Anzeige der Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116b SGB V

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1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser im Lande Bremen Geschäftsstelle Schwachhauser Heerstr. 26/ Bremen Anzeige der Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116b SGB V (Diagnostik und Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose und atypischer Mykobakteriose) Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen: A15. Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert A16. Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert A17. Tuberkulose des Nervensystems A18. Tuberkulose sonstiger Organe A19. Miliartuberkulose A31. Infektion durch sonstige Mykobakterien sowie die Kontaktpersonen bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention. Die Versorgung erfolgt durch ein interdisziplinäres Team, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten zusammensetzt. Das interdisziplinäre Team muss die sich aus der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung 116b SGB V ASV RL und der Anlage 2 a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose ergebenden persönlichen, sächlichen und organisatorischen Anforderungen erfüllen. Voraussetzung zur Teilnahme an der ASV ist eine gemeinsame Anzeige aller Teammitglieder. Bitte tragen Sie für jedes Teammitglied die erbetenen Angaben ein und übermitteln das ausgefüllte und unterzeichnete Antragsformular nebst Anlagen und Nachweisen der Geschäftsstelle. I. Interdisziplinäres Team 1. Teamleitung Anzeigende/r Qualifikation der Ärztin/des Arztes FA/FÄ f. Innere Medizin und Pneumologie FA/FÄ f. Innere Medizin mit Zusatz Weiterbildung Infektiologie Bitte Anlage 2 ausfüllen und beifügen. Name, Vorname (ggf. Titel) Formular Stand

2 Anzeige TBC Seite 2 2. Kernteam Anzeigende/r Qualifikation FA/FÄ f. Innere Medizin und Pneumologie FA/FÄ f. Innere Medizin mit Zusatz Weiterbildung Infektiologie FA/FÄ f. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden sollen Kinder und Jugendmedizin Bitte Anlage 3 ausfüllen und beifügen. Name, Vorname (ggf. Titel) 3. Auf Überweisung hinzuzuziehende Fachärzte Name, Vorname (ggf. Titel)/Institution Augenheilkunde Hals Nasen Ohrenheilkunde Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie Neurologie Pathologie Laboratoriumsmedizin Radiologie Bitte die Anlagen 4 bis 12 ausfüllen. II. Angaben zur Kooperation Gemäß 2 der ASV Richtlinie muss die Zusammenarbeit (Kooperation) im interdisziplinären Team, soweit sie zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen ggf. erforderlich ist, gegenüber dem Erweiterten Landesauschuss gemeinsam angezeigt werden. Bitte tätigen Sie insoweit schriftlich Angaben zur Kooperation im interdisziplinären Team soweit diese sich nicht bereits aus den Unterlagen ergeben und fügen Sie entsprechende Kooperationsvereinbarungen bei, soweit diese abgeschlossen wurden. Aus Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um eine Kooperation im Sinne der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und dass die notwendigen Anforderungen entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. Die ökonomischen Konditionen müssen nicht offenbart werden.

3 Anzeige TBC Seite 3 Bitte schriftliche Kooperationsvereinbarungen in Kopie beifügen. III. Sächliche und organisatorische Anforderungen 1. Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen Erforderlich ist eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen Physiotherapie Sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten Bitte benennen Sie die Einrichtungen, mit denen eine Zusammenarbeit besteht: Bitte erläutern Sie kurz, wie sich die Zusammenarbeit gestaltet: Es bestehen Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon Substitution und zur HIV/AIDS Behandlung IV. Dokumentation Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus). Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV Berechtigten und zum interdisziplinären Team eindeutig sicher. Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose wird die Diagnose nach ICD 10 GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert.

4 Anzeige TBC Seite 4 V. Mindestmengen In den letzten 12 Monaten hat das Kernteam mindestens 20 Patienten der auf Seite 1 genannten Erkrankungen mit Verdachts oder gesicherter Diagnose behandelt. Bitte die Anlage 1 Mindestmengen ausfüllen und beifügen. Dem Kernteam ist bekannt, dass mindestens 20 Patienten pro Jahr im Rahmen der ASV behandelt werden. In den letzten 12 Monaten hat das Kernteam weniger als 20 Patienten, zumindest aber 10 Patienten der hier auf Seite 1 genannten Erkrankungen mit Verdachts oder gesicherter Diagnose behandelt. Bitte die Anlage 1 Mindestmengen ausfüllen und beifügen. Es wird angestrebt, dass die erforderliche Mindestmenge in maximal 2 Jahren erfüllt wird. Begründung: VI. Qualitätsmanagement Für Vertragsärzte/MVZ: Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach 135a i. V. m. 137 SGB V Bezeichnung QMS: Es besteht kein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach 135a i. V. m. 137 SGB V Mit Unterzeichnung des Anzeigeformulars verpflichten sich die Anzeigenden zur Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Für Krankenhäuser: Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement entsprechend der Qualitätsmanagement Richtlinie Krankenhäuser (KQM RL) auf der Grundlage des 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V VII. Abschließende Hinweise ASV Berechtigte sind verpflichtet, dem erweiterten Landessausschuss Folgendes unverzüglich anzuzeigen: Den Wegfall einer der Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV Das Ende einer vertragsärztlichen Zulassung bzw. der Zulassung als Krankenhaus Die Einstellung der Leistungserbringung im Rahmen der ASV insgesamt Darüber hinaus bestehen insbesondere die Anzeigepflichten aus 2 Abs. 3 der ASV RL, wie: die Anzeige über das Ausscheiden eines Mitglieds des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen die Anzeige über Vertretungen, sofern sie länger als eine Woche andauern

5 Anzeige TBC Seite 5 Den ASV Berechtigten obliegt zusätzlich die Einhaltung folgender Pflichten: Teilnahme an Studien ( 6 ASV RL) Mit Patienten und Selbsthilfeorganisationen ist eine kontinuierliche Zusammenarbeit zu gewährleisten ( 7 ASV RL) Benennung der Organisationen... Patienteninformation ( 15 ASV RL) Die PatientInnen erhalten bei Erstkontakt verständliche allgemeine Erläuterungen über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung sowie eingehende Informationen über das interdisziplinäre Team und sein Leistungsspektrum. Nach Abschluss der Behandlung werden die PatientInnen schriftlich über die Ergebnisse der Behandlung und das weitere Vorgehen informiert. Mit ihrer Unterschrift bestätigen die Anzeigenden die Richtigkeit der vorstehenden Angaben sowie der Angaben, die sich aus den Anlagen ergeben, dass sie vom Inhalt der ASV RL und der Anlage 2a) Tuberkulose und atypische Mykobakteriose Kenntnis erlangt haben und dass sie den Anforderungen und Verpflichtungen entsprechen, die sich aus der ASV RL und der Anlage 2 a)tuberkulose und atypische Mykobakteriose ergeben. Unterschrift Teamleitung Unterschrift Kernteam Unterschrift Kernteam Unterschrift Kernteam Unterschrift Augenheilkunde Unterschrift Hals Nasen Ohrenheilkunde

6 Anzeige TBC Seite 6 Unterschrift Gastroenterologie Unterschrift Urologie Unterschrift Orthopädie und Unfallchirurgie Unterschrift Neurologie Unterschrift Pathologie Unterschrift Laboratoriumsmedizin Unterschrift Radiologie