Erhebungsbogen Glutenunverträglichkeit

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1 -1/5- Dr.med.Ulrich Kraft Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Ernährungsmedizin Buttlarstr.20, Fulda Tel Fax Erhebungsbogen Glutenunverträglichkeit Um Sie erfolgreich beraten zu können und um uns auf das Gespräch mit Ihnen vorbereiten zu können, bitten wir Sie um die Beantwortung der folgenden Fragen. Selbstverständlich werden Ihre Angaben streng vertraulich behandelt. Fragen, die Sie nicht beantworten können oder möchten, lassen Sie bitte aus. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen vor Ihrem Termin bei uns zu. Patient Anschrift Straße Hausnummer Postleitzahl Ort Bei Kindern bitte auch Angaben zu den Eltern Telefon -Adresse Fax: Mutter Beruf Vater Beruf BESCHREIBEN SIE BITTE IHRE AKTUELLEN BESCHWERDEN:

2 ALLGEMEIN Sind bei Ihnen entzündliche Darmerkrankungen bekannt? Nein Morbus Crohn Colitis ulcerosa Andere Leiden Sie an einer Allergie Nein Pollenallergie (Bäume / Gräser) Hausstaub Nahrungsmittel Tiere FRAGEN ZUR BABY-, KINDER- UND JUGENDZEIT Sind Sie gestillt worden? Nein Gab es Probleme bei der Umstellung von Muttermilch aus handelsübliche Nein Babynahrung? War Vollkornbrot bereits im Babyalter Nahrungsbestandteil? Nein Hohe Infektanfälligkeit als Baby und Kleinkind? Nein Tonsillektomie? Mandeloperation? Nein Adenotomie? Polypenoperation? Nein Asthma bronchiale? Nein Durchfälle auf bestimmte Nahrungsmittel? Nein Durchfälle über längere Zeit? Nein Entzündungen der Magenschleimhaut? Nein Gehäuft Blaseninfektionen? Nein Magen-Darm-Probleme Nein Traten bereits Hautausschläge wie bei Neurodermitis auf? Nein Traten in den ersten Lebensjahren bereits Allergien auf? Nein HATTEN SIE OPERATIONEN Gallenblase Darm Gebärmutter/Eierstöcke Prostata Schilddrüse BESTEHEN STOFFWECHSELSTÖRUNGEN Diabetes mellitus erhöhte Harnsäure oder Gicht erhöhte Blutfettwerte Schilddrüsenstörung erhöhte Leberwerte Andere 2

3 MAGEN Sodbrennen Nein Schmerzen Nein Magengeschwüre Nein Empfindlichkeiten Nein Übelkeit Nein DARM Bauchschmerzen Nein Blähungen Nein STUHLGANG Wie oft haben Sie Stuhlgang? mehrmals täglich einmal täglich 2-3 x pro Woche einmal pro Woche HARNWEGE Blaseninfektionen? häufig selten nie ATEMWEGE Häufig Infekte der Atemwege Nein Ständiger Husten Nein Asthma bronchiale Nein Nasennebenhöhlenentzündungen Nein HERZ UND KREISLAUF Atemnot Nein Herzrhythmusstörungen Nein Bluthochdruck Nein Wassereinlagerungen / Ödeme Nein Venenleiden Nein GYNÄKOLOGISCHE BESCHWERDEN Zyklusstörungen Nein Prämenstruelles Syndrom? PMS? Nein Geburten Nein Fehlgeburten Nein Klimakterium Nein 3

4 NERVENSYSTEM Kopfschmerzen Nein Migräne Nein Chronische Müdigkeit Nein Schlafstörungen Nein Konzentrationsstörungen Nein Nervosität Nein Stimmungsschwankungen Nein GELENKE UND KNOCHEN Schmerzen: Wirbelsäule Gelenke Knochen Hände Füße Hüftgelenke Kniegelenke ALLERGIEN Bestehen Allergien? Nein Wenn ja, welche: HAUTKRANKHEITEN Bestehen Hautkrankheiten? Nein Wenn ja, welche: 4

5 ERNÄHRUNGSGEWOHNHEITEN Essen Sie regelmäßig? Nein 1. Frühstück 2. Frühstück Mittagessen Zwischenmahlzeit nachmittags Abendessen Besteht eine Unverträglichkeit auf Milchzucker (Laktose?) Nein Besteht eine Unverträglichkeit auf Fruchtzucker (Fruktose)? Nein Essen Sie Vollkornprodukte? Nein Vertragen Sie Vollkornprodukte? Nein Meiden Sie bestimmte Nahrungsmittel? Welche? Nein Achten Sie auf Glutenangaben auf den Nahrungsmitteln? Nein Frühstück Müsli Cerealien Mittagessen Teigwaren: Nudeln, Lasagne, Spaghetti usw. Kartoffeln Abendessen Teigwaren: Nudeln, Lasagne, Spaghetti usw. Kartoffeln Getränke Wasser Milch Tee Obstsäfte und -schorlen Bier Wein Von wem wurde der Fragebogen ausgefüllt? Datum: 5

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