Besteht beim MÜNCHENER VEREIN bereits eine Versicherung? Betreuer Vertriebspartnernummer BD-/MVB-Agt. VW-Agt.

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1 Antrag auf Krankenzusatzversicherung bei der MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. Antrag auf Sterbegeldversicherung bei der MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Besteht beim MÜNCHENER VEREIN bereits eine Versicherung? Datum des Antrages Falls ja: Versicherungsnummer: Betreuer Vertriebspartnernummer BD-/MVB-Agt. VW-Agt. Antragsteller(in)/Versicherungsnehmer(in) Name, Vorname Geburtsdatum Mitglied bei (bitte Innung/Ort nennen) Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Geschlecht Beruf Selbstständiger seit: Familienstand Arbeitnehmer unverheiratet verheiratet Staatsangehörigkeit Telefon privat (freiw. Angabe) Telefon geschäftlich (freiw. Angabe) Telefax (freiw. Angabe) Beitragszahlung: Ich bin damit einverstanden, dass die Beiträge per Lastschrift von meinem Konto abgerufen werden. Der jeweilige Vertragsabschluss ist nur in Verbindung mit Lastschrifteinzug möglich. Ich handle für eigene Rechnung. Geldinstitut für den Beitragseinzug Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber, falls nicht Antragsteller Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Für folgende Personen wird der gekennzeichnete Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nach den AKTIV-Tarifen CLASSIC (T. 510), COMFORT (T. 511), PREMIUM (T. 512) und/oder ein Sterbegeld (Tarif 10) beantragt. Zu versichernde Personen: 1 Vorname, evtl. abweichender Nachname 2 Vorname, evtl. abweichender Nachname 3 Vorname, evtl. abweichender Nachname Geb.-Datum Geschlecht Geb.-Datum Geschlecht Geb.-Datum Geschlecht Beginn Beginn Beginn MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. zu zahlender Beitrag CLASSIC COMFORT PREMIUM MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. zu zahlender Beitrag CLASSIC COMFORT PREMIUM MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. zu zahlender Beitrag CLASSIC COMFORT PREMIUM MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Sterbegeld mit Summe zu zahlender Beitrag Beitragszahlungsdauer in Jahren Versicherungsdauer in Jahren MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Sterbegeld mit Summe zu zahlender Beitrag Beitragszahlungsdauer in Jahren Versicherungsdauer in Jahren MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Sterbegeld mit Summe zu zahlender Beitrag Beitragszahlungsdauer in Jahren Versicherungsdauer in Jahren /02 (02.06) Zur Leistung im Todesfall beachten Sie bitte den Abschnitt Sterbegeld auf der Antragsrückseite. MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g., Sitz München, HRB764, AG München MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., Sitz München, HRB 350, AG München Direktion: Pettenkoferstraße 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , Vorsitzender der Aufsichtsräte: Heinrich Traublinger, MdL Vorstände: Dr. Günther Bauer (Vorsitzender) Hartmut Krause Karl-Bernd Telger Dieter Wagner Seite 1 von 4

2 Antragsteller(in) Name, Vorname Datum des Antrages Frage bitte immer beantworten: Person 1 Person 2 Person 3 Bei welcher gesetzlichen Krankenversicherung (mit Gebietsbezeichnung) sind Sie versichert? (z.b.: IKK Bayern) Bitte beantworten Sie nachfolgende Gesundheitsfragen nur bei Beantragung von AKTIV COMFORT oder AKTIV PREMIUM. Reicht der vorgesehene Platz für die Beantwortung nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden. Gesondertes Blatt liegt bei. Person 1 Person 2 Person 3 1. Körpergröße und Gewicht? cm kg cm kg cm kg 2. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zzt. noch Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Gebrechen, körperlicher oder geistiger Art oder Anomalien? Bei Wehrdienstbeschädigung, Berufskrankheit, Dienstunfall oder Schwerbehinderung bitte Anerkennungsbescheid beifügen. nein ja nein ja nein ja 3. Erfolgten in den letzten 3 Jahren ambulante Behandlungen, Untersuchungen oder Beratungen bei Ärzten oder anderen Heilbehandlern? 4. Erfolgten in den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen, Untersuchungen in einem Krankenhaus oder einer sonstigen Heilstätte? 5. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt (positiver Aidstest)? 6. Ist eine Behandlung oder Untersuchung bei Ärzten, Heilpraktikern, Zahnärzten oder Kieferorthopäden angeraten oder beabsichtigt? Falls ja, welche, wann? 7. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne), die nicht ersetzt sind? Anzahl: Anzahl: Anzahl: Einzelangaben zu den mit ja beantworteten Fragen: Zu Zu Art der Gesundheitsstörungen, Operation Von wann/ Name und Anschrift des Heilbehandlers Sind Sie behandlungs- und Person Frage Untersuchungen, Behandlungen bis wann bzw. Krankenanstalten oder Sanatorien beschwerdefrei? Nr. Nr. nein ja nein ja Wenn ja, seit wann? Information Ich bin jederzeit widerruflich damit einverstanden, dass die Gesellschaften der MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe einschließlich der Münchener Assekuranz Vermittlungs-GmbH sowie deren Außendienstpartner mit mir wegen meines Vertrages und in sonstigen Versicherungsangelegenheiten per Telefon, Fax oder in Kontakt treten. Falls nicht einverstanden, bitte ankreuzen: Dieser Antrag besteht aus den Seiten 1 mit 4. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die auf den Seiten 3 und 4 abgedruckten Hinweise und Erklärungen. Diese enthalten unter anderem auch Ermächtigungen des Antragstellers (der Antragstellerin) und der zu versichernden Personen zur Entbindung von der Schweigepflicht sowie die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz. Diese Hinweise und Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen sie mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt dieses Antrages. Die Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht sowie die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz gilt auch für die gesetzlich vertretenen zu versichernden Personen. Widerspruchsrecht für die Krankenzusatzversicherung Sie haben das Recht, dem Vertragsabschluss binnen 14 Tagen nach Zugang der Versicherungsbedingungen, des Informationsblattes der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht und des Versicherungsscheins in Textform zu widersprechen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs. Widerspruchsrecht für die Sterbegeldversicherung Sie können dem beantragten Versicherungsvertrag innerhalb einer Frist von 30 Tagen nach Aushändigung des Versicherungsscheins und der Verbraucherinformationen mit den Versicherungsbedingungen in Textform widersprechen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller(in)/ Versicherungsnehmer(in) Unterschrift der übrigen zu versichernden Personen ab vollendetem 16. Lebensjahr: Person 2: Person 3: Unterschrift der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antrag von einem Minderjährigen gestellt wird Seite 2 von 4

3 Wichtige Hinweise und Erklärungen Verantwortlichkeit für den Antrag/Nachmeldepflicht Mir ist bekannt, dass ich gemäß 16 des Versicherungsvertragsgesetzes die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen sorgfältig und vollständig beantworten und dabei auch von mir für unwesentlich gehaltene Krankheiten, Beschwerden, Fehler körperlicher oder geistiger Art und Untersuchungen oder Behandlungen angeben muss. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Ich verpflichte mich, ärztliche Behandlungen, ärztliche Untersuchungen (auch zur Feststellung einer Schwangerschaft) und alle Veränderungen im Gesundheitszustand der zu versichernden Personen, die bis zur Annahme dieses Antrages eintreten, dem Versicherer umgehend schriftlich anzuzeigen. Antragsdurchschrift Eine Durchschrift dieses Antrages habe ich erhalten. Zustandekommen des Vertrages Bei der Krankenzusatzversicherung nach und der Sterbegeldversicherung handelt es sich um jeweils eigenständige Versicherungen. Das jeweilige Vertragsverhältnis kommt nicht bereits mit Antragstellung zustande, sondern erst mit der schriftlichen Annahme Ihres Antrags durch das zuständige Unternehmen der MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe oder der Übersendung bzw. Aushändigung des jeweiligen Versicherungsscheins, sofern Sie nicht von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen. Wenn besondere Vereinbarungen erforderlich werden, unterbreiten wir Ihnen ein Angebot. Sie können sich dann entscheiden, ob Sie ein Vertragsverhältnis zu den angebotenen Konditionen eingehen wollen. Nicht immer kann der beantragte Versicherungsschutz geboten werden. Solche Anträge kann der MÜNCHENER VEREIN ablehnen. Deshalb bitten wir Sie, anderweitig bestehenden Versicherungsschutz erst dann aufzugeben, wenn Ihr Antrag angenommen ist. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Dem Vertrag liegen AVB zugrunde. Die für Ihr jeweiliges Vertragsverhältnis vereinbarten Bedingungen enthalten Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistungen des Versicherers. Die für Ihr Vertragsverhältnis geltenden Bedingungen können Sie bei Antragstellung verlangen. Wir übersenden sie mit dem Versicherungsschein. Anwendbares Recht Das Vertragsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Fragen und Beschwerden Bitte wenden Sie sich bei Fragen und Beschwerden direkt an uns. Wir werden uns bemühen, Klärung und Abhilfe zu schaffen. Wie Sie uns erreichen können, entnehmen Sie bitte dem Antrag. Sollten wir Ihrem Anliegen nicht nachkommen können, haben Sie die Möglichkeit, sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn oder an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstraße 13, Berlin (Krankenversicherung) bzw. an den Verein Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin (Sterbegeldversicherung) zu wenden. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. bzw. an den Gesamtverband der dt. Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe, meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Nur für AKTIV Tarife: Für Versicherte der Innungskrankenkassen in Deutschland: Ich willige ein, dass sich der Versicherer zur Beschleunigung der Leistungsabrechnung und in diesem Rahmen zum Austausch von Kostenbelegen oder betragsmäßigen Erstattungen direkt mit meiner Innungskrankenkasse in Verbindung setzt. Vertragsdauer Der Vertrag nach den AKTIV Tarifen wird auf unbefristete Dauer geschlossen, wobei eine Mindestvertragsdauer von zwei Versicherungsjahren als vereinbart gilt. Die Vertragspartner können den Vertrag zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer, bedingungsgemäß kündigen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, wenn er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn) und endet zum des betreffenden Kalenderjahres. Jedes weitere Versicherungsjahr entspricht dem Kalenderjahr. Familienrabatt Je erwachsene in den AKTIV Tarifen versicherte Person (ab Alter 16) erhält ein im selben Haushalt lebendes Kind (bis Alter 15) einen Rabatt auf den zu zahlenden Beitrag. Entbindung von der Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass der Versicherer vor Vertragsschluss Angaben über meinen Gesundheitszustand überprüft, soweit dies bei dem von mir beantragten Vertragsschluss zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie die Beschäftigten in Krankenhäusern und Gesundheitsämtern von ihrer Schweigepflicht, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten und behandelt worden bin. Diese Erklärung gilt über meinen Tod hinaus. Bei Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge ermächtige ich soweit Anlass besteht Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich in Vertragsbeziehungen stehe oder stand, für die Risikoprüfung erforderliche Auskünfte zu erteilen und entbinde sie insofern von der Schweigepflicht. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 5 Jahren nach Antragstellung. Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherer im Fall der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlassten Meldungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit hierzu aufgrund des Antrags und/oder der eingereichten Unterlagen ein Anlass besteht (z.b. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der erstellten Liquidation). Zu diesem Zweck befreie ich bereits jetzt, jederzeit widerrufbar, die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, auch hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich ebenso auf die Angehörigen von anderen Kranken-, Lebens- und Unfallversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gilt auch im Falle meines Todes. Nur für AKTIV Tarife: Für Versicherte der Innungskrankenkasse in Deutschland: Ich entbinde die Mitarbeiter meiner Innungskrankenkasse im Rahmen der Leistungsprüfung von ihrer Schweigepflicht. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Sterbegeld (Tarif 10) Hinweis zum Tarif und zu den Versicherungsbedingungen Sterbegeldversicherung nach Tarif 10: Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), bestehend aus Teil I (Allgemeine Bestimmungen) und Teil II (Tarifbedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung) mit der unter Hinweise und Erklärungen zur Leistung im Todesfall genannten Einschränkung. Seite 3 von 4

4 Hinweise und Erklärungen zur Leistung im Todesfall Bei Tod der versicherten Person innerhalb der ersten 3 Versicherungsjahre wird abweichend von der Beschreibung zu Tarif 10 in 1 der Tarifbedingungen nicht die vereinbarte Versicherungssumme, sondern eine Leistung in Höhe der bis zum Todesfall fällig gewordenen Beiträge gezahlt. Hinweis zur Überschussbeteiligung Überschussverwendungsform ist Ansammlungssystem (Überschussplan A ). Erklärung zu einer eventuellen Überzahlung von Beiträgen Ich habe davon Kenntnis genommen, dass bei vorgerücktem Lebensalter des Versicherten oder nicht ausreichend langer Versicherungsdauer die gezahlten Beiträge die garantierte Versicherungssumme übersteigen können. Hinweis und Erklärung zum Rückkaufswert der Versicherung Mir ist bekannt, dass die Beiträge zunächst zur Deckung der vorzeitigen Versicherungsfälle, der Abschlusskosten und der Verwaltungskosten verbraucht werden. Deshalb fällt bei Kündigung in den ersten Jahren kein oder nur ein niedriger Rückkaufswert an. Über die Entwicklung des Rückkaufswertes gibt eine zum Versicherungsschein ausgefertigte Tabelle Auskunft. Hinweise zur steuerlichen Behandlung Ein Sonderausgabenabzug für Beiträge zur Sterbegeldversicherung, die auf Grundlage dieses Antrages abgeschlossen wird, ist ausgeschlossen. Die Erträge aus einer Kapitalleistung im Erlebensfall unterliegen der Einkommensteuer und sind damit kapitalertragsteuerpflichtig. Die Kapitalertragsteuer ist bei Fälligkeit der Kapitalleistung von uns einzubehalten und an das Finanzamt abzuführen. Bei Vorlage eines Freistellungsauftrages behalten wir Kapitalertragsteuer jedoch nur insoweit ein, wie der Sparer-Freibetrag überschritten wird. Erträge unterliegen nur zur Hälfte der Steuerpflicht, soweit die Erlebensfallleistung nach Vollendung des 60. Lebensjahres des Steuerpflichtigen und nach Ablauf von zwölf Jahren seit dem Vertragsabschluss ausgezahlt wird. Erklärung und Hinweis zum Bezugsrecht für die Versicherungsleistung Bezugsberechtigt ist im Erlebensfall der Versicherungsnehmer, im Todesfall der Inhaber des Versicherungsscheins. Falls ein anderes Bezugsrecht gewünscht wird, ist eine gesonderte Erklärung abzugeben. Seite 4 von 4

5 ANTRAG Krankenzusatzversicherung AKTIV Serie mit Sterbegeldversicherung Alles dreht sich um Sie. MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe Pettenkoferstraße 19, München Tel. 089/ , Fax 089/ Sie erreichen uns täglich rund um die Uhr: Tel. 089/

6 /02 (02.06)

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