Akuter Myokardinfarkt. Prof. Christoph Kaiser Kardiologie USB

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Eleonora Busch
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1 Akuter Myokardinfarkt Prof. Christoph Kaiser Kardiologie USB

2 Patient, männlich, 64 Jahre Vorstellung in der Hausarztpraxis Ø Akute Thoraxschmerzen seit 2 Stunden Ø Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie, Nikotinabusus Ø Keine regelmässigen Medikamente

3 Patient, männlich, 64 Jahre Ø EKG

4 Patient, männlich, 64 Jahre Was machen Sie? (A) (B) (C) (D) (E) 250mg Aspégic iv, IE Heparin iv, 60mg Prasugrel po, Verlegung mit Ambulanz auf nächstgelegene Notfallstation Bestimmung des Troponins, weitere Massnahmen je nach Ergebnis 250mg Aspégic iv, Verlegung mit der Ambulanz ins nächstgelegene Herzkatheterlabor 500mg Aspirin po, Neubeurteilung mit Echo durch Kardiologen morgen 250mg Aspégic iv, Verlegung mittels Ambulanz auf Intensivstation des nächstgelegenen Spitals mit Herzkatheterlabor

5 Definition Klinisches Ereignis mit Evidenz für myokardiale Nekrose Ø typische Dynamik von Biomarkern der Myokardnekrose (Troponin) + eines der folgenden Kriterien Ø ischämische Symptome Ø Auftreten von Q-Wellen im EKG Ø ischämische EKG-Veränderungen (STé, STê od LSB) Ø Verlust von viablem Myokard in Bildgebung (Echo, CMR) Ø Angiographischer oder autoptischer Nachweis von intrakoronarem Thrombus Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:

6 Klinische Klassifizierung Ø Typ 1: Folge einer Koronarpathologie Ø Typ 2: é O 2 -Bedarf oder ê O 2 -Angebot (Koronarspasmen, Anäme, Hyper-/Hypotonie, Arrhythmien, Embolie) Ø Typ 3: unerwarteter plötzlicher Herztod Ø Typ 4a: assoziiert mit PCI 4b: assoziiert mit Stentthrombose Ø Typ 5: asoziiert mit CABG Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:

7 Akute Koronarsyndrome V.a. akute myokardiale Ischämie Ruhe-AP (> 15 ) New Onset AP zunehmende AP EKG +/- STê STé Troponin negativ positiv positiv Diagnose UAP NSTEMI STEMI Verteilung 38-42% 25% 30-33% ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:

8 Akuter Myokardinfarkt Rolle der Troponine Roger VL. Circulation 2010;121:863-9

9 Akuter Myokardinfarkt High Sensivitiy Troponine Genauere und frühere Infarktdiagnose! Reichlin T. N Engl J Med 2009;361:858-67

10 Zeit = Ueberleben N Engl J Med 2014; 370:

11 Frühe Diagnose rettet Leben! Ø Spätes rule-in : Morbidität und Mortalität Ø Ø Spätes rule-out : Zeit für ED und Kosten Patientenkomfort 3 key tools: Anamnese EKG Hs-Troponin

12 Hs-Troponin: frühere Diagnose 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h ECG ctn ctn ESC 2011: hs-ctn hs-ctn 1h-algo: hs-ctn hs-ctn

13 Rule-out! Rule-in "# # Hs-Troponin ohne ACS PCR-EAPCI Textbook, 2012

14 ACS: praktisches Vorgehen ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:

15 Vorgehen bei STEMI Nach erstem medizinischen Kontakt Ø Diagnose STEMI <10 Ø Ø Ø Schmerzbehandlung antithrombotische Therapie hämodynamische Stabilisierung Ø Reperfusion < 120 Ø b-blocker (wenn keine KI)

16 PCI vs Thrombolyse Metaanalyse von 23 Trials mit 7739 STEMI-Patienten, randomisiert zu Thrombolsyse oder primärer PTCA. SK in 8, fibrinspezifische Lyse in 15 Trials. Stents in 12, GPIIb/IIIa-Hemmer in 8 Trials. (%) death death excl. SHOCK data nonfatal MI recurrent ischemia total stroke hemorrh. stroke major bleed death, nonfatal reinfarction, stroke Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13

17 Akuter Myokardifarkt Prognose nach akutem Myokardinfarkt Mortalität bis Spitaleintritt 35-40% ESC-Textbook of Cardiovascular Medicine, 2006 PCR-EAPCI Textbook, 2012 Radovanovic D et al. Eur Heart J, Acute Cardiovasc Care 2012

18 ACS: praktisches Vorgehen ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:

19 GRACE Risk Score bei NSTEMI / UAP ESC Task Force for the management of ACS without ST-segment elevation Eur Heart J 2011;32:

20 Risiko-Stratifizierung NSTEMI / UAP 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J. 2014; 35:

21 Thrombozytenhemmung nach ACS 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J. 2014; 35:

22 Aktuelle Debatten Duale Tc-Hemmung > 12 Monate???? DAPT Pegasus Mauri L, et al. N Engl J Med 2014;371: Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015; epub ahead

23 Aktuelle Debatten II Pre-Treatment?? ACCOAST Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013;369: ATLANTIC Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:

24 AMI: Zusammenfassung

25 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit

26 Literatur 1) Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: ) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011;32: ) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: ) 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2014; 35: ) Roger VL, Weston SA, Gerber Y, Killian JM, Dunlay SM, Jaffe AS, Bell MR, Kors J, Yawn BP, Jacobsen SJ. Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction. Circulation. 2010;121: ) Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C, Moehring B, Ziller R, Hoeller R, Gimenez MR, Haaf P, Potocki M, Wildi K, Balmelli C, Freese M, Stelzig C, Freidank H, Osswald S, Mueller C. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172: ) Huber K, Bates ER, Valgimigli M, Wallentin L, Kristensen SD, anderson JL, Lopez Sendon JL, Tubaro M, Granger CB, Bode C, Ohmann EM, Steg PG. Antiplatelet and anticoagulation agents in acute coronary syndromes: what is the current status and what does the future hold? Am Heart J 2014;168: )

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