Impulsreferat bei GKV live Krankenhausreform Katalysator für den Strukturwandel? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

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1 Impulsreferat bei GKV live Krankenhausreform Katalysator für den Strukturwandel? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

2 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 2

3 Wovon reden wir, wenn wir von «Krankenhäusern» in Deutschland reden (alle Zahlen für 2013)? Allen Krankenhäuser, d.h mit Betten? Oder nur den ca allgemeinen Kh mit Betten? Dies ist die Basis internationaler Vergleiche für acute care hospitals! Oder nur den 1413 Uni- und Plan-Kh. mit Betten, auf die Politik direkten Einfluss ausübt? Alle Allgemeine Uni & Plan Krankenhäuser Kh./ Mio. Einw Kh./ X Einw. 1/ / / Betten Betten/ Einw Betten/ Kh Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 3

4 Aber: Was sind das für Krankenhäuser? (Basis: 1392 Plankrankenhäuser, 2012) Kein Computer- Tomograph: 481 (35%) 56% 42% 42% 38% 43% 42% Kein Intensiv-Bett: 257 (18%) 42% 23% 27% 24% 25% 26% Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 4

5 700 Akute Acute Krankenhausbetten/ care hospital beds per 100 Einwohner % -17% -31% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May % 5

6 30 Acute Akute care Krankenhausfälle/ hospital discharges 100 Einwohner per % -4% -16% -29% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May

7 30 Y Fälle/ 100 Ew. Y = X Weniger Betten, mehr Fälle Mehr Betten, mehr Fälle als im EU15-Schnitt % >50% 100% 40% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May Weniger Betten, weniger Fälle X - Acute care hospital beds per , Last available Y - Acute care hospital discharges per 100, Last available X Betten/ 100 Tsd. Ew.

8 Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel eines Gebietes mit Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,3 Krankenhäuser mit je 270 Betten = 890 Betten Patienten a 7,5 Tage = Bettentage 1,6 Tage/ Einwohner 0,8 Krankenhaus mit 650 Betten = 530 Betten Patienten a 5,6 Tage = Bettentage 0,6 Tage/ Einwohner 1,6 Krankenhaus mit 240 Betten = 380 Betten Niederlande Norwegen Patienten a 4,5 Tage = Bettentage 0,8 Tage/ Einwohner 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 8

9 Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel eines Gebietes mit Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 0,8 Krankenhaus mit 650 Betten = 530 Betten zählt man Notaufnahmen, liegt die Zahl etwas höher: 1,05 ( insgesamt 94 im Land) 3,3 Krankenhäuser mit je 270 Betten = 890 Betten Patienten a 7,5 Tage = Bettentage 1,6 Tage/ Einwohner Patienten a 5,6 Tage = Bettentage 0,6 Tage/ Einwohner 1,6 Krankenhaus mit 240 Betten = 380 Betten Niederlande Zwar ist die Krankenhausdichte nur halb so hoch wie bei uns, aber die Diskussion um die Rolle kleiner Krankenhäuser für nur Einwohnern (= normal in Deutschland) läuft Norwegen Patienten a 4,5 Tage = Bettentage 0,8 Tage/ Einwohner 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 9

10 Wichtiger Faktor: das (Pflege-)Personal (I)

11 Wichtiger Faktor: das (Pflege-)Personal (II) Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 11

12 Im Vergleich zu Nachbarländern hat Deutschland und die folgenden Veränderungen ergäben sich ggü. heute, wenn wir durchschnittlich wären! -35% (alle in Kh. mit ) >50% mehr Krankenhausbetten (aber viele in Kh. ohne CT, Intensivstation Qualität ), 40% mehr Krankenhausfälle insgesamt (bei Hüft-/ Knie-TEP sogar 80% mehr) und steigend, die von 33% weniger Pflegepersonal betreut werden ( höhere Mortalität) und ca. 20% weniger kosten 15% höhere Krankenhauskosten insgesamt +25% -25% (und stabil) +50% (pro belegtes Bett) -10% (= 8 Mrd.) 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 12

13 Oft angeführtes Argument für viele Krankenhäuser und Betten: die Notfälle aber wie viele gibt es wirklich? Hier nach administrativer und selbst empirisch abgeleiteter charakteristischer Definition administrativ charakteristisch Ø -0,3% pro Jahr Ø +1,3% pro Jahr Ø +4,4% pro Jahr Ø +1,9% pro Jahr ca. 6,5 Mio. Notfälle in Dtld. = / Mio. und Jahr oder 250/ Mio. und Tag (oder rund 40 pro Einw.) Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung: Schreyögg, Busse et al Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 13

14 ca Fälle/ Jahr, d.h. 2500/ Mio. oder 150/ Kh. (1400 Kh.) Mengen-Ergebnis-Zusammenhang beim Herzinfarkt 800 von 1400 Kh. 46/ Jahr <1/ Woche! insgesamt 600 Kh. Pat.-Quintile in dt. Krankenhäusern In jedem Haus sind pro Jahr im Schnitt 10 Herzinfarkttote (ggü. Mittelwert) und 20 ggü. I. Quintil weniger verstorben! 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 14 Peschke & Mansky, Poster Versorgungsforschungskongress 2014

15 Eine wichtige Ursache: die Personalausstattung nachts Zeit der Aufnahme bzw. Normal- vs. Bereitschaftsdienst (hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers ) Sterblichkeit + 60% + 40% + 90% Maier et al., Clin Res Cardiol Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 15

16 Krankenhaus-Sterblichkeit beim Akuten Herzinfarkt, : Deutschland weit hinten Age-sex Rates standardised standardised per 100 admissions rates rates per per patients patients ,4 5,1 11,1 8,8 8,4 6,0 6,3 6,0 9,4 6,7 8,1 7,6 9,3 9,1 8,2 6,4 11,2 15,7 7,2 6,9 13,3 7,4 12,6 7,9 10,1 10,3 9,2 8,8 12,4 15,4 9,3 9,3 14,8 8,6 12,5 12,6 8,1 9,1 11,8 10,3 9,4 11,6 9,9 12,1 10,8 11,1 15,2 12,9 15,8 0 3,0 4,5 4,5 4,5 4,8 5,2 5,5 5,7 5,7 5,8 5,9 6,2 7,9 6,8 6,8 6,8 7,0 7,1 7,6 7,6 7,7 7,8 8,4 8,5 8,8 8,9 8,9 10,8 12,2 13,9 Eine Senkung auf OECD-Mittelwert würde >2000 Sterbefälle/ Jahr verhindern, eine Senkung auf dänisches Niveau sogar ! 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform

17 C + cost C Nach unseren Daten sind praktisch alle deutschen Cost and survival of Krankenhäuser AMI patients in 100 European hospitals billiger und schlechter als solche in anderen Ländern! Glauben Sie den Kardiologen, es läge nur am (guten) deutschen Rettungsdienst? Ist die Zentrenbildung (z.b. in Wien nachts 2, am Wochenende 1 Zentrum) nicht wahrscheinlicher? Einzugsgebiet in Ö: mind Einw. (= 400 für Dtld.), 60 min. Erreichbarkeit; in NL: 30 Zentren, d.h. 1/ (= 150 für Dtld.) -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN Nach Häkkinen et al. Health Policy 2014

18 Noch ein Beispiel: Krankenhaus-Sterblichkeit beim ischämischem Schlaganfall, : Deutschland besser als Mittelwert, aber nicht an der Spitze Age-sex Rates standardised standardised per 100 admissions rates rates per per patients patients ,7 3,1 5,3 4,5 9,2 5,8 6,4 4,5 8,7 6,5 7,5 5,7 8 8,3 7,5 6,3 4,4 15,6 7,4 7,1 10,3 12,4 8,1 8,3 12,2 16,1 12,9 9,2 9,0 14,3 11,0 11,5 10,6 12,3 9, ,8 12,3 11,1 12,3 11,2 10,8 11,4 14,8 11,5 10,4 13,4 12, ,4 4,1 4,3 5,3 5,4 6 6,3 6,4 6,5 6,7 7 7,4 7,5 7,8 8,5 8,5 9,2 9,5 9,6 9,7 9, ,2 10,4 10,5 10, ,6 10,2 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform

19 Nach Cost unseren and survival Daten sind of stroke deutsche patients Krankenhäuser in 94 European unterschiedlich hospitals cost C + Hier ist die Lage anders: wir haben Evidenz für gute Versorgung (u.a. Stroke Units) C -.1 Q Q +.1 survival 19 FINLAND FRANCE GERNANY SPAIN SWEDEN 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform Nach Häkkinen et al. Health Policy 2014

20 Stroke-Unit und Sterblichkeit (li. roh, re. adjustiert) 2010: Patienten ( mit, ohne Stroke Unit-Behandlung) in >1300 Krankenhäusern, davon 456 (35%) mit Stroke Unit 500 Pat./ Jahr 280 Pat./ Jahr 170 Pat./ Jahr 70 Pat./ Jahr Nimptsch & Mansky, Int J Stroke Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 20

21 Stroke-Unit und Sterblichkeit (li. roh, re. adjustiert) 2010: Patienten ( mit, ohne Stroke Unit-Behandlung) in >1300 Krankenhäusern, davon 456 (35%) mit Stroke Unit Blick nach Österreich: Mindestgröße für Stroke Units 4 Betten dürfte nur ab ca. 200 Pat./ Jahr wirtschaftlich sein 500 Pat./ Jahr 280 Pat./ Jahr 170 Pat./ Jahr 70 Pat./ Jahr Nimptsch & Mansky, Int J Stroke Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 21

22 Was ist zu tun? Wir müssen realisieren, dass wir wesentlich weniger Krankenhäuser benötigen, um die Qualität zu verbessern ( niederländische Zahl an Kh.-Notfallzentren von 94 würde für Deutschland 500 bedeuten = derzeitige Zahl der Krankenhäuser mit Stroke units!) Schonungslose Faktenaufarbeitung und Offenlegung: Wie viele Notfall-Patienten werden in welchem Krankenhaus behandelt? darauf aufbauende Vorgaben zur Strukturund Prozessqualität sollte hier zu einer Ausdünnung führen Zusätzlicher Abgleich mit Erreichbarkeitsvorgaben (Beispiele für NL: Rettungswagen 15 min., mit Rettungswagen ins Kh.-Notfallzentrum insg. 45 min.) Diskussion über Trade-off zwischen Qualität (& Wirtschaftlichkeit) einerseits und Erreichbarkeit andererseits dürfte die o.g. Zielzahl von 500 etwas erhöhen 16. Juni 2015 Überlegungen zur Krankenhausreform 22

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