Christel Gäbler, Hygienefachkraft Zittau. Willkommen! HFK Ch. Gäbler

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1 Christel Gäbler, Hygienefachkraft Zittau Willkommen! HFK Ch. Gäbler

2 Clostridium difficile Was rumpelt und pumpelt in meinem Bauch herum?... HFK Ch. Gäbler

3 Clostridium difficile Gesunder Darm Pseudomembranöse Enterokolitis toxisches Megacolon auf dem Weg zur Volkskrankheit? HFK Ch. Gäbler

4 Clostridium difficile Vorkommen: das Bakterium kann ubiquitär in der Umwelt (z.b. Boden, Oberflächenwasser) sowie im Darmtrakt von Tier und Mensch nachgewiesen werden. kein Bewohner der natürlichen Darmflora des Menschen. Es hat dort keine natürlichen Aufgaben Es wird dennoch bei vielen Menschen gefunden ohne das sich eine Erkrankung entwickelt obligat anaerobes, grampositives sporenbildendes Stäbchenbakterium. Ein Leben an der Luft ist demzufolge für C. difficile nicht möglich, - Um an der Luft zu überleben, verkapselt sich C. difficile zu Sporen, die resistent gegen Sauerstoff und Trockenheit sind. 2-5% gesunde Erwachsene sind asymptomatisch im Gastrointestinaltrakt mit C. difficile besiedelt. HFK Ch. Gäbler

5 Zur Erinnerung: Bereits 1935 erstmals beschrieben, blieb aber als Erreger von Antibiotikaassoziierten Durchfällen unbekannt. Seit den 1970er Jahren ist C. difficile als Erreger von Durchfallerkrankungen nach Antibiotika- Verabreichungen erkannt, mit einer meist relativen harmlosen Verlaufsform. es es sind sind doch doch nur nur Clostridien. HFK Ch. Gäbler

6 Epidemiologie: Bis 70% der Patienten, bei denen während eines Krankenhausaufenthaltes C. difficile im Stuhl nachweisbar ist, entwickeln eine Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe (CDAD ) jüngste Bezeichnung: Clostridium difficile-infektion (CDI) Risikofaktoren: Patienten mit Antibiotikatherapie, (Potentiell kann jedes Antibiotikum eine antibiotikainduzierte Kolitis bzw. eine pseudomembranöse Kolitis auslösen. Hauptsächlich verantwortlich: sind aber Clindamycin, Ampicillin oder Cephalosporine Kinder und ältere Menschen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes (>3 Tage) Sondenernährung, schwere Grundkrankheit In den letzten Jahren beobachten wir eine signifikante Zunahme C.difficileassoziierter Durchfallerkrankungen mit einer 3- bis 5-fach erhöhten Letalität. HFK Ch. Gäbler

7 Epidemiologie: Clostridium difficile verursacht ca % der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen und mehr als 95 % der Fälle von pseudomembranöser Colitis (PMC) Bei etwa einem von 100 antibiotisch behandelten Patienten muss mit einer C.difficili-Infektion (CDI) gerechnet werden! Außerhalb der Krankenhäuser ist die CDI deutlich seltener. Vermutliche Ursachen für diesen Unterschied: vermehrter Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika, die längere Zeitdauer der antibiotischen Therapie und der kombinierte Einsatz mehrerer Antibiotika im Krankenhaus HFK Ch. Gäbler

8 Antibiotika- Therapie - Risikofaktor Nr.1 Antibiotika beeinflussen nicht nur das Wachstum pathogener Bakterien, sondern auch die natürliche Darmflora. C. difficile ist gegenüber den meisten Antibiotika sehr resistent, Der Erreger kann sich unter der Antibiotika- Therapie im Darm des Patienten vermehren Über die Freisetzung von Toxinen kann eine schwere Darmerkrankung entstehen HFK Ch. Gäbler

9 nosokomiale Clostridium difficile Ausbrüche: Nosokomiale Diarrhoen stehen an 5. Stelle der häufigsten Krankenhausinfektionen. USA, Kanada, England, Frankreich, Belgien, Niederlanden, Österreich und inzwischen auch in Deutschland. Trierer Nachrichten : Schwere Darminfektionen mit Todesfolge Ärzte Zeitung, : Neuer Clostridien- Stamm (Ribotyp 027) verursacht auch bei jungen Patienten gefährliche Kolitiden In österreichischen Krankenhäusern werden pro Jahr circa 1400 Enterokolitiden durch Clostridium difficile behandelt; für etwa 80 Personen verläuft diese Infektionskrankheit tödlich. (Quelle: Dr. med. Andrea Kdolsky, Bundesministerin für Gesundheit, Familie und Jugend Österreich 2007) In Deutschland ergab eine Analyse der Entlassungsdiagnosen der Jahre einen deutlichen Anstieg der CDI von 7 auf 39 Fällen pro stationärer Patienten, von kam es noch einmal zu einer Verdopplung (Quelle: Epidemiologisches Bulletin 2009 Nr.24) Geschätzte Mehrkosten in Europa: 3 Milliarden Euro pro Jahr HFK Ch. Gäbler

10 Klinik: Der Durchfall wird nicht durch C. difficile selbst, sondern durch die von ihm hergestellten Gifte, so genannte Enterotoxine, hervorgerufen. Toxin produzierende Stämme von Clostridium difficile: Toxin A: Enterotoxin steigert die Ausscheidung von Elektrolyte- Folge wässriger Durchfall) Toxin B: Zytotoxin- zellschädigendes Gift greift die Darmwand an und können folgende Erkrankungen hervorrufen: pseudomembranöse Enterocolitis, Kolonperforation, toxisches Megacolon Pseudomembranöse Kolitis im Enddarm - Typisch sogenannte "Katzenköpfe" toxisches Megacolon HFK Ch. Gäbler

11 Infektionsweg: Der Erreger wird über den Stuhl des Menschen ausgeschieden. Die Übertragung erfolgt als Kontaktübertragung von Mensch zu Mensch hauptsächlich fäkal- oral Infektiösität ist sehr hoch, die minimale Infektionsdosis sehr gering Direkt und indirekte Kontakte Über die Hände von Patienten und Personal und kontaminierte Gegenstände - z.b. fäkale Kontamination von Toiletten, Steckbecken, Bettwäsche, Bettgestellen, Telefon etc. Infektionsfähigkeit außerhalb des Organismus bis zu einer Woche HFK Ch. Gäbler

12 Inkubationszeit: Angabe einer Inkubationszeit ist aufgrund der Möglichkeit einer vorausgehenden Kolonisation schwierig zu bestimmen. Der zeitliche Abstand zu einer vorangehenden Antibiotikatherapie und dem Auftreten der Symptome beträgt meist nur wenige Tage kann aber mehrere Wochen selten auch Monate betragen. Dauer der Ansteckungsfähigkeit: während der akuten Erkrankung, Händehygiene sollten auch nach Sistierung der Durchfälle für ca. 2 Wochen fortgeführt werden HFK Ch. Gäbler

13 Symptomatik: abrupt wässrige Durchfälle, faulig riechende, schwere Diarrhoen (mind. 3 Stuhlgänge pro Tag für zwei oder mehrere Tage) manchmal krampfartige Unterbauchbeschwerden, erhöhte Leukozytenzahl manchmal Fieber Konsequenz: Zunehmend intensivmedizinische Behandlung Letalität: 1-2%, steigt bei Kollitis auf 6-30% HFK Ch. Gäbler

14 Risikofaktor Nicht sachgerecht durchgeführte Hygienemaßnahmen! HFK Ch. Gäbler

15 Übertriebene Maßnahmen Schutzanzug Pestarzt Marseille Schutzanzug heute, Wichtigste Maßnahme: Eigene Information über Risiken um fachgerecht den Patienten und Angehörigen informieren zu können. HFK Ch. Gäbler

16 Empfehlungen des Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF Räumliche Unterbringung: Einzelzimmer: Bei Patienten mit massiven und unkontrollierbaren Durchfällen. Bei Ausbruchssituationen Kohortenisolierung. Stabilisierten Patienten soll mindestens eine eigene Toilette zur Verfügung stehen. Patienten zu gründlichen Händewaschung und anschließender Händedesinfektion nach Toilettenbesuch anhalten Besucher müssen vom Stationspersonal eingewiesen werden. Einschränkung der Personalbewegungen! HFK Ch. Gäbler

17 Empfehlungen des Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF Aufhebung der Isolierung: Die Isolierung kann beendet werde, sobald die klinischen Symptome (Durchfall, Tenesmen) abgeklungen sind Patienten, bei denen eine Kontamination der Umgebung mit Stuhl zu befürchten ist (z.b. verwirrte Pat.), müssen für die Dauer des Klinikaufenthaltes isoliert bleiben Immunsupprimierte Patienten dürfen nicht mit Trägern von C.difficile, unabhängig von deren klinischer Symptomatik, zusammengelegt werden HFK Ch. Gäbler

18 Funktionelle Hygienemaßnahmen : Konsequente Anwendung: Schutzkittel und Einweghandschuhe vor engem Patientenkontakt sowie bei möglichem Kontakt zu erregerhaltigem Material vor Verlassen des Zimmers ablegen in geschlossene Behälter entsorgen HFK Ch. Gäbler

19 Funktionelle Hygienemaßnahmen : Adäquate Händedesinfektion! Sorgfältige Händehygiene nach direktem Patientenkontakt, Kontakt mit erregerhaltigem Material, kontaminierten Flächen, nach Ablegen der Handschuhe vor Verlassen des Zimmers mit gebrauchsfertiger Händedesinfektionsmittel 3 ml 30 sec. durchführen Da die üblichen alkoholischen Händedesinfektionsmittel gegen bakterielle Sporen unwirksam sind müssen danach die Hände zusätzlich gründlich gewaschen werden HFK Ch. Gäbler

20 Durchführung der Händedesinfektion HFK Ch. Gäbler

21 Desinfektion und Reinigung von Flächen : Tägliche Wischdesinfektion der patientennahen Kontaktflächen eine sorgfältige Reinigung des Zimmers trägt zur Entfernung von Sporen bei, deshalb sind übliche Flächendesinfektionsmittel (vorzugsweise Produkte auf der Basis von Oxidantien - Sauerstoffabspalter) ausreichend. Bei gezielter Desinfektion sind alkoholische Flächendesinfektionsmittel kontraindiziert. Die Reinigungsutensilien sind danach zu entsorgen oder aufzubereiten Nach Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen gründliche (sporozid) desinfizierende Reinigung des Patientenzimmers. Material, das nicht aufbereitet werden kann, muss entsorgt werden. HFK Ch. Gäbler

22 Patientennahe Flächen mit häufigem Hand- oder Hautkontakt mehrfache Desinfektion erforderlich! HFK Ch. Gäbler

23 Patientenferne Flächen mit häufigen Kontaktmöglichkeiten HFK Ch. Gäbler

24 Sachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukte und Gegenstände des täglichen Bedarfs: beschrieben wurde z.b. der Übertragungsweg von C. difficile über nicht sachgerecht aufbereitete Fieberthermometer! alle Medizinprodukte mit direktem Patientenkontakt z. B. Stethoskop, Thermometer, EKG-Elektroden sind patientenbezogen verwenden nach Gebrauch bzw. vor der Anwendung an einem andern Patienten desinfizieren Gebrauchte Medizinprodukte im geschlossenen Behälter geben, Transport zur zentralen Aufbereitung Material, das nicht aufbereitet werden kann, muss entsorgt werden HFK Ch. Gäbler

25 Entsorgungsmaßnahmen Geschirr: kann in der Regel wie üblich maschinell (60 ) gerei nigt werden, geschlossen transportieren Wäsche: Bett- und Leibwäsche in geschlossenen, farblich gekennzeichneten Wäschesäcken entsorgen (chemo-thermische Aufbereitung bei >60 C) Abfallentsorgung: die Entsorgung von Abfälle, die mit Sekreten oder Exkreten kontaminiert sind, erfolgt nach Abfallschlüssel EAK gemäß LAGA- Richtlinie werden HFK Ch. Gäbler

26 Transport des Patienten innerhalb des Krankenhauses ist ein Transport eines symptomatischen Patienten geplant Zielbereich informieren Kontakt zu anderen Patienten vermeiden nach der Maßnahme in der anderen Abteilung sind Kontaktflächen und Transportmittel zu desinfizieren Transport außerhalb des Krankenhauses: Vor Beginn des Transportes aufnehmende Einrichtung informieren! HFK Ch. Gäbler

27 Infektionserreger Stuhl Flächen/ Gegenstände Haut während: einer Antibiose, invasive Eingriffe, Tumoren, oder Immunsuppression (C.difficile) ca. 3 ml gebrauchsfertige Lösung aus dem Wandspender entnehmen, in die trockenen Hände einreiben Handinnenflächen Handrücken Fingerzwischenräume Daumen Fingerkuppen Da die üblichen alkoholischen Hände desinfektionsmittel gegen bakterielle Sporen unwirksam sind, müssen nach der hygienischen Händedesinfektion die Hände zusätzlich gründlich gewaschen werden. Einmalhandschuhe; bei Kontakt mit infizierten Körperregionen sowie beim Umgang mit Blut, Exkreten und Sekreten. Nach dem Ablegen ist eine Händedesinfektion und Waschung notwendig. Schutzkittel; bei direktem Patientenkontakt Mundschutz; Kontakt mit Stuhl zum Eigenschutz x x Wäsche; im Patientenzimmer in Wäschesack entsorgen, nach der Pflegemaßnahme geschlossen dem Zwischenlager zuführen. Abfallsammlung; im Patientenzimmer, nach der Pflegemaßnahme geschlossen dem Zwischenlager zuführen. Wischdesinfektion; der patientennahen-fernen Flächen sowie der Pflegeutensilien durchführen (s. Desinfektionsplan). Schlussdesinfektion: bei Aufhebung der Isolation (siehe Desinfektionsplan). Separate Toilette oder Toilettenstuhl erforderlich. Kissen und Decken nach Entlassung bzw. bei sichtbarer Verschmutzung in Wäschesack geben und dem desinfizierenden Waschverfahren zuführen. Bettenaufbereitung; siehe Hygiene- Desinfektionsplan x Pfleghilfsmittel: patientenbezogen verwenden Aufbereitung von Medizinprodukten: gebrauchte Produkte (z. B. Instrumente) geschlossen zur Aufbereitung transportieren, Essgeschirr; als letztes in Transportwagen geben, geschlossen der Aufbreitung zuführen HFK Ch. Gäbler Patiententransport: Vor dem Transport Zielbereich informieren.

28 Diagnostik: mikrobiologische Diagnostik (Toxinnachweis im Stuhl), ggf. Nachweis PCR Ribotyping im Konsiliarlabor ggf. Endoskopie Therapie der Wahl: oral, Metronidazol oder Vancomycin. Meldewesen: Hausintern: Hygieneabteilung! Extern: (Neu) in Absprache RKI- und Landesbehörden: eine namentliche Meldepflicht für schwere Infektionen durch diesen Erreger gemäß 6 Abs.1 Nr. 5a Infektionsschutzgesetz (IfSG) s. Zusätzlich nicht namentliche Meldung durch den Arzt bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen nach 6 Abs. 3 IfSG, d.h. bei mehr als 2 betroffenen Patienten im örtlichen und zeitlichen Zusammenhang. HFK Ch. Gäbler

29 Und nun gestatten Sie mir bitte, dass ich nach Hause fahre. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Weitere Informationen: HFK Ch. Gäbler