Hinweis für die Gutachterin / den Gutachter: Die Schweigepflichtentbindung liegt dem Dienstleistungszentrum Personal des Landes S-H vor

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1 Dienstleistungszentrum Personal des Landes Schleswig-Holstein - Beihilfe - Speckenbeker Weg Kiel Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie I. Patient Nur Chiffre (Anfangsbuchstaben des Nachnamens und Geburtsdatum 6-stellig, z.b. T040763) Personal-Nr. Beih.-Sachb.-Nr. <PersNr> <BearbNr> Hinweis für die Gutachterin / den Gutachter: Die Schweigepflichtentbindung liegt dem Dienstleistungszentrum Personal des Landes S-H vor II. Bescheinigung der Behandlerin/des Behandlers 1. Welche Krankheit wird durch die Psychotherapie behandelt? Diagnose 2. Welcher Art ist die Psychotherapie? tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Kurzzeit-Verhaltenstherapie bis höchstens 10 Sitzungen (Bericht nicht erforderlich) 3. Wurde bereits früher eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt? Wann Anzahl der Sitzungen Name des Gutachters 4. Mit wie vielen Sitzungen ist zu rechnen? Anzahl der Einzelsitzungen Anzahl der Gruppensitzungen 5. Wird bei Kindern und Jugendlichen auch eine Bezugsperson beraten? ja nein 6. Datum der letzten probatorischen Sitzung III. Fachkundenachweis für die beantragte Psychotherapie 1. Ärztinnen/Ärzte (Zutreffendes bitte ankreuzen) Fachärztin/Facharzt für psychotherapeutische Medizin Fachärztin/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Fachärztin/Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zusatzbezeichnung Psychotherapie verliehen: vor dem 1. April 1984 nach dem 1. April 1984 Schwerpunkt tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Schwerpunkt Verhaltenstherapie Zusatzbezeichnung Psychoanalyse DLZP SH 2606a 06/2013

2 2. Psychologische Psychotherapeutinnen/Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 2.1 Approbation gem. 12 PsychThG (Übergangsvorschriften) Approbation durch (Behörde) am Abschluss der Ausbildung in (Behandlungsverfahren?) am An dem anerkannten Ausbildungsinstitut (Name, Ort) ggfs. Eintragung in das Arztregister als Psychologischer Psychotherapeut Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut bei ehemals Fachpsychologen der Medizin gem. 12(2) PsychThG, KV-Nr. für Behandlungsverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie 2.2 Approbation gem. 2 in Verbindung mit 5 und 6 PsychThG Abschluss der Ausbildung mit staatlicher Prüfung am an der staatlich anerkannten Ausbildungsstätte (Name, Ort) in Folgendem durch den wissenschaftlichen Beirat bei der Bundesärztekammer/ Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anerkanntem Behandlungsverfahren Approbation durch (Behörde) 3. Bei Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen (nicht bei Fachärztinnen/Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie, nicht bei Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen/Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten) Berechtigung erteilt durch KV am 4. Bei Gruppenbehandlung (approbierte Therapeutinnen/Therapeuten ohne KV-Nr. wegen z. B. Überversorgung) Berechtigung zur Erbringung der beantragten Gruppentherapie erteilt durch KV am (nicht bei Fachärztin/Facharzt für psychotherapeutische Medizin) Ort Datum Name und Anschrift der Behandlerin/des Behandlers, Unterschrift

3 Dienstleistungszentrum Personal des Landes Schleswig-Holstein - Beihilfe - Speckenbeker Weg Kiel Schweigepflichtentbindung I. Beihilfeberechtigte/Beihilfeberechtigter Name/Vorname (keine Chiffre) Personal-Nr. Beih.-Sachb.-Nr. <PersNr> <BearbNr> II. Auskunft der Patientin/des Patienten A) Wer wird behandelt? Name, Vorname der Patientin/des Patienten (keine Chiffre) Geburtsdatum B) Schweigepflichtentbindung Ich ermächtige Frau/Herrn der Fachgutachterin/dem Fachgutachter der Festsetzungsstelle Auskunft zu geben und entbinde sie/ihn von der ärztlichen Schweigepflicht und bin damit einverstanden, dass die Fachgutachterin/der Fachgutachter der Beihilfefestsetzungsstelle mitteilt, ob und in welchem Umfang die Behandlung medizinisch notwendig ist., (Ort) (Datum) Unterschrift der Patientin/des Patienten oder der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters Der zweiseitige Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie ist mit der Schweigepflichtentbindung offen an das Dienstleistungszentrum Personal des Landes Schleswig- Holstein Beihilfe - zu übersenden. Die Schweigepflichtentbindung wird nicht an die Gutachterin / den Gutachter weitergeleitet.

4 Absender Name und Anschrift der Behandlerin/des Behandlers Bericht an die Gutachterin/den Gutachter zum Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie Der Bericht ist in einem verschlossenen, deutlich als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag an die Beihilfefestsetzungsstelle zur Weiterleitung an die Gutachterin/den Gutachter zu übersenden. I. Angaben über die Patientin/den Patienten Nur Chiffre (Anfangsbuchstabe des Nachnamens und Geburtsdatum 6-stellig, z.b. T040763) Familienstand Geburtsdatum Geschlecht Beruf II. Angaben über die Behandlung 1. Art der vorgesehenen Therapie: 2. Datum des Therapiebeginns: 3. Datum der letzten probatorischen Sitzung 4. Anzahl und Frequenz der seit Therapiebeginn durchgeführten Einzel- oder Gruppensitzungen: 5. Anzahl und Frequenz der voraussichtlich noch erforderlichen Einzel- oder Gruppensitzungen (insgesamt und wöchentlich): III. Bericht der Behandlerin/des Behandlers zum Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie. Ergänzende Hinweise bei Anträgen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Fallbezogene Auswahl zu den folgenden Gesichtspunkten: 1. Spontanangaben der Patientin/des Patienten zu ihrem/ seinem Beschwerdebild, dessen bisherigem Verlauf, ggf. bisherige Therapieversuche. Grund des Kommens zum jetzigen Zeitpunkt, ggf. von wem veranlasst? Therapieziele der Patientin/ des Patienten (bei K+J auch der Eltern). Bei stationärer psychotherapeutischer/ psychosomatischer Vorbehandlung bitte Abschlussbericht beifügen. 2. Psychischer Befund: Emotionaler Kontakt, therapeutische Beziehung (Übertragung/Gegenübertragung), Intelligenz, Differenziertheit der Persönlichkeit, Einsichtfähigkeit in die psychische Bedingtheit des Beschwerdebildes, Motivation zur Psychotherapie, Stimmungslage, bevorzugte Abwehrmechanismen, Art und Ausmaß infantiler Fixierungen, Strukturniveau, Persönlichkeitsstruktur. Bei K+J. auch Ergebnisse der neurosenpysologischen Untersuchungen und Testuntersuchungen, Spielbeobachtung, Inszenierung des neurotischen Konflikts. Psychopatologischer Befund (z. B. Motorik, Affekt, Antrieb, Bewusstsein, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis). 3. Somatischer Befund: Obligaten "Ärztlichen Konsiliarbericht" beifügen (sonst keine Bearbeitung möglich!). Gibt es Bemerkenswertes zur Familienanamnese, oder Auffälligkeiten der körperlichen Entwicklung? DLZP SH b - 10/2008 -

5 Biographische Anamnese unter Berücksichtigung der Entwicklung neurotischer und persönlichkeitsstruktureller Merkmale, Angaben zur Stellung der Patientin/ des Patienten in ihrer/ seiner Familie, ungewöhnliche, individuelle oder familiäre Belastungen, Traumatisierungen, emotionales Klima der Primärgruppe, Beziehungsanalyse innerhalb der Familie früher und heute, schulische Entwicklung und Berufswahl, Art der Bewältigung von phasentypischen Schwellensituationen, Erfahrungen mit Partnerbeziehungen, Umgang mit Sexualität, jetzige soziale Situation, Arbeitsfähigkeit, einschneidende somatische Erkrankungen, bisherige psychische Krisen und Erkrankungen. Bei K. + J. auch Geburtsanamnese, frühe Entwicklungsbedingungen, emotionale, kognitive und psychosoziale Entwicklung, Entwicklung der Familie, soweit sie die Psychodynamik plausibel macht. 5. Psychodynamik der neurotischen Erkrankung: Wie haben sich Biographie, Persönlichkeitsstruktur, Entwicklung intrapsychischer unbewusster Verarbeitungsweisen und spezifische Belastungscharakteristik einer auslösenden Situation so zu einer pathogenen Psychodynamik verdichtet, dass die zur Behandlung kommende psychische oder psychisch bedingte Störung hieraus resultiert? Auch wenn die zur Behandlung anstehenden Störungen chronischer Ausdruck einer neurotischen Entwicklung sind, ist darzulegen, welche Faktoren jetzt psychodynamisch relevant zur Dysfunktionalität oder Dekompensation geführt haben. Bei K. + J.: Die aktuelle, neurotische Konfliktsituation muss dargestellt werden unter psychogenetischem, intrapsychischem und interpersonellem Aspekt. Bei strukturellen Ichdefekten auch deren aktuelle und abgrenzbare Auswirkung auf die o. g. Konflikte. Ggf. Schilderung krankheitsrelevanter, familiärer dynamischer Faktoren. 6. Neurosenpsychologische Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung: Ableitung der Diagnose auf symptomatischer und/oder struktureller Ebene aus der Psychodynamik, inklusive differentialdiagnostischer Erwägungen. 7. Behandlungsplan, indikative Begründung für die beantragte Behandlungsform unter Berücksichtigung der Definitionen von tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie und der Darlegung realisierbar erscheinender Behandlungszielsetzung. Die Sonderformen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie wie Kurz-, Fokal-, niederfrequente Therapie sind, bezogen auf die Therapiezielsetzungen, besonders begründen. Spezielle Indikation für Gruppentherapie. Es muss in jedem Fall ein Zusammenhang nachvollziehbar dargestellt werden zwischen der Art der zur Behandlung kommenden Erkrankung, der Sitzungsfrequenz, dem Therapievolumen und dem Therapieziel, das unter Berücksichtigung der jeweils begrenzten Behandlungsvolumina als erreichbar angesehen wird. 8. Prognostische Einschätzung, bezogen auf die Therapiezielsetzungen mit Begründung durch Beurteilung des Problembewusstseins der Patientin/ des Patienten und ihrer/ seiner Verlässlichkeit, ihrer/ seiner partiellen Lebensbewältigung sowie seiner Fähigkeit bzw. Tendenz zur Regression, ihrer/ seiner Flexibilität und ihren/ seinen Entwicklungsmöglichkeiten in der Therapie. Bei K. + J. auch Vorstellungen über altersentsprechende Entwicklungsmöglichkeiten der Patientin/ des Patienten, Veränderungen der realen Rollen in der Familie, Umstellungsfähigkeit der Eltern. 9. Angaben zur Eilbedürftigkeit des Therapiebeginns Bericht zum Fortführungsantrag 1. Evtl. Ergänzungen zum Erstbericht, zur Diagnose und Differential-Diagnostik. 2. Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufs, insbesondere der Bearbeitung der individuellen, unbewussten pathogenen Psychodynamik, Entwicklung der Übertragungs- und Gegenübertragungsbeziehung und des Arbeitsbündnisses. Bei K. + J. auch beispielhafte Spielsequenzen und Art der Einbeziehung der Therapeutin/ des Therapeuten. Erreichte Besserungen, kritische Einschätzung der Therapiezielsetzung des Erstantrags. Angaben zur Mitarbeit der Patientin/ des Patienten, ihre/ seine Regressionsfähigkeit bzw. - tendenz, evtl. Fixierungen versus Flexibilität. Bei K. + J. Mitarbeit und Flexibilität der Eltern und Themen der Elterngespräche. 3. Bei Gruppentherapie: Entwicklung der Gruppendynamik, Teilnahme der Patientin/ des Patienten am interaktionellen Prozess in der Gruppe, Möglichkeiten der Patientin/ des Patienten, ihre/ seine Störungen in der Gruppe zu bearbeiten. 4. Änderungen des Therapieplanes mit Begründung. 5. Prognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf mit Begründung des wahrscheinlich noch notwendigen Behandlungsvolumens und der Behandlungsfrequenz unter Bezug auf die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten der Patientin/ des Patienten und Berücksichtigung evtl. krankheitsfixierender Umstände

6 - 3 - IV. Bericht der Behandlerin/des Behandlers zum Antrag auf Verhaltenstherapie 1. Angaben zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik: Schilderung der Klagen der Patientin/ des Patienten und der Symptomatik zu Beginn der Behandlung, möglichst mit wörtlichen Zitaten ggf. auch Bericht der Angehörigen/Beziehungspersonen der Patientin/ des Patienten. (Warum kommt die Patientin/ der Patient zu eben diesem Zeitpunkt?) 2. Lebensgeschichtliche Entwicklung der Patientin/ des Patienten und Krankheitsanamnese: a) Darstellung der lerngeschichtlichen Entwicklung, die zur Symptomatik geführt hat und für die Verhaltenstherapie relevant ist. b) Angaben zur psychischen und körperlichen Entwicklung unter Berücksichtigung der familiären Situation, des Bildungsgangs und der beruflichen Situation. c) Darstellung der besonderen Belastungen und Auffälligkeiten in der individuellen Entwicklung und der familiären Situation (Schwellensituation), besondere Auslösebedingungen. d) Beschreibung der aktuellen sozialen Situation (familiäre, ökonomische, Arbeits- und Lebensverhältnisse), die für die Aufrechterhaltung und Veränderung des Krankheitsverhaltens bedeutsam ist. Bereits früher durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen (ambulant/stationär) und möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedürfen, sollen erwähnt werden. Bei Verhaltenstherapie von Kindern sind möglichst auch für die Verhaltsanalyse relevante Angaben zur lerngeschichtlichen Entwicklung der Beziehungspersonen zu machen. 3. Psychischer Befund: (Testbefunde, sofern sie für die Entwicklung des Behandlungsplans und für die Therapieverlaufskontrolle relevant sind) a) Aktuelles Interaktionsverhalten in der Untersuchungssituation, emotionaler Kontakt. b) Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit. c) Psychopathologischer Befund (z. B. Bewusstseinsstörungen, Störungen der Stimmungslage, der Affektivität und der amnestischen Funkton, Wahnsymptomatik, suicidale Tendenzen). 4. Somatischer Befund: Obligaten "Ärztlichen Konsiliarbericht" beifügen (sonst keine Bearbeitung möglich!). Gibt es Bemerkenswertes zur Familienanamnese oder Auffälligkeit der körperlichen Entwicklung? 5. Verhaltensanalyse: Beschreibung der Krankheitsphänomene, möglichst in den vier Verhaltenskategorien Motorik, Kognitionen, Emotionen und Physiologie. Unterscheidung zwischen Verhaltensexessen, Verhaltensdefiziten und qualitativ neuer spezifischer Symptomatik in der Beschreibung von Verhaltensstörungen. Funktions- und Bedingungsanalyse der für die geplante Verhaltenstherapie relevanten Verhaltensstörungen in Anlehnung an das S-O-R-K-C-Modell mit Berücksichtigung der zeitlichen Entwicklung der Symptomatik. Beschreibung von Verhaltensaktiva und bereits entwickelten Selbsthilfemöglichkeiten und Bewältigungsfähigkeiten. Wird die Symtomatik der Patientin/ des Patienten durch pathogene Interaktionsprozesse aufrechterhalten, ist die Verhaltensanalyse auch der Beziehungspersonen zu berücksichtigen. 6. Diagnose: Darstellung der Diagnose auf Grund der Symtomatik und der Verhaltensanalyse. Differentialdiagnostische Abgrenzung unter Berücksichtigung auch anderer Befunde, ggf. unter Beifügung der Befundberichte. 7. Therapieziele und Prognose: Darstellung der konkreten Therapieziele mit ggf. gestufter prognostischer Einschätzung (dabei ist zu begründen, warum eine gegebene Symptomatik direkt oder indirekt verändert werden soll); Motivierbarkeit, Krankheitseinsicht und Umstellungsfähigkeit; ggf. Einschätzung der Mitarbeit der Beziehungspersonen, deren Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit. 8. Behandlungsplan: Darstellung der Behandlungsstrategie in der Kombination bzw. Reihenfolge verschiedener Interventionsverfahren, mit denen die definierten Therapieziele erreicht werden sollen. Angaben zur geplanten Behandlungsfrequenz und zur Sitzungsdauer (50 Minuten, 100 Minuten). Begründung der Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlungen auch ihres zahlenmäßigen Verhältnisses zueinander mit Angabe der Gruppenzusammensetzung und Darstellung der therapeutischen Ziele, die mit der Gruppenbehandlung erreicht werden sollen. Bei Verhaltenstherapie mit Kindern: Soll bei einer begleitenden Behandlung der Bezugspersonen vom Regelverhältnis 1:4 abgewichen werden, muss dies begründet werden. Begründung der begleitenden Behandlung der Bezugspersonen in Einzel- oder Gruppensitzungen sowie zur Gruppengröße und Zusammensetzung. 9. Angaben zur Eilbedürftigkeit des Therapiebeginns - 4 -

7 - 4 - Bericht zum Fortführungsantrag 1. Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitte und 5. des Erstberichtes: Lebensgeschichtliche Entwicklung und Krankheitsanamnese, psychischer Befund und Bericht der Angehörigen der Patientin/ des Patienten, Befundberichte aus ambulanten oder stationären Behandlungen, ggf. testpsychologische Befunde. Ergänzungen zur Diagnose bzw. Differentialdiagnose. 2. Zusammenfassung der bisherigen Therapieverlaufs: Ergänzungen oder Veränderungen der Verhaltensanalyse, angewandte Methoden, Angaben über die bislang erreichte Veränderung der Symptomatik, ggf. neu hinzugetretene Symptomatik, Mitarbeit der Patientin/ des Patienten und ggf. der Beziehungspersonen. 3. Beschreibung der Therapieziele für den jetzt beantragten Behandlungsabschnitt und ggf. Änderung des Therapieplans: Prognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf und Begründung der noch wahrscheinlich notwendigen Therapiedauer mit Bezug auf die Veränderungsmöglichkeiten der Verhaltensstörungen der Patientin/ des Patienten., Stempel und Unterschrift der Behandlerin/des Behandlers

8 Pers. Nr.: <BearbNr>- <PersNr> Patientin / Patient Nur Chiffre (Anfangsbuchstabe des Nachnamens und Geburtsdatum 6-stellig, z.b.t040763) Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Auf Veranlassung von: Name der Therapeutin/ des Therapeuten Auf Grund ärztlicher Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich Art der Maßnahme Aktuelle Beschwerden, psychischer und somatischer Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes): Stichwortartige Zusammenfassung der im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden relevanten anamnestischen Daten: Medizinische Diagnose(n), Differential-, Verdachtsdiagnosen: Relevante Vor- und Parallelbehandlungen stat./amb. (z. B. laufende Medikation): Befunde, die eine ärztliche/ärztlich-veranlasste Begleitbehandlung erforderlich machen, liegen vor: Befunde, die eine psychiatrische bzw. Kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen, liegen vor: Psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung ist erfolgt veranlasst Welche ärztlichen/ärztlich -veranlassten Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind notwendig? Welche ärztlichen Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind veranlasst? Ausfertigung für die Ärztin/ den Arzt Ausstellungsdatum Stempel/Unterschrift der Ärztin/ des Arztes DLZP SH h - 10/2008 -

9 Pers. Nr.: <BearbNr>- <PersNr> Patientin / Patient Nur Chiffre (Anfangsbuchstabe des Nachnamens und Geburtsdatum 6-stellig, z.b. T040763) Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie Auf Veranlassung von: Name der Therapeutin/ des Therapeuten Auf Grund ärztlicher Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich Art der Maßnahme Aktuelle Beschwerden, psychischer und somatischer Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes): Stichwortartige Zusammenfassung der im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden relevanten anamnestischen Daten: Medizinische Diagnose(n), Differential-, Verdachtsdiagnosen: Relevante Vor- und Parallelbehandlungen stat./amb. (z. B. laufende Medikation): Befunde, die eine ärztliche/ärztlich-veranlasste Begleitbehandlung erforderlich machen, liegen vor: Befunde, die eine psychiatrische bzw. Kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen, liegen vor: Psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung ist erfolgt veranlasst Welche ärztlichen/ärztlich -veranlassten Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind notwendig? Welche ärztlichen Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind veranlasst? Ausfertigung für die Therapeutin/den Therapeuten Ausstellungsdatum Stempel/Unterschrift der Ärztin/ des Arztes DLZP SH i - 10/ (zur Weiterleitung an die Gutachterin/den Gutachter)

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11 Dienstleistungszentrum Personal des Landes Schleswig-Holstein Hinweise zu der Beihilfefähigkeit ambulanter psychotherapeutischer Behandlungen 1. Bei privater Behandlung müssen ärztliche Leistungen auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden. Die Rechnung muß insbesondere das Datum der Erbringung der Leistung, die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung, den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz (Vervielfältiger des Einfachsatzes des Gebührenverzeichnisses) sowie die Diagnose enthalten. 2. Psychologische Psychotherapeutinnen/Psychologische Psychotherapeuten und Kinderund Jugendlichen Psychotherapeutinnen/Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeuten berechnen ab ihre Leistungen ebenfalls nach der GOÄ, jedoch mit der Einschränkung auf bestimmte Gebührennummern des Gebührenverzeichnisses. Berechnet werden dürfen aus Abschnitt B die Gebührennummern: 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95 und aus Abschnitt G die Gebührennummern: 808, 835, 845, 846, 847, 849, 855, 856, 857, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 870 und Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlungen der tiefenpsychologisch fundierten und der analytischen Psychotherapie sowie für eine Verhaltenstherapie sind erst ab dem Ausstellungsdatum des Anerkennungsbescheides der Festsetzungsstelle beihilfefähig, besondere Eilbedürftigkeit bezüglich des Therapiebeginns sollte im Behandlungsbericht begründet werden, damit die Gutachterin/der Gutachter dazu Stellung nehmen kann. Die Aufwendungen für die biographische Anamnese bzw. das Erstellen der Verhaltensanalyse und höchstens f ü n f probatorische Sitzungen sind unabhängig davon beihilfefähig. 4. Nach Nr. 1.3 der Anlage 1 (zu 9 Abs. 1 Nr. 1 BhVO) schließen sich gleichzeitige Behandlungen nach Nr. 2 (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie), Nr. 3 (Verhaltenstherapie) oder Nr. 4 (psychosomatische Grundversorgung) aus. Eine andere als die von der Festsetzungsstelle anerkannte Art der Behandlung ist nicht beihilfefähig. 5. Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung (Nummer 2.3 der Anlage 1 zu 9 Abs. 1 Nr. 1) ist der von der/dem behandelnden Therapeutin/Therapeuten begründete Verlängerungsbericht durch die Festsetzungsstelle der/dem mit dem Erstgutachten beauftragten Gutachterin/Gutachter zur Stellungnahme zuzuleiten. Die Gutachterin/der Gutachter teilt seine Stellungnahme nach Formblatt Anlage 4 (Vordruck Nr d) in zweifacher Ausfertigung in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle mit. Eine Ausfertigung leitet die Festsetzungsstelle der/dem behandelnden Behandlerin/Behandler zu. DLZP SH g - 7/2015 -

12 Dienstleistungszentrum Personal des Landes Schleswig-Holstein Auszug aus den Hinweisen zu den Beihilfevorschriften 6. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung nach den Nummern 2, 3 und 4 der Anlage 1 zu 9 Abs. 1 Nr. 1 ist bis zu dem dort genannten Umfang vor Beginn der Behandlung durch die Beihilfestelle anzuerkennen: 6.1 nach Maßgabe einer vom Beihilfeberechtigten vorzulegenden, auf Grund eines ärztlichen Gutachtens erteilten Leistungszusage der Krankenversicherung des zu Behandelnden, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und die Qualifikation des Behandlers ergeben; bestehen Zweifel an der Qualifikation des Behandlers, ist das nach Anlage 1 vorgesehene Gutachterverfahren durchzuführen oder 6.2 wenn von der Krankenversicherung ein Gutachterverfahren nicht vorgesehen ist, nach Maßgabe der Stellungnahme eines von der Festsetzungsstelle beauftragten Gutachters. Dazu hat der Beihilfeberechtigte - der Festsetzungsstelle eine Erklärung des zu Behandelnden über die Entbindung von der Schweigepflicht mit der Bescheinigung des behandelnden Arztes nach Formblatt Anlage 1 zuzuleiten und - den behandelnden Arzt zu beauftragen, einen Bericht für den Gutachter nach Formblatt Anlage 2 zu erstellen und diesen in einem verschlossenen, deutlich erkennbar als vertrauliche Arztsache zu kennzeichnenden und an die Beihilfefestsetzungsstelle adressierten Umschlag zur Weiterleitung an den Gutachter zu übersenden. Die Vordrucke für den Konsiliarbericht sind zusätzlich erforderlich, wenn die Therapie durch eine nicht ärztliche Behandlerin oder einen nicht ärztlichen Behandler erfolgt. Mit der Erstellung eines Gutachtens nach Formblatt Anlage 3 beauftragt die Festsetzungsstelle einen von dem Finanzminister benannten Gutachter; sie leitet ihm dazu gleichzeitig den ungeöffneten Umschlag mit dem Bericht des Arztes sowie - das Formblatt Anlage 1 - das Formblatt Anlage 4 in dreifacher Ausfertigung - einen an den Bearbeiter der Festsetzungsstelle adressierten, deutlich als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag und - ggf. die Bestätigung des Arztes bei fehlender Zusatzausbildung des Diplompsychologen/Kinderund Jugendlichen-Psychotherapeuten zu. Der Gutachter teilt seine Stellungnahme nach Formblatt Anlage 4 in zweifacher Ausfertigung in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle mit. Eine Ausfertigung leitet die Festsetzungsstelle dem behandelnden Arzt zu. 6.3 Hält es die Festsetzungsstelle im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens für notwendig, ein Obergutachten einzuholen, beauftragt der Beihilfeberechtigte den behandelnden Arzt, eine Kopie von dessen Bericht an den Gutachter (Formblatt Anlage 2) in einem verschlossenen, deutlich erkennbar als vertrauliche Arztsache zu kennzeichnenden und an die Beihilfefestsetzungsstelle adressierten Umschlag zur Weiterleitung an den Obergutachter zu übersenden. Die Festsetzungsstelle beauftragt einen von dem Finanzminister benannten Obergutachter; sie leitet ihm den ungeöffneten Umschlag mit der Kopie des Berichts des Arztes sowie - das Psychotherapie Gutachten - einen an den Bearbeiter der Festsetzungsstelle adressierten, deutlich als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag ggf. eine erneute Stellungnahme des behandelnden Therapeuten zu. Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Obergutachter einzuschalten. 6.4 Ein Anerkennungsbescheid ist dem Beihilfeberechtigten nach Formblatt Anlage 4 a zu erteilen. 6.5 Die Kosten des Gutachtens bzw. Obergutachtens trägt die Festsetzungsstelle. DLZP SH f - 10/2008