Herzlich willkommen. Ärzte in der Pflege. Informationsveranstaltung. MRSA - Netzwerk in Berlin-Neuk. zur. für

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1 Herzlich willkommen zur Informationsveranstaltung für Ärzte in der Pflege im MRSA - Netzwerk in Berlin-Neuk Neukölln

2 1. Begrüßung 2. Vorstellung der Teilnehmer/innen (Erwartenshaltung/Problemdarstellung) 3. Informationen zum regionalen MRSA-Netzwerk Neukölln 4. MRSA-Problematik in Pflegeheimen und in der Praxis 5. Sanierung der MRSA-Träger 6. Übertriebene Maßnahmen bei MRSA-Trägern 7. Community-acquired MRSA-Problematik (cmrsa) 8. Kostenerstattung Prüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigung 9. Themen aus dem Plenum 10. Schlussworte Tagesordnung

3 MRSA-Netzwerk Neukölln Kick-Off-Veranstaltung und Informationsveranstaltung für die Neuköllner Pflegeheime (Modul Pflegeheime) August bis Oktober 2010 Begehung der 15 Neuköllner Pflegeheime Einführung des 2. Moduls (Krankenhäuser), Informationsveranstaltung für die Neuköllner Pflegeeinrichtungen und Krankenhäuser Informationsveranstaltung für die Neuköllner Krankentransportunternehmen (3. Modul Krankentransport) Runder Tisch mit den Modulen Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser und Krankentransportunternehmen Mai bis August Begehung der Neuköllner Pflegeeinrichtungen und Präsentation der Begehungsergebnisse am Mai bis September Begehung der Neuköllner Krankentransportunternehmen und Präsentation der Ergebnisse am Runder Tisch mit den Modulen Pflegeheime, Krankenhäuser und Krankentransportunternehmen und Einführung des 4. Moduls Dialyseeinrichtungen Januar 2012 Begehung der Neuköllner Dialyseeinrichtungen Heute Einführung des 5. Moduls Ärzte in der Pflege

4 Am lokalen Netzwerk beteiligte Akteure Ärzte in der Pflege Ambulant tätige Ärzte Allgemeinmediziner Internisten Dermatologen Pflegeeinrichtungen Gesundheitsamt Krankentransport Rettungsdienst Ambulante Pflegedienste Krankenhäuser Dialyse

5 Was soll erreicht werden? Gewinn an Sicherheit für die beteiligten Akteure im Umgang mit MRSA und anderen multiresistenten Erregern Verbesserung der Lebensqualität Betroffener Verbesserung der Kommunikation und der Zusammenarbeit beteiligter Partner Verbesserung des Wissensstandes Etablierung standardisierter Screeningmethoden Erfassung des Iststandes/Surveillance Qualitätssicherung (z.b. Überleitung, Hygienemanagement, Antibiotika-Regime)

6 MRSA kennt keinen Unterschied zwischen Arztpraxis und Pflegeeinrichtung! Für Tätigkeiten in Pflegeeinrichungen gelten in Bezug auf Hygiene, Prävention und Infektionsschutz die gleichen Voraussetzungen, wie in Arztpraxen und sonstigen Untersuchungseinrichtungen. Der behandelnde Arzt muss sicherstellen, dass MRSA nicht von einem Patienten zum nächsten übertragen wird. In der Arztpraxis stehen vor allem die Fortbildung des Praxispersonals zum richtigen Umgang mit MRSA-Patienten, eine angepasste Praxislogistik und situationsangepassten Hygienemaßnamen im Vordergrund. Es hat sich bewährt, die beim Umgang mit MRSA-Patienten zu beachtenden Maßnahmen in einem MRSA-Hygieneplan zusammenzufassen. Mitarbeiter und behandelnde Ärzte müssen über den MRSA-Status des Pflegebedürftigen informiert sein. Diese Voraussetzungen treffen sowohl für die Arztpraxis als auch für Untersuchungen und Behandlungen im Pflegeeinrichtungen zu!

7 MRSA An den Folgen einer MRSA-Infektion sterben in den USA und Deutschland mehr Menschen als an AIDS In den USA starben (2005) Menschen an AIDS aber an den Folgen einer MRSA-Infektion In Deutschland schätzt man 650 AIDS-Tote und 1100 MRSA bedingte Todesfälle In Europa gibt es pro Jahr MRSA-Infektionen mit 5000 Toten Volkswirtschaftlicher Schaden in Deutschland ca. 500 Mio /Jahr Und das menschliche Leid der Patienten zählt niemand

8 Resistenzentwicklung... KEIN neues Phänomen

9 Rifamycine sind eine Gruppe von Antibiotika (Entdeckung 1957), die von Bakterien aus der Familie der Actinomyceten erzeugt werden, vor allem von der Gattung Amycolatopsis. Sie können aber auch synthetisch hergestellt werden. Rifamycine wirken gegen grampositive Bakterien, vor allem gegen Bakterien der Familie der Mykobakterien. Sie finden insbesondere bei der Therapie von Tuberkulose, Lepra und der atypischen Tuberkulose, Mycobacterium Avium Complex (MAC) Verwendung. Wichtigster Vertreter der Gruppe ist Rifampicin (Markteinführung 1966) wurde Rifabutin ein Derivat von Rifamycin S entwickelt, das 1991 auf den US-Markt kam. Rifapentin wurde 1999 von Hoechst Marion Roussel (heute Sanofi-Aventis) entwickelt.

10 Resistenzentwicklung... KEIN neues Phänomen Jahr Resistenznachweis gegen 1944 Penicillin G 1951 Streptomycin 1952 Tetracycline 1954 Erythromycin 1956 Chloramphenicol 1961 Methicillin 1987 Rifampicin 2001 Linezolid 2002 Vancomycin Quelle: Fachzeitschrift Antibiotika Monitor Österreich 2006/05

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13 Tenazität Unter Tenazität versteht man [lateinisch] die Zähigkeit, Ziehbarkeit, Zug- und Reißfestigkeit. Die Widerstandsfähigkeit des MRSA ist sehr ausgeprägt. Beispiel: die Überlebensrate des MRSA auf Bettwäsche... 6 Tage auf einer PC-Tastatur... 6 Wochen und auf Acrylfingernägeln... >8 Wochen

14 Allgemein häufiger MRSA gefährdete Patientengruppen Künstliche Niere (Dialyse) Diabetes mellitus Hohes Alter Geringe Mobilität, Bettlägerigkeit Multimorbidität Häufige Krankenhausaufhalte Nässende, offene Hautkrankheiten Offene Wunden Ernährungssonden Trachealkanülen

15 Hygiene- und sonstige Maßnahmen Entwicklung von Problembewusstsein Der MRSA ist NICHT resistent gegen Desinfektionsmittel Der MRSA kann sich nicht selbständig weiterverbreiten

16 Die 5 Indikationen der Händedesinfektion: Vor Patientenkontakt Vor einer aseptischen Tätigkeit Nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien Nach Patientenkontakt Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung Quelle: AKTION Saubere Hände

17 Was ist bei der Händehygiene zu beachten? Die hygienische Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung der MRSA-Übertragung. Wann? Vor und nach jeder mit Körperkontakt verbundenen Tätigkeit am Patienten, auch wenn Einmalhandschuhe getragen werden. Womit? Mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel. Wie? 30 sec einreiben (auch Fingerkuppen, Fingerzwischenräume, Daumen)

18 Schutzkleidung muss situationsangepasst verwendet werden Einmalhandschuhe werden bei möglichem Kontakt zu Körpersekreten oder Ausscheidungen, Versorgung von Wunden, Kathetern, Sonden, Tracheostomata getragen. Nach Beendigung der Tätigkeit werden die Handschuhe sofort entsorgt und die Hände desinfiziert. Patientengebundene Schutzkittel werden bei möglichem Kontakt zu Körpersekreten oder Ausscheidungen und allen ärztlichen Tätigkeiten mit engem Körperkontakt getragen. Ein Mund-Nasenschutz wird bei Tätigkeiten getragen, bei denen es zu Tröpfchenbildung kommen kann, z.b. beim endotrachealen Absaugen. Hauben oder Überschuhe sind in der Arztpraxis oder im pflegerischen Bereich nicht sinnvoll. Pflegehilfsmittel werden patientengebunden verwendet. Grundsätzlich sind die Logistik und Standardhygienemaßnahmen wie Händedesinfektion am wichtigsten.

19 Organisatorische und andere Maßnahmen Wichtig! Instrumentenaufbereitung (incl. Manschette, Stauschlauch, Stethoskop, Otoskop u.s.w.) nach jedem Patientenkontakt. Wenn möglich sollten MRSA-Patienten als Letzte versorgt werden. Ein routinemäßiges Screening von Personal oder Angehörigen nach Kontakt mit einem MRSA-Träger ist weder sinnvoll noch hygienisch notwendig. Gesunde Menschen können nach Kontakt mit MRSA kurzzeitig MRSA auf der Haut tragen, verlieren diesen aber meist nach wenigen Tagen wieder. Solche Kurzzeitträger sind weder selbst gefährdet noch stellen sie eine Gefährdung für andere dar. Eine im Krankenhaus begonnene Sanierungsbehandlung wird im Normalfall fortgesetzt; der Sanierungserfolg wird durch Kontrollabstriche überprüft.

20 Wie wird eine Standardsanierung durchgeführt? Die Standardsanierung wird 5-7 Tage durchgeführt. 1. 3x tägl. Mupirocin-Nasensalbe (Mittel der Wahl) in beide Nasenvorhöfe einbringen (alternativ: bei Mupirocin-Resistenz: PVP-Iod, 1,25%), x tägl. Rachenspülung mit antiseptischer Lösung (z.b. ProntoOral, Chlorhexidin-haltige Präp. oderoctenidol etc.). 3. Bei positiven Befunden von anderen Körperstellen ggf. Hautwaschungen mit einer antiseptischen Seife, z.b. 1-2x tägl. mit z.b. Octenisan, Decontaman, Prontoderm oder Skinsan Scrub u.a. duschen (inkl. Haare). Einwirkzeiten beachten!

21 3. Kontrolle 52. bis 06. KW 02. März 2012 Sanierungsbeginn 07. März 2012 Sanierungsende 2. Kontrolle 22. bis 34. KW 1. Kontrolle 12. März 2012

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24 Maßnahmen um besiedelten Bewohnern die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen Mobile Bewohner werden aufgefordert, ihre Hände zu waschen und zu desinfizieren, wenn sie Gemeinschaftsräume betreten. Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig. Zudem sollten MRSA-Träger regelmäßig baden oder duschen. Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt. Bei einer Besiedelung des Rachenraumes müssen Bewohner einen Mundschutz tragen. Bei harnableitenden Systemen ist darauf zu achten, dass diese geschlossen sind. Isolierung / räumliche Bedingungen Ideal ist ein Einzelzimmer mit eigener Nasszelle. Immobile Bewohner können zumeist in ihrem 2-Bett-Zimmer bleiben. Dieses gilt selbst dann, wenn nur sie, nicht aber ihre Mitbewohner MRSA-Keime tragen. Mobile Bewohner können ebenfalls im Zimmer verbleiben, wenn deren Mitbewohner über die notwendigen Hygienemaßnahmen informiert wurden und in der Lage sind, diese zu befolgen.

25 Die Unterbringung in einem Einzelzimmer ist zu prüfen, wenn Mitbewohner von MRSA-Trägern unter folgenden gesundheitlichen Einschränkungen leiden: Diabetes mellitus Dialysepflicht zentraler Venenverweilkatheter Verletzungen der Haut Schwächung des Immunsystems Eine strenge Isolierung kommt nur bei folgenden gesundheitlichen Einschränkungen in Betracht und ist im Einzelfall zu prüfen: Notwendigkeit regelmäßiger Absaugungen starke Sekretabsonderung starker Husten, Schnupfen oder Niesreiz nässende Ekzeme stark ausgetrocknete oder schuppende Haut

26 Wenn nicht infizierte Mitbewohner große Angst vor MRSA zeigen, können sie für die Dauer der Sanierung in einen anderen Raum umziehen. Zimmern mit MRSA-besiedelten Bewohnern sind zu kennzeichnen, die Türen sollten stets verschlossen gehalten werden. Für Bewohner mit mangelnder Einsicht und fehlender Bereitschaft zur Körperhygiene ist im Einzelfall zu prüfen und ggf. mit dem Gesundheitsamt zusammen zu entscheiden, inwieweit sie ihr Zimmer verlassen dürfen.

27 Welche Gruppen von MRSA werden unterschieden? Nach ihrem Vorkommen und dem wichtigsten Ort ihrer Übertragung, werden drei große Gruppen von MRSA unterschieden: MRSA, die vor allem im Krankenhaus übertragen werden (hospital acquired MRSA, ha-mrsa) MRSA, die außerhalb von Krankenhäusern von Mensch zu Mensch übertragen werden (community acquired MRSA, ca-mrsa) MRSA, die bei Nutztieren verbreitet sind und vor allem bei Menschen gefunden werden, die beruflich mit Nutztieren Kontakt haben (livestock associated MRSA, la-mrsa). CA-MRSA treten unabhängig von den bisher bekannten Risikofaktoren auf. Vielmehr tragen eine unzureichende Standardhygiene (soziale Randgruppen), enge körperliche Kontakte (Schulen, Saunabesuche, Sportclubs, MSM Männer, (die Sex mit Männern haben) sowie ein Erwerb im Rahmen von Auslandsaufenthalten zur Verbreitung bei.

28 c-mrsa (= ca-mrsa). Das c bzw. ca steht für community acquired (übersetzt: in der Gemeinschaft erworben ). Diese MRSA-Variante verfügt über das Toxin PVL (Panton Valentine Leukozidin), tritt unabhängig von disponierten Personen und Krankenhausaufenthalten auf, hat eine ausgeprägte Tendenz zur epidemischen Verbreitung und verursacht schwere Pneumonien und Abszesse. h-mrsa (= ha-mrsa) Grundsätzliche unterschiede der Varianten c-mrsa und h-mrsa Das h bzw. ha steht für hospital acquired (übersetzt: im Krankenhaus erworben ). h-mrsa bildet kein PVL und hat eine ausgeprägte Affinität zu alten, mehrfach erkrankten Menschen. Übertragungsmöglichkeiten ergeben sich bei h-mrsa vor allem im Zusammenhang mit invasiven medizinischer Maßnahmen. Wenn in einem Alten- und Pflegeheim MRSA-positive Bewohner /Patienten zu betreuen sind, wird es sich mit sehr großer Wahrscheinlichkeit um h-mrsa handeln.

29 Auftreten und Verbreitung von CA-MRSA in Deutschland im Jahr 2010 CA-MRSA traten in den 1990er Jahren vor allem in Südostasien und in Kalifornien auf und sind jetzt offensichtlich weltweit verbreitet. Die verschiedenen bei CA-MRSA nachgewiesenen klonalen Linien sowie die verschiedenen Arten von Infektionen, aus denen CA-MRSA isoliert wurden. (Siehe Tabelle) Im Vordergrund stehen dabei tiefgehende Haut-Weichgewebe- Infektionen (Abszesse, Furunkel, Karbunkel) im Zusammenhang mit den klonalen Linien ST8 und ST30 Klinische Herkunft und Zuordnung zu klonalen Gruppen bei CA-MRSA im Jahr 2010; Datenbank NRZ für Staphylokokken, 2010 Im Jahr 2010 selten aufgetretene klonale Linien (lukpv +): ST72, t791 (n = 1); ST88, t692 (n = 3); ST154, t667 (n = 1); ST1091, t1576 (n = 1)

30 Wie die nebenstehende Abbildung zeigt, traten Infektionen mit CA-MRSA ST8 nahezu im gesamten Bundesgebiet auf, hier auch weiterhin insbesondere bei MSM. Cluster von Infektionen mit MRSA ST8 waren in einem familiären Umfeld zu verzeichnen. CA-MRSA ST1 ist der zweithäufigste Stamm in den USA und wurde im Jahr 2010 in Deutschland 10-mal nachgewiesen. Für die Fälle des Auftretens von CAMRSA ST1 konnte kein Zusammenhang mit Bürgern der USA oder Reisetätigkeit in dieses Land ermittelt werden. Verbreitung verschiedener klonaler Linien von CA-MRSA in Deutschland im Jahr 2010; Datenbank NRZ für Staphylokokken, 2010

31 CA-MRSA ST8 sind immer auch resistent gegen Erythromycin, inzwischen zu etwa 60 % gegen Ciprofloxacin und zu 50 % gegen Moxifloxacin. Vereinzelt kamen zusätzliche Resistenzen gegen Gentamicin, Oxytetrazyklin und/oder Fusidinsäure-Natrium hinzu. Häufigkeit der Resistenz gegen weitere Antibiotika bei CA-MRSA; Datenbank NRZ für Staphylokokken, 2010 Eine Übersicht zur Resistenz gegen weitere Antibiotika neben der Oxacillinresistenz bei CA-MRSA gibt Tabelle. CA-MRSA ST80 sind resistent gegen Oxytetrazyklin und gegen Fusidinsäure-Natrium. Resistenzen gegen Antibiotika die für die systemische Behandlung von Infektionen mit CA-MRSA wegen guter Konzentrationsspiegel in Haut- Weichgewebe eingesetzt werden, wie z. B. Rifampicin/ Cotrimoxazol oder Linezolid, traten bisher nicht auf. Es wurde auch keine Resistenz gegen Mupirocin festgestellt. Auszüge aus dem Epidemiologisches Bulletin (RKI), 4. Juli 2011 / Nr. 26

32 Kassenärztliche Bundesvereinigung BESCHLUSS des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 266. Sitzung am 14. Dezember 2011 mit Wirkung zum 1. April 2012 bis zum 31. März 2014 Vergütungsvereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit dem Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 87 Abs. 2a SGB V Anhang zur Vergütungsvereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 87 Abs. 2a SGB V

33 1 FACHLICHE BEFÄHIGUNG 1. Die Leistungen nach den neuen Gebührenordnungspositionen / Kostenpauschalen bis 86784, mit Ausnahme der Laborziffern und 86784, können nur von Vertragsärzten mit - einer Zusatzweiterbildung Infektiologie und/oder - einer MRSA -Zertifizierung durch die Kassenärztliche Vereinigung berechnet werden. 2. Die Leistungen nach den Kostenpauschalen und können nur von Vertragsärzten mit einer Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Abrechnung des Abschnitts berechnet werden.

34 2 ZERTIFIZIERUNG 1. Durch die Teilnahme an der MRSA -Zertifizierung soll bundeseinheitlich der gleiche aktuelle medizinische Wissensstand zur Diagnostik und Behandlung von MRSA-Patienten bzw. deren Kontaktpersonen erlangt werden. Folgende Kenntnisse sollen erlangt werden: - MRSA-Spezifikationen, Epidemiologie, regionale Verbreitung sowie Übertragungswege, - Risikopatienten für MRSA-Kolonisation, - Eradikationstherapie, weitere Sanierungsbehandlung, Sanierungshemmnisse, - Umgang mit MRSA-Patienten in der ambulanten Versorgung, - Rationale Antibiotikatherapie. 2. Zur Erlangung der MRSA -Zertifizierung sollen von den Kassenärztlichen Vereinigungen zwei Schulungsvarianten angeboten werden: - Fortbildungsseminar Ambulante MRSA-Versorgung (Dauer mindestens 3 Stunden) - Online-Training mit anschließendem Fragebogen-Test

35 3 ANFORDERUNGEN AN DIE DURCHFÜHRUNG 1. Die Diagnostik und ggf. ambulante Eradikationstherapie von Risikopatienten, MRSA-besiedelten und MRSA-infizierten Patienten soll entsprechend der Inhalte der Fortbildungsseminare/des Online-Trainings und der Vorgaben des Robert Koch-Instituts (u. a. RKI-Ratgeber für Ärzte) erfolgen. Unterstützend sind die Kenntnisse des Euregio Projektes MRSA-net Twente/Münsterland ( mrsa net ) einzubeziehen. 2. Die Leistungen nach den neuen Gebührenordnungspositionen sollen nur von Vertragsärzten berechnet werden, die in einem sektorübergreifenden MRSA-Netzwerk unter Einbeziehung des öffentlichen Gesundheitsdienstes organisiert sind. Sofern in der Region, in der der Vertragsarzt tätig ist, kein MRSA-Netzwerk existiert, ist eine entsprechende Beratung bei anderen geeigneten Stellen einzuholen. 3. Die Teilnahme an einer MRSA-Fallkonferenz und/oder regionalen Netzwerkkonferenz ist entsprechend der Gebührenordnungsposition.... nur berechnungsfähig, wenn diese von der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der nachfolgenden Kriterien genehmigt ist:

36 Der für die Fallkonferenzen und/oder regionalen Netzwerkkonferenzen bestellte Teilnehmerkreis umfasst regelmäßig mindestens folgende Teilnehmer (Anzahl): Vertreter des öffentlichen Gesundheitswesens (1), FA für Labormedizin und/oder Mikrobiologie (1), Hygienebeauftragter regionales Krankenhaus (1), Vertreter eines regionalen Pflegeheimes (1). Zusätzlich soll ein Vertreter der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung teilnehmen. In den Fallkonferenzen und/oder regionalen Netzwerkkonferenzen sollen zumindest folgende Themen regelmäßig erörtert werden: a) aktuelle Resistenzlage in der Region, b) zahlenmäßige Entwicklung der MRSA-Infektionen, c) regionale Besonderheiten. 4. Informationsbroschüren zu therapeutischen Vorgehen, zum Umgang mit MRSA-Patienten in der Praxis sowie zur Aushändigung für den Patienten bzw. die Kontaktperson können bei den Kassenärztlichen Vereinigungen angefordert werden. Ergänzend ist für Vertragsärzte eine bundesweite Homepage (Bereitstellung über die Kassenärztliche Bundesvereinigung) mit relevanten Informationen geplant. Vorhandene regionale Gliederungen von Informationen (z. B. zur Resistenzlage) werden dabei vorgehalten.

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38 Themen aus dem Plenum (Darstellung) Einheitlicher Zeitablauf für Nachkontrollen nach MRSA Sanierungsmaßnahmen Umgang mit dementen oder körperbehinderten MRSA - Trägern in Pflegeeinrichtungen / Isolationsmaßnahmen Einbeziehung dementer MRSA - Träger in die psychosoziale Betreuung / Alltag im Wohnbereich Benutzung von gemeinsamen Badezimmer / Toiletten im Mehrbettzimmer bei MRSA/ESBL bei nur einem Bewohner Welche Hygienemaßnahmen des MRSA - Trägers / ESBL sind beim Verlassen des Zimmers sinnvoll und durchsetzbar Sind noch Themen offen? Wie geht es weiter? (Erwartungshaltung)

39 MRSA - Netzwerk Berlin-Neukölln Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit, einen guten Heimweg und ein schönes Wochenende... auf Wiedersehen!