Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Abs. 2 SGB V. Tuberkulose / atypische Mykobakteriose

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1 Erweiterter Landesausschuss Geschäftsstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Masurenallee 6A Stempel des Anzeigenstellers bzw. der Einrichtung des Anzeigenstellers Telefon (030) Fax (030) Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Abs. 2 SGB V ( 116b SGB V i.v.m. Anlage 2a) ASV-RL) Angaben zum anzeigenden Vertragsarzt bzw. zu der anzeigenden Einrichtung: Krankenhaus* Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum/ Einrichtung nach 311 Abs. 2 SGB V Anzeigensteller: (Vorname, Name) Name der Einrichtung: Straße/Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: *Das o.g. Krankenhaus nahm bereits an der Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom bis zu dieser Erkrankung teil. Ja Nein Im folgenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen. 1

2 Beigefügte Anlagen zur Anzeige (bitte ankreuzen): Anlage 1: Verpflichtungserklärung (insbesondere Tabelle Qualitätssicherungsvereinbarungen, Anforderungen entsprechend den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V) Anlage 2: Einverständniserklärung zur Datenübermittlung an die ASV-Servicestelle Anlage 3: Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams und weitere hinzuzuziehende Fachärzte 2

3 1. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und - soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist - eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus ( 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen ( 3 Abs. 1 S. 2 ASV- RL). 1.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patienten mit Tuberkulose / atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein interdisziplinäres Team, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehender Fachärzte zusammensetzt Allgemeine personelle Anforderungen a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose / atypischer Mykobakteriose und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil ( 3 Abs. 5 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams (einschließl. des Teamleiters und der hinzuzuziehenden Ärzte) mit einer Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose sowie einer Auflistung der besuchten spezifischen Fortbildungsveranstaltungen beigefügt. Ja Nein b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort des Teamleiters oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort des Teamleiters gemeinsam zu erbringen ( 3 Abs. 2 S. 4 ASV- RL). Dies gilt nicht für Leistungen nach 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) über die beabsichtigte gemeinsame Sprechstunde am Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein c) Die Mitglieder des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) und die hinzuzuziehenden Fachärzte verpflichten sich, dass direkt an dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort des Teamleiters erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder ( 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) sowie für jeden hinzuzuziehenden Facharzt mit der Angabe der Anschrift, der Entfernung und der Fahrtzeit zum Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein 3

4 Falls Sie zuletzt Nein angekreuzt haben, nutzen Sie bitte die nachfolgenden Zeilen für eine kurze Erklärung des Sachverhaltes Spezielle personelle Anforderungen Hinweis: Eine Übersicht, entsprechend welcher Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V je Mitglied des interdisziplinären Teams ergänzende Nachweise zu erbringen sind, finden Sie auf der Seite 3 der Verpflichtungserklärung. Die Leistungen sind vollständig durch das interdisziplinäre Team vorzuhalten. Die Nachweise sind nur zu erbringen, soweit die entsprechenden Leistungen durch das jeweilige Teammitglied fakultativ erbracht werden sollen. Zur konkreten Nachweisführung wird auf die als Anlage 1 beigefügte Verpflichtungserklärung verwiesen. Teamleiter: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Qualifikation des Teamleiters: I. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. ODER 4

5 II. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). Kernteam Im Kernteam müssen abhängig von der Qualifikation des Teamleiters folgende Facharztgruppen vertreten sein: Teamleiter unter I.: Innere Medizin und Pneumologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie oder Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Teamleiter unter II.: Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie und zusätzlich für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen Kinder- und Jugendmedizin Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 5

6 Qualifikation des Mitglieds des Kernteams, wenn der Teamleiter die Anforderungen unter I. erfüllt: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation ODER Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Labordiagnostik speziell für mikroskopische Untersuchungen, Funktionsuntersuchungen, klinischchemische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, blutgruppenserologische Untersuchungen, infektionsimmunologische Untersuchungen, mykologische Untersuchungen, bakteriologische Untersuchungen, virologische Untersuchungen sowie molekularbiologische Untersuchungen ODER Qualifikation des Mitglieds des Kernteams, wenn der Teamleiter die Anforderungen unter II. erfüllt: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 6

7 Zusätzlich bei Behandlungen von Kindern und Jugendlichen Zusätzliches Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Qualifikation des zusätzlichen Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. Sollten weitere Mitglieder zum Kernteam gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 3 bei. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). 7

8 Qualifikation der hinzuzuziehenden Fachärzte: FA für Augenheilkunde Institution: BSNR/IK: LANR 1 FA für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Institution: BSNR/IK: LANR 1 Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik speziell der Gesichtsweichteile und/oder Halsweichteile und/oder Speicheldrüsen FA für Innere Medizin und Gastroenterologie Institution: BSNR/IK: LANR 1 Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Koloskopie (nur kurativ) 8

9 FA für Urologie Institution: BSNR/IK: LANR 1 Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Urethrozystographie oder Refluxzystogramm, retrograde Pyelographie und Untersuchung von Gangsystem, Höhlen oder Fisteln FA für Orthopädie und Unfallchirurgie Institution: BSNR/IK: LANR 1 Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Röntgenuntersuchungen des Schädels, des Thorax, der Wirbelsäule, des Skeletts, des Kopfes, des Schultergürtels, der Extremitäten, des Beckens, der Weichteile und Durchführung von Arthrographien und Durchleuchtungen FA für Neurologie Institution: BSNR/IK: LANR 1 9

10 FA für Pathologie Institution: BSNR/IK: LANR 1 FA für Laboratoriumsmedizin Institution: BSNR/IK: LANR 1 Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Labordiagnostik speziell für mikroskopische Untersuchungen, Funktionsuntersuchungen, klinischchemische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, blutgruppenserologische Untersuchungen, infektionsimmunologische Untersuchungen, mykologische Untersuchungen, bakteriologische Untersuchungen, virologische Untersuchungen sowie molekularbiologische Untersuchungen FA für Radiologie Institution: BSNR/IK: LANR 1 10

11 Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Röntgenuntersuchungen des Schädels/Halsweichteile, des Thorax, der Wirbelsäule, des Skeletts, des Kopfes, des Schultergürtels, der Extremitäten, des Beckens, der Weichteile, des Abdomens, der Urogenitalorgane, der Gangsysteme und Durchführung von Myelographien, Arthrographien und Durchleuchtungen/Schichtaufnahmen und Computertomographien speziell des Neurocraniums, der Wirbelsäule, des Gesichtsschädels, der Schädelbasis und der Halsweichteile, des Thorax, des Abdomens, Retroperitoneums und des Beckens, der Extremitäten und der angrenzenden Gelenke sowie zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspin-, Computer- und Magnetresonanztomographie speziell des Neurocraniums, der Wirbelsäule, des Gesichtsschädels, der Schädelbasis und der Halsweichteile, des Thorax, des Abdomens, Retroperitoneums und des Beckens, der Extremitäten und angrenzenden Gelenke Sollten weitere hinzuzuziehende Fachärzte zum interdisziplinären Team gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere hinzuzuziehende Fachärzte auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 3 bei. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). 11

12 1.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen ( 4 Abs. 2 S. 2 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass der Zugang und die Räumlichkeiten für die Patientenbetreuung und -untersuchung behindertengerecht sind. Ja Nein Hinweis: Barrierefreiheit ist gemäß 4 Abs. 2 Satz 3 ASV-RL anzustreben Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht ( 4 Abs. 1 S. 4 ASV-RL, Nr. 3.2 a Anlage 2a ASV-RL; hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarungen): Physiotherapie (Name und Anschrift) sozialen Diensten, wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbaren Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten (Name und Anschrift) Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution und zur HIV/AIDS-Behandlung bestehen (Name und Anschrift) Eine räumliche Trennung von Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet durch: 12

13 1.3 Anforderungen an die Dokumentation ( 14 i. V. m. Nr. 3.3 Anlage 2a ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung verpflichten sich, die Dokumentation so vorzunehmen, dass eine ergebnisorientiere und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnoseerstellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert dass die Dokumentation die Zuordnung der Leistung zum ASV- Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicherstellt, dies gilt auch für die Leistungen der hinzugezogenen Fachärzte dass zur Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert wird dass die Information des Patienten nach 15 S. 2 ASV-RL dokumentiert wird. 1.4 Erfüllung der Mindestmenge durch das Kernteam ( 11 ASV-RL i. V. m. Nr. 3.4 Anlage 2a ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams und der Teamleiter versichern, dass das Kernteam (einschl. des Teamleiters) in den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige mindestens 20 Patienten der unter Nr. 1 der Anlage 2 a ASV-RL genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt hat. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Anzahl der Patienten, den Behandlungszeitraum und die Diagnosen je Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) beigefügt. Ja Nein (Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten aus den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige maßgeblich, die zur Erkrankung: gemäß Nr. 1 der Anlage 2a ASV-RL zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams einschließl. des Teamleiters im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.) Hinweis zur Unterschreitung der Mindestmenge unter Punkt 1.4: Soweit die Mindestmenge im Jahr vor der Teilnahmeanzeige um höchstens 50% unterschritten wird und konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass in den ersten zwei Jahren der ASV- Teilnahmeberechtigung die Mindestpatientenzahl erfüllt wird, erhalten Sie eine auf zwei Jahre befristete ASV-Teilnahmeberechtigung; die vorzeitige Entfristung ist möglich. 13

14 2. Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement ( 12 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem (QMS) nach 135a SGB V i.v.m. 137 SGB V besteht. Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des G-BA festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung. Ja Nein Hinweise auf weitere Pflichten Der Erweiterte Landesausschuss ist nach 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: - unverzüglich den Wegfall einzelner Voraussetzungen der ASV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V - unverzüglich die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V - innerhalb von sieben Werktagen das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams - eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach 116b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert. Abschließend wird noch auf folgende Pflichten hingewiesen: Studienteilnahme ( 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten und Selbsthilfeorganisationen ( 7 ASV-RL) Patienteninformation ( 15 ASV-RL). 14

15 3. Hinweise zur Nachweisführung 1. Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden bzw. beglaubigte Fotokopien der Approbationsurkunde oder Berufserlaubnis sowie über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung, Schwerpunkt- und Zusatzweiterbildung nachzuweisen. 2. Die Vorlage einer Urkunde über die Facharztbezeichnung kann ersetzt werden durch eine Einverständniserklärung an den Erweiterten Landesausschuss, dass die bei der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegenden Urkunden oder beglaubigten Kopien beigezogen werden können. 3. Die Nachweise zur Erfüllung von fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen aus Qualitätssicherungsvereinbarungen entsprechend 135 Abs. 2 SGB V können bei Bedarf ersatzweise auch durch die Vorlage einer entsprechenden gültigen Abrechnungsgenehmigung einer Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden. Der Nachweis ist in Form einer beglaubigten Fotokopie einzureichen. 4. Bei der Mitnutzung von Apparaten und Räumen, die im Rahmen einer einschlägigen Qualitätssicherungsvereinbarung bereits überprüft wurden, kann bei Bedarf ein Nachweis auch durch die Bezugnahme auf Unterlagen erfolgen, die der Kassenärztlichen Vereinigung bereits vorliegen. 15

16 Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Anzeigenstellers Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Teamleiters Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin und Pneumologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Kinder- und Jugendmedizin Augenheilkunde¹ Hals-Nasen-Ohrenheilkunde¹ ja nein 16

17 Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela ja nein Innere Medizin und Gastroenterologie¹ Urologie¹ Orthopädie und Unfallchirurgie¹ Neurologie¹ Pathologie¹ Laboratoriumsmedizin¹ Radiologie¹ ¹ Bei institutioneller Benennung bitte Unterschrift der zeichnungsbefugten Person der Institution. 17

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