Kooperative Behandlung innerhalb der ASV

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1 Kooperative Behandlung innerhalb der ASV Herne Thomas Müller Geschäftsführer KVWL

2 Agenda Sachstandsbericht Beratungen im G-BA Bereinigung und Serviceangebot Seite: 2

3 ASV Teams in Westfalen Lippe Gastrointestinale Tumore: 6 Teams Siegen 2x, Witten, Herne, Marl/Recklinghausen, Hamm Tuberkulose: 3 Teams Lippe, Dortmund 2x Seite: 3

4 Übersicht Teammitglieder Team Indikation Anzahl NL Klinikum Lippe Detmold St. Marien Krankenhaus Siegen Evangelisches Krankenhaus Witten St. Anna Hospital Herne Marien Hospital Herne Klinik Dortmund Nord Tuberkulose / atypische Mykobakteriose Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Tuberkulose / atypische Mykobakteriose Kernteam: 3 Hinzuzuziehende: 2 Kernteam: 4 Hinzuzuziehende: 9 Kernteam: 2 Hinzuzuziehende: 18 Kernteam: 2 Hinzuzuziehende: 6 Kernteam: 0 Hinzuzuziehende: 7 Diakonie Klinikum Siegen KKRN Marl Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Kernteam: 0 Hinzuzuziehende: 8 Kernteam: 4 Hinzuzuziehende: 13 Klinikum Dortmund Tuberkulose / atypische Mykobakteriose Reines Krankenhausteam St. Barbara Klinik Hamm Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Kernteam: 8 Hinzuzuziehende: 11 Seite: 4

5 2 Beratungen im G-BA Seite: 5

6 Gesetzgebungsverfahren bei der ASV Neufassung 116b seit G-BA Richtlinie zur ASV Anlage 2a) Tuberkulose vom , in Kraft getreten am Anlage 1a) Tumorgruppe1 gastrointestinale Tumoren , in Kraft getreten am Anlage 2k) Marfan-Syndrom , in Kraft getreten am Anlage 1a) Tumorgruppe 2 gynäkologische Tumoren Änderungsbeschluss Subspezialisierung noch nicht in Kraft Anträge an den erweiterten Landesausschuss (ela) (zeitgleich Beantragung einer ASV-Teamnummer) Seite: 6

7 Versorgungsstärkungsgesetz II GKV-VSG Inkrafttreten 23. Juli Bestandsschutz für Krankenhäuser : 3 Jahre - Keine privaten Verrechnungsstellen - Streichung der schweren Verlaufsformen bei den onkologischen und rheumatologischen Erkrankungen - Klarstellung der Fristenregelung bei Anforderung von Unterlagen im Sinne einer Hemmung - Mitberatungsrecht der Patientenvertreter im kleinen Gremium - Ausbesserung der Kinderkrankheiten (Hemmnisse zur ASV) Seite: 7

8 Bisherige Hemmnisse - Keine Teampauschale / Koordinationspauschale - 1 x Sprechstunde am Ort der Teamleitung - Mangelnde IT Unterstützung - Unklare Regelung zur Bereinigung seitens der PVS - u. KIS Hersteller - Aufwendige Antragstellung Seite: 8

9 Besonderheiten aus den Richtlinien Teambildung Gastrointestinale Tumore Quelle: KBV Seite: 9

10 Aufgaben der Netze - Analyse der personellen Besetzung im Netz - Analyse der potentiellen Partner aus dem stationären Sektor - Informationen der Netzmitglieder einschließlich Abrechnungsregelung > KV steht zur Verfügung Seite: 10

11 Beratungs- und Unterstützungsleistungen der KVWL Gemeinsame Informationsveranstaltungen mit den betroffenen Berufsverbänden Unterstützung bei der Teambildung Analyse der Diagnosen und ggf. Verordnungen Hilfestellung bei der Vertragsgestaltung innerhalb eines ASV-Teams Erstellen von Musterkooperationsverträgen Informationsweitergabe an erweiterten Landesausschuss (ela) KVWL als Abrechnungsdienstleister Abrechnungsberatung Seite: 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite: 12

13 Abrechnungsvereinbarungen Seite: 13 Mit der KVWL unterschriebene Abrechnungsvereinbarungen Derzeit sind 37 Abrechnungsvereinbarungen zwischen der KVWL und Vertragsärzten geschlossen Weitere 21 befinden sich im Unterschriftsverfahren Mit 3 Krankenhäusern wurde eine Abrechnungsvereinbarung geschlossen Marl, 2x Herne) Ein weiteres befindet sich im Unterschriftsverfahren 1 MVZ befindet sich in Abstimmungsphase zur Abrechnungsvereinbarung Eingegangene Abrechnungen im 3. Quartal 2015 Ein Krankenhaus hat seine Abrechnung mit 70 Behandlungsfällen eingereicht Bisher sind 2 Abrechnungen von Vertragsärzten eingegangen

14 Bereinigung Zweiseitige Verhandlungen ASV-Bereinigung gemäß 116b Abs. 6 SGB V 116b Abs. 6, Satz SGB V Die Bereinigung darf nicht zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden. Quelle: KBV Seite: 14

15 Schematische Darstellung des ASV- Bereinigungsverfahrens Datenlieferung Bundesebene Landesebene ASV- Patientenzahl (höchstens vertragsärztliche Alt-Patientenzahl) + Abzug der Patientenzahl nach 116b-alt ASV-Fälle in KH-Teams ASV-Fälle in gemischten Teams ASV-Fälle in Vertragsarztteams Bereinigungsvolumen * Historische Leistungsmenge je Patient Quelle: GKV-Spitzenverband Bereinigungsvolumen je Patient * Pauschaler Bereinigungsbetrag je Patient HVV-Quote und Veränderungsraten Abzüglich Abschlag aufgrund Parallelabrechnung Kürzung mit Multimorbiditätsfaktor Seite: 15

16 Bearbeitungsreihenfolge des G-BA Anlage 1: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 1. Onkologische Erkrankungen: Gastrointestinale Tumore Überarbeitung bis Ende Onkologische Erkrankungen: Gynäkologische Tumore Überarbeitung bis Ende Rheumatologische Erkrankungen In Kraft: Voraussichtlich Mitte Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4) In Kraft: Frühestens Ende 2016 Anlage 2: seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 1. Tuberkulose Überarbeitung bis Ende Marfan-Syndrom Überarbeitung bis Ende Pulmonale Hypertonie In Kraft: Voraussichtlich Mitte Mukoviszidose In Kraft: Frühestens Ende PSC (primär sklerosierende Cholangitis) Seite: 16

17 3 Bereinigung und Serviceangebot Seite: 17

18 Beispiel GIT Tumore Datenlieferung Bundesebene Landesebene ASV- Patientenzahl Abzug der Patientenzahl nach 116b-alt ASV-Fälle in KH-Teams ASV-Fälle in gemischten Teams Ca in WL ASV-Fälle in Vertragsarztteams Maximal 1,5 Mio. * Historische Leistungsmenge je Patient Quelle: GKV-Spitzenverband Bereinigungsvolumen je Patient Ca. 300 * Pauschaler Bereinigungsbetrag je Patient HVV-Quote und Veränderungsraten Abzüglich Abschlag aufgrund Parallelabrechnung Kürzung mit Multimorbiditätsfaktor Seite: 18

19 Extrabudgetäre Vergütung für ASV-Leistungen Die Vergütung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgt extrabudgetär zu festen Preisen. Der Gesetzgeber hat allerdings auch vorgegeben, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung abzusenken ist. Die KBV konnte erreichen, dass diese maximal um den Betrag zu verringern ist, der in den Vorjahren für die Behandlung dieser Patienten in der ambulanten Versorgung verwendet wurde. Steigt in der ASV später die Zahl der Patienten, müssen die Krankenkassen die Kosten 1:1 übernehmen. Quelle: Seite: 19

20 Zu wessen Lasten wird bereinigt? Ausgangssituation: Bereinigungsvolumen liegt vor Frage: Zu wessen Lasten wird bereinigt? Festlegung trifft die jeweilige Vertreterversammlung der KV Mit den Krankenkassen ist das Benehmen herzustellen Es sind verschiedene Optionen der Bereinigung möglich Zerlegung der Fälle auf die Arztgruppen muss durch KVWL erfolgen Seite: 20

21 Möglichkeiten der Bereinigung 1. Gruppierung der spezialversorgenden Fachärzte ( Säule 3 und 4 der Bedarfsplanung ) Seite: 21 Fachinternisten Anästhesisten Radiologen Kinder- und Jugendpsychiater PRM-Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherapeuten Neurochirurgen Humangenetiker Laborärzte Pathologen Transfusionsmediziner

22 Möglichkeiten der Bereinigung 2. Nur die jeweiligen an der ASV beteiligten Fachgruppen Alle Fachgruppen des Kernteams und der hinzuzuziehenden Fachgruppen 3. Die einzelnen Ärzte Seite: 22

23 Möglichkeiten der Bereinigung - Bewertung 1. Kann zu Schwierigkeiten führen, da Fachgruppen bereinigt würden, die nicht an der ASV beteiligt sind. 2. Scheint eine sachgerechte Alternative zu sein, da der die Bereinigung anteilig auf die an der ASV beteiligten FG umgelegt werden kann. Das Honorarvolumen verringert sich analog der Fallzahl. Die Honorarreduzierung geht mit einer Leistungsreduzierung einher. 3. Vordergründig die beste Lösung, da diese sehr individuell eingesetzt werden kann. Allerdings ist die Lösung sehr aufwändig und zeitlich innerhalb des Quartals nicht umsetzbar. Außerdem würden die von Krankernhausärzten erbrachten Fälle nicht individuell bereinigt werden können. Seite: 23

24 Kooperationsverträge Kooperationsverträge - unterschieden wird zwischen Leistungskooperationsvertrag ( 3 Abs. 1 ASV-RL) - nicht verpflichtend - Erfüllung der sachlichen/personellen Anforderungen kann i. R. von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. Aufgrund des Anzeigeverfahrens gegenüber dem erweiterten Landesausschuss ist der Nachweis vertraglicher Vereinbarungen über Leistungskooperationen zu erbringen ( 2 Abs. 2 ASV-RL). Der Abschluss eines Kooperationsvertrages über eine Leistungskooperation kann intrasektoral oder intersektoral erfolgen. ASV-Kooperationsvertrag ( 10 ASV-RL) - verpflichtend - Zweck der ASV-Kooperation ist die Förderung der intersektoralen Kooperation in diesem Versorgungsbereich ( 10 Abs. 1 S. 4 ASV-RL). 10 Abs. 1 S. 2 ASV-RL regelt, dass es sich bei den verpflichtenden ASV- Kooperationen um intersektorale Kooperationen zwischen geeigneten Leistungserbringern handeln muss. Vertragliche Vereinbarungen über die ASV-Kooperation sind dem erweiterten Landesausschuss vorzulegen. Eckpunkte - was sollte vereinbart werden? Seite: 24

25 Leistungskooperationsvertrag nicht verpflichtend 3 Abs. 1 ASV-RL Dieser Kooperationsvertrag dient zur Erfüllung der sachlichen und personellen Anforderungen im interdisziplinären Team. Vertragsausgestaltung hängt individuell von der jeweiligen Erkrankung, den beteiligten Leistungserbringern und den konkreten Leistungsstrukturen vor Ort ab. Seite: 25

26 Kooperationsverträge Für die onkologischen Erkrankungen ist ein Kooperationsvertrag mit dem jeweils anderen Versorgungssektor abzuschließen. Ärzte des interdisziplinären Teams Krankenhausträger - vertreten durch den Geschäftsführer - Vertragspartner Hinweis: Zur Bestimmung der ASV-Berechtigung des Krankenhauses ist festzuhalten, welcher Versorgungsstufe das Krankenhaus angehört und dass es gemäß 108 SGB V an der Versorgung teilnimmt Vertragsgegenstand Die Teilnahme an der ASV setzt im Bereich der onkologischen Erkrankungen den Abschluss einer Kooperationsvereinbarung gem. 116 b Abs. 4 Satz 10 SGB V voraus. Die Kooperationsvereinbarung regelt die ASV-Kooperation gemäß 10 ASV-RL i.v.m. der Anlage zu der betreffenden onkologischen Erkrankung und darüber hinaus welche Ärzte Mitglieder des interdisziplinären Teams sind, wer Teamleiter des interdisziplinären Teams ist und wo sich der Tätigkeitsort der Teamleitung befindet. Seite: 26

27 Kooperationsverträge Abstimmung zwischen den ASV-Kooperationspartnern des ASV-Teams über Eckpunkte der Versorgung unter Berücksichtigung der Diagnostik und Therapie und die Abstimmung der Arbeitsteilung zwischen den Vertragspartnern unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten und den jeweiligen Qualifikationen. Inhalt/Umfang der Kooperation Durchführung von zweimal jährlich gemeinsamen qualitätsgesicherten Konferenzen; Inhalt und Aufgabe dieser Konferenzen sind insbesondre patientenbezogene kritische Evaluationen der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Morbidität und Mortalität Über die Konferenzen sind Protokolle zu erstellen. Durchführung der Konferenzen koordiniert der Teamleiter. Seite: 27