaus ist als Fachklinik für Geriatrie spezialisiert auf die komplexen Probleme älterer Patienten mit zumeist mehreren gleichzeitig vorliegenden Erkrankungen und körperlichen Behinderungen. Die Klinik hat eine Kapazität von 80 Betten, zuzüglich 15 teilstationären Betten in der Tagesklinik. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Christian Jostes Verwaltungsleiter Frau Angelika Sgraja Pflegedienstleitung Frau Dr. med. Katrin Schumann Chefärztin krankenhaus- brandenburg.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Stephan Florin EDV Christian Jostes Verwaltungsleiter Seite 4 von 28

5 Links: Homepage: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Christian Jostes, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 28

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: St. Marienkrankenhaus Brandenburg Bergstraße Brandenburg an der Havel Telefon: / Fax: / zentrale@marien-krankenhaus-brandenburg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Caritas-Krankenhilfe Berlin e.v. Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Seite 6 von 28

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: St. Marienkrankenhaus Brandenburg A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 7 von 28

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA06 SA11 SA12 SA13 SA14 SA18 SA19 SA21 SA23 SA29 SA30 SA33 SA34 SA39 SA42 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Seelsorge SA00 Sonstiges Umfassende Beratung durch den Sozialdienst, Frisör, medizinische Fußpflege, Patientenbibliothek (ab 2008), Patientengarten (ab 2008) Seite 8 von 28

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 95 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1553 Teilstationäre Fallzahl: 171 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 9 von 28

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie: Kommentar / Erläuterung: VS00 Geriatrische Komplexbehandlung Die geriatrische Komplexbehandlung basiert auf dem ganzheitlichen Ansatz geriatrischer Medizin und berücksichtigt in der Behandlung älterer Patienten nicht nur organmedizinische Aspekte, sondern insbesondere auch funktionelle Beeinträchtigungen und psychosoziale Problem- und Risikokonstellationen. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Seite 10 von 28

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP24 MP25 MP31 MP32 Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Prinzip der aktivierenden Pflege MP44 MP47 MP48 MP49 MP51 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement MP00 Spezielles Leistungsangebot Umfassende internistisch-geriatrische Diagnostik, einschließlich eines geriatrischen Assessments, geriatrische Frührehabilitation, umfassende altersmedizinisch orientierte Behandlung, B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges siehe A10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1553 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 15 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 3 F03 70 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet Seite 11 von 28

12 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 J44 55 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 5 I70 52 Arterienverkalkung 6 I10 49 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 E11 47 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 F05 47 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 9 J20 41 Akute Bronchitis 10 M81 40 Verminderung der Knochensubstanz (Osteoporose) ohne Knochenbruch bei normaler Belastung 11 I63 35 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 12 I21 34 Akuter Herzinfarkt 13 E86 33 Flüssigkeitsmangel 14 S72 30 Knochenbruch des Oberschenkels 15 A09 28 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 15 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken, Lernen und Verhalten im Vordergrund steht - Neuropsychologische Therapie Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Seite 12 von 28

13 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Therapie zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Therapeutische Behandlung mit elektrischem Strom meist direkt über die Haut Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Behandlung von Störungen der Stimme, des Sprechens, der Sprache bzw. des Schluckens Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Physiotherapie physikalische Therapie Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 13 von 28

14 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Labor [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 5 Kommentar / Ergänzung: Ärzte mit Anerkennung Schwerpunkt Geriatrie : 2 Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis Innere Medizin : 1 Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis Klinische Geriatrie : 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Seite 14 von 28

15 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP14 SP21 SP23 SP25 SP28 Altenpfleger Ergotherapeuten Logopäden Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Wundmanager Seite 15 von 28

16 B-[2] Fachabteilung Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0260 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze): Kommentar / Erläuterung: VS00 teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung Teilstationäre Behandlung geriatrischer Patienten zur Erleichterung der Reintegration in die Häuslichkeit bzw. Vermeidung eines stationären Aufenthaltes B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP11 MP12 MP14 MP15 MP16 MP24 MP25 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Lymphdrainage Massage Seite 16 von 28

17 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP31 MP32 MP44 MP47 MP48 MP49 MP51 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges siehe A10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 171 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 17 von 28

18 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Labor [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Davon Fachärzte: 1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Seite 18 von 28

19 Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP05 SP14 SP21 SP23 SP25 SP28 Altenpfleger Ergotherapeuten Logopäden Physiotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Wundmanager Seite 19 von 28

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Klinische 8 81,5-93,3 % 42 / 45 >= 95% Pneumonie Stabilitätskriterien 98,7 Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Seite 20 von 28

21 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 74,4-88,6 82,3 % 102 / 124 >= 78,3% (10%- Perzentile) C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog Ambulant erworbene Pneumonie Bestimmung der klinischen 0 Durchführung festgelegter Stabilitätskriterien Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Erste Blutgasanalyse oder 0 Rasche Durchführung von Pulsoxymetrie Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): Seite 21 von 28

22 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Anpassung Diagnostik / 8 24,4-62,5 % entfällt >= 95% Pneumonie Therapie: Alle Patienten 91,5 Anpassung Diagnostik / der Risikoklasse 2 (1 bis Therapie 2 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Ambulant erworbene Pneumonie Anpassung Diagnostik / Therapie Anpassung Diagnostik / Therapie: Alle Patienten der Risikoklasse 3 (3 bis 4 erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) 8 2, % entfällt >= 95% Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 75,4-90,9 % 30 / 33 nicht Pneumonie oder Pulsoxymetrie: Alle 98,3 festgelegt Erste Blutgasanalyse Patienten, die aus einem oder Pulsoxymetrie anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 61,3-70,2 % 87 / 124 nicht Pneumonie oder Pulsoxymetrie: 78,1 festgelegt Erste Blutgasanalyse Ausschluss von oder Pulsoxymetrie Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Ambulant erworbene Pneumonie Frühmobilisation 8 2, % entfällt >= 71,4% Frühmobilisation: Alle Patienten der Risikoklasse 1 (0 erfüllte Kriterien nach CRB-65- Score) (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Frühmobilisation: Alle 8 73,7-84 % 63 / 75 >= 56,4% Pneumonie Patienten der 91,5 (10%- Frühmobilisation Risikoklasse 2 (1 bis 2 Perzentile) erfüllte Kriterien nach CRB-65-Score) Seite 22 von 28

23 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Krankenhaus-Letalität: 8 1,2-50 % entfällt <= 7,9% Pneumonie Alle Patienten der 98,8 (90%- Krankenhaus-Letalität Risikoklasse 1 (0 erfüllte Perzentile) Kriterien nach CRB- 65Score) Ambulant erworbene Krankenhaus-Letalität: 8 20,8-28,1 % 39 / 139 <= 21,6% Pneumonie Alle Patienten der 36,3 (90%- Krankenhaus-Letalität Risikoklasse 2 (1 bis 2 Perzentile) erfüllte Kriterien nach CRB65-Score) Ambulant erworbene Krankenhaus-Letalität: 8 35,4-62,5 % 10 / 16 <= 51,6% Pneumonie Alle Patienten der 84,9 (90%- Krankenhaus-Letalität Risikoklasse 3 (3 bis 4 Perzentile) erfüllte Kriterien nach CRB65-Score) Ambulant erworbene PEEP bei maschineller 8 entfällt Ergebnis entfällt <= 6,0% Pneumonie Beatmung: Alle wurde (90%- PEEP bei maschineller Patienten, die dem Perzentile) Beatmung Stationäre ausschließlich invasiv Kranken- Pflegeeinrichtung beatmet d Stationäre haus Pflegeeinrichtung: Alle nicht Patienten, deren mitgeteilt Aufnahme nicht aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte Seite 23 von 28

24 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene PEEP bei maschineller 8 entfällt Ergebnis entfällt = 100% Pneumonie Beatmung: Alle wurde PEEP bei maschineller Patienten, die dem Beatmung Stationäre ausschließlich invasiv Kranken- Pflegeeinrichtung beatmet d Stationäre haus Pflegeeinrichtung: Alle nicht Patienten, deren mitgeteilt Aufnahme nicht aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: (1) (2) (3) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Kommentar / Erläuterung: (LB) und bezeichnung: durch Qualitätsindikator Strukt. (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Verlaufskontrolle CRP: Patienten mit Verlaufskontrolle CRP Verweildauer >= 4 Tage Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhaus-Letalität: Alle Patienten Krankenhaus-Letalität In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Seite 24 von 28

25 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 25 von 28

26 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Das St. Marienkrankenhaus versteht sich als Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen. Im Mittelpunkt des Handelns steht der Mensch. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des St. Marienkrankenhauses sehen Ihre Aufgabe darin, dem Patienten mit seinen komplexen Erkrankungen und körperlichen Behinderungen zu helfen und Leid zu heilen oder zumindest zu lindern. Das ganzheitliche Konzept zielt darauf ab, nicht nur die Akuterkrankung zu behandeln sondern die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung wieder herzustellen und dauernde Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Patientenorientierung: Wichtig ist, dass der Patient im Krankenhaus als gleichberechtigter Partner und nicht als Objekt einer paternalistisch organisierten Einrichtung behandelt wird. Dem berechtigten Informationsbedürfnis und der Autonomie der Patienten wird in hohem Maße Rechnung getragen. Um dies zu ermöglichen werden im St. Marienkrankenhaus die medizinischen Entscheidungs- und Behandlungsprozess transparent und für den Patienten nachvollziehbar gestaltet. Verantwortung und Führung: Der Führungsstil im St. Marienkrankenhaus ist kooperativ und eigenverantwortlich. Führungskräfte erfüllen eine Vorbildfunktion und werden an den Führungsleitlinien des Hauses gemessen. Die Mitarbeiter nehmen Verantwortung in Ihrem Aufgabenbereich war. In ihrem Handeln sind sie offen für konstruktive Kritik und Verbesserungsvorschläge. Seite 26 von 28

27 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Die Beteiligung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgt im Rahmen der Tarifbestimmungen der AVR. Die gewählte Mitarbeitervertretung wird in Entscheidungsprozesse eingebunden. Die Zusammenarbeit ist konstruktiv und von Vertrauen geprägt. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Ziel des Qualitätsmanagements ist eine stetige Überprüfung der Qualitätsziele zur permanenten Verbesserung der organisatorischen Abläufe. Ein weiteres Ziel ist die mittelfristige Etablierung eines organisierten Qualitätsmanagement zur Vorbereitung auf ein Zertifizierungsverfahren. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Etablierung eines Qualitätsmanagements zur Vorbereitung auf ein Zertifizierungsverfahren ist Gegenstand einer Diplomarbeit. Die Ergebnisse dienen dem Umsetzungsprozess und der Einführung weiterer Qualitätsstandards im St. Marienkrankenhaus. Seite 27 von 28

28 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Das St. Marienkrankenhaus schafft derzeit, mit der Etablierung eines institutionalisierten Qualitätsmanagements, die Voraussetzungen für ein mittelfristiges Zertifizierungsverfahren. Hierzu sind bereits diverse, gut funktionierende Qualitätsinstrumente im Einsatz. So verfügt das St. Marienkrankenhaus derzeit über: ein Beschwerdemanagement, ein Risikomanagement, ein System zur Patientenbefragung, ein System zur Mitarbeiterbefragung, ein System zur Einweiserbefragung, ein Hygienemanagement. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Etablierung eines Qualitätsmanagements zur Vorbereitung auf ein Zertifizierungsverfahren ist Gegenstand einer Diplomarbeit. Die Ergebnisse dienen dem Umsetzungsprozess und der Einführung weiterer Qualitätsstandards im St. Marienkrankenhaus. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das St. Marienkrankenhaus ist im Begriff, durch die Einführung eines institutionalisierten Qualitätsmanagements, mittelfristig ein Zertifizierungsverfahren anzustoßen. Seite 28 von 28