Flüssigkeitsräume des Organismus. Flüssigkeitstherapie: Erhaltungsbedarf Faustregel
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- Elvira Zimmermann
- vor 7 Jahren
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1 Stundenplan Einführung, physiologische Grundlagen Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation Beatmung, Blutgasanalyse Analgesie, Relaxation Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation Narkosekomplikationen, Zwischenfälle Narkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie (Einführungen) m, 45 a, 100 kg, zur elektiven Cholecystektomie bekannte Hypertonie (RR 145/90), schon seit längerem mit Antidiuretika eingestellt; leichte Angina pectoris, bisher noch kein Herzinfarkt, nimmt etwa einmal pro Woche Nitroglycerin-Spray vor 10 Jahren Bandscheiben-OP unter unproblematischer Allgemeinnarkose; in der Familienanamnese keine Hinweise auf anästhesiologische Risiken Labor altersentsprechend; Herz rhythmisch, Lungen frei, Mallampati 2 letzte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vor 10 Stunden Der 4-jährige Junge klagt seit einigen Tagen über Schmerzen im rechten Ohr. Sie wurden gestern deutlich schlimmer; das Kind entwickelte leichtes Fieber und wollte den ganzen Tag über nicht mehr richtig essen und trinken. Heute früh waren die Eltern so besorgt, dass sie in die Ambulanz der Hals-Nasen-Ohren-Klinik kamen. Dort wurde eine ausgeprägte Otitis media diagnostiziert. Man riet den Eltern zu einer baldigen Parazentese und Einlegung eines Paukenröhrchens; eine kleine Vollnarkose sei überhaupt kein Problem. Der apathisch wirkende Junge wiegt 18 kg, sein Blutdruck beträgt 80/50, die Herzfrequenz liegt bei 150/min. Er hat 38,7 Fieber. Die zuständige Anästhesistin wird informiert. Anästhesieplan (Kurznarkose, Flüssigkeitssubstitution) Flüssigkeitstherapie: Erhaltungsbedarf Faustregel Flüssigkeitsräume des Organismus Gesamt-Körperwasser ~ 60% des Körpergewichts: 4: für erste 10 kg = 4 ml/kg/h 2: für zweite 10 kg = 2 ml/kg/h 1: für jedes restliche kg = 1 ml/kg/h Schulkind, 24 kg: = 64 ml/h Professor, 98 kg: = 138 ml/h Volumendefizit Pascal, 18 kg, ca. 12 h nüchtern: = 56 ml/h 56 ml/h 12 h = 672 ml IZR 40 EZR Interstitium 80% des EZR Blutvolumen ~ 7-8% HK ~ 45% Plasmawasser (Intravasalraum) 20% des EZR 1
2 Volumenersatzmittel Kristalloide Lösungen Kolloidale Lösungen - Hydroxyethylstärke - Gelatine - Dextrane - Humanalbumin - Frischplasma Erythrozytenkonzentrate Grundstoffe für kristalloide Lösungen Risiken bei übermäßiger Infusion: allgemeine Überwässerung und Ödembildung, Verschlechterung des pulmonalen und kapillären Gasaustauschs Kristalloide Lösungen können ungehindert durch Zellmembranen diffundieren. Deshalb verlassen 80% rasch den Intravasalraum und verteilen sich im Interstitium. Sie sind sinnvoll zur Korrektur eines intravasalen und interstitiellen Flüssigkeitsdefizits (z.b. bei Dehydratation oder bei moderatem Blutverlust). Elektrolytlösungen (z.b. physiologisches NaCl, Ringer-Laktat, Sterofundin) werden je nach ihrer ionalen Zusammensetzung im Vergleich zu Plasma als Voll- oder Halb-Elektrolytlösungen bezeichnet. 5%ige Glucose wird schnell zu freiem Wasser metabolisiert (Zellhydrops). Osmotischer Druck Experiment: semipermeable Membran mmol / l Plasma Osmolarität Na + Ca 2+ Plasma mg / l Osmose mmol / l 145 2,6 H 2 O diffundiert zur Seite der höheren Teilchenkonzentration und führt dadurch zur Volumenbzw. Druckzunahme. mval / l mosmol / l 145 5,2 300 Zellmembran ist für Substanzen mit einem Molekulargewicht von > (z.b. Proteine) nicht permeabel, wohl aber für Wasser, Elektrolyte und kleinere Moleküle (z.b. Glukose). Glukose 1% Wasser Kolloid-osmotischer Druck Da Proteine nicht frei durch die Gefäßmembranen diffundieren können, bauen sie einen osmotischen Druck zum Interstitium auf. Der kolloidosmotische Druck (KOD) des Plasmas beruht zu etwa 80% auf der Albumin-Fraktion, er beträgt im Mittel mm Hg. mmol / l Plasma Interstitium KOD KOD 5 Wasser-Flux kolloid-osmotischer Druck hydrostatischer Gefäßdruck arteriell: venös: 32 Filtration Resorption 15 Ödemschwelle: KOD Plasma 15 (-20) mm Hg Kolloidale Volumenersatzmittel enthalten hochmolekulare Substanzen mit Molekulargewichten von > Diese können normalerweise nicht durch die Zellbrembranen diffundieren. Weil sie Wasser an sich binden, üben sie wie die Plasmaproteine einen kolloidosmotischen (onkotischen) Druck aus. Wenn die Wasserbindungsfähigkeit kolloidaler Lösungen genau so groß ist wie bei den Plasmaproteinen, werden sie als isoonkotisch bezeichnet. Solche Lösungen werden als Plasmaersatzmittel benutzt. Bei hyperonkotischen kolloidalen Lösungen ist die Wasserbindungsfähigkeit größer als bei den Plasmaproteinen, sie ziehen Wasser aus dem Gewebe in den Intravasalraum. Solche Substanzen nennt man Plasmaexpander. 2
3 Gelatine aus Kollagen Glucose Bakterien 1,6-Diglykosid Dextrane unterschiedlicher Molekulargewichte und Vernetzung unterschiedliche Vernetzungsgrade Dextran aus Zuckerrüben HES aus Mais- oder Kartoffelstärke Glucose Maltose (1,4-Diglykosid) Amylopektin: schneller Abbau durch α-amylase Hydroxyethylstärke (HES): schlechter Abbau durch α-amylase Kolloidale Volumenersatzmittel (kleiner Überblick) Human-Albumin Gelatine Dextran 60 HES 130 HES 200 Konzentration (%) Molekulargewicht Volumeneffekt (%) Wirkdauer (h) Dextrane werden heute praktisch nicht mehr verwendet ( coating von Thrombozyten mit Beeinträchtigung der Gerinnung; anaphylaktischer Schock = Kreuzreaktion gegen weit verbreitete Antikörper gegen bakterielle Polysaccharide; Nierenfunktionsstörungen, besonders bei dehydrierten Patienten). Gelatinepräparate werden rasch über die Niere ausgeschieden (osmotische Diurese); anaphylaktische Reaktionen sind seltener als bei Dextranen. Volumenersatz mit Humanalbumin ist nicht mehr indiziert Kolloidale Volumenersatzmittel Vorschlag für ein klinisches Repertoire nach H.A. Adams (2004) Kolloidale Volumenersatzmittel: Nebenwirkungen HES 130 HES 200 Gelatine Dextran 60 Allergische Reaktionen (%) 0,06 0,3 0,2 * Gerinnungshemmung Störung der Nierenfunktion - (+) * nach Prophylaxe mit Promit 3
4 Kolloidale Volumenersatzmittel: Zusammenfassung Wirkprinzip: intravasale Wasserbindung durch Erhöhung des KOD längere intravasale Verweildauer Wirkeffekt abhängig von der Molekülgröße Elimination abhängig von Molekülstruktur Der 54-jährige Beamte leidet seit mehreren Jahren an einem Morbus Crohn. Die konservative Therapie war in den zurückliegenden Monaten immer weniger wirksam geworden (Strikturen, Malnutrition), so dass sich die Abdominalchirurgen zu einer partiellen Dünndarmresektion entschlossen haben. Der Patient wird stationär auf die Operation vorbereitet. Bei der Prämedikationsvisite wird der 70 kg schwere Mann in die Risikogruppe ASA-II eingestuft; er soll vor dem elektiven Eingriff 6 Stunden nüchtern bleiben. Geplant ist eine Allgemeinanästhesie mit Crash-Einleitung (Thiopental, Succinylcholin, rasche Intubation), die Unterhaltung soll mit Isofluran, Fentanyl und nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien erfolgen. Für die frühe postoperative Phase ist eine Intensivüberwachung vorgesehen. Die Anästhesieschwester fragt, welche Infusionen sie vorbereiten soll. Perioperative Infusion (Beispiel eines 70-kg-Patienten) Intraoperative Volumentherapie bei geringem Blutverlust: Kristalloide, Kolloide gering Gewebstrauma mittel ausgeprägt Sequestration ins Gewebe und Verdunstung Basisbedarf Nachholbedarf 3 ml/kg/h = 210 ml 6 ml/kg/h = 420 ml 1,5 ml/kg/h = 105 ml 10 ml/kg/h = 700 ml 6 h Flüssigkeitskarenz = 630 ml Aktueller Verlustbedarf (z.b. Blutung) Summe (in der 1. OP-Stunde) 945 ml 1155 ml 1435 ml Ursachen eines Volumenmangels Verlust von Blut Trauma, Operation, Magen-Darm-Trakt, Aneurysma-Ruptur, geburtshilfliche Blutung, Gerinnungstörungen Verlust von Plasma Verbrennung, Peritonitis, Anaphylaxie Verlust von Wasser/Elektrolyten Magen-Darm-Trakt, Schwitzen, endokrinologische Erkrankungen Toxine, Sepsis, Anaphylaxie Pathophysiologie des Schocks Blut-Pooling Kapillarschaden Blutfluss-Abnahme Stase, Sludge, Verbrauchskoagulopathie Gefäßatonie (Arteriolendilatation) metabolische Azidose, Gewebshypoxie gesteigerte Gefäßpermeabilität Plasmaaustrittt Hypovolämie verminderter venöser Rückstrom vermindertes HZV Blutdruckabfall Katecholamin-Auschüttung allgemeine Vasokonstriktion hämorrhagischer, traumatischer, Verbrennungsschock 4
5 Abschätzung von traumatischen Blutverlusten Stufenschema zur Komponententherapie Schädel 1-2 l Bei einem Blutverlust von 10 % Liter 0,5 herrscht Mangel an Ersatz durch Elektrolytlösung Thorax 2-3 l Abdomen 1-4 l Becken 2-5 l Oberschenkel 2-3 l Unterschenkel 1-2 l Schockindex = HR/SAP SI 1: 25% Volumenverlust SI 1,5: 50% Volumenverlust 20 % 30 % % 80 % 1 1, Volumen Erythrozyten Eiweiß, Gerinnungsfaktoren Thrombozyten Kolloide Erythrozyten- Konzentrate Fresh Frozen Plasma (FFP) Thrombozyten- Konzentrate Kritischer Hb: Abwägung der Transfusion Bei kardial und zerebral nicht vorgeschädigten Patienten in stabiler klinischer Situation mit Normovolämie, Normoxie und Normothermie ist eine Hb-Konzentration von 7 g/dl keine Indikation zur Transfusion. Oberhalb 7 g/dl Hb ist eine Transfusion nur bei Hypoxiezeichen und persistierendem Blutverlust indiziert: - Tachykardie - ST-Strecken-Senkung - Anstieg der Laktat-Konzentration - negativer BE - verminderte gemischt- oder zentralvenöse Sauerstoff-Sättigung Insgesamt gilt bei Hb 6 g/dl fast immer und bei Hb 10 g/dl fast nie. Blutkomponententherapie Dr. M. Dück Zentrale Intensiv- und Notfallmedizin (ZIN) der Universität zu Köln Fallbeispiel 59 jährige Patientin, Ösophagus-Ca Operative Therapie: Magenhochzug Linksseitige Thorakotomie mit 1-Lungenventilation Hb-Wert präoperativ 8,0 g/dl aktuell (intraoperativ): 6,2 g/dl Entscheidung zur Transfusion durch Anästhesisten Intraoperative Transfusion Vermeidung der Transfusion Indikationsstellung Durchführung Transfusion Anforderung der Blutprodukte Bereitstellung der Blutprodukte durch Blutbank Transport der Blutprodukte in den OP Transfusion 5
6 Vermeidung der Transfusion Fremdblut-sparende Maßnahmen Präoperativ Eigenblutspende Hämodilution Akute normovolämische Hämodilution (ANH) Akute hypervolämische Hämodilution (AHH) Intraoperativ Blutarmes Operieren Anästhesieverfahren (Allgemeinnarkose/Regionalanästhesie) Kontrollierte Hypotension Maschinelle Autotransfusion Antifibrinolytika (Aprotinin) Akzeptanz niedriger Hkt-Werte Indikation zur Transfusion von EK Physiologische Transfusionstrigger Anstieg von VO 2 und Abfall von DO 2 Tachykardie und Hypotension Gemischtvenöse (zentralvenöse) Sauerstoffsättigung < 60% ST-Streckensenkung Regionale Wandbewegungsstörungen in der TEE Indikation zur Transfusion von EK Kritik physiologische Transfusionstrigger VO 2 -Messung aufwendig PA-Katheter? Tachykardie zunächst Zeichen der Kompensation Detektion einer ST-Streckensenkung im EKG? TEE als Standard? Alter ASA I/II Narkose Hypothermie Kritischer Hb - Gehalt? 8 [g/dl] 6 10 Alter ASA III/IV, KHK, pavk akuter Blutverlust VO2 (Aufwärmen, Shivering Wach, Schmerzen) Klinische Indikatoren zur Transfusion von EK Hämoglobinkonzentration als klinischer Transfusionstrigger Hb < 6 g/dl bei Gesunden? Hb < 10 g/dl bei Herzkranken? Sicherheitsbereich (Gewebehypoxie sollte nicht erreicht werden) Dynamik (persistierender Blutverlust?) Art und Fortschritt der Operation Operateur Zeitabläufe (ca min Dauer für Bereitstellung der Konserven) Anforderung der Blutprodukte Abnahme EDTA-Blut Empfänger Blutanforderungsschein: Nur EK oder zusätzlich fresh frozen plasma (FFP) und Thrombozyten? Anzahl? Dringlichkeit? Transport Blutbank 6
7 Anforderungsformular Blutprodukte EK (Erythrozytenkonzentrat) Aus Einzelspende von ml Hkt ca % buffy-coat -frei (Leukozyten, Thrombozyten) Rest: Plasma und Additiv-Lösung (Citrat + Phospat + Dextrose + Adenin = CPDA) Lagerung bei C Haltbarkeit 5-7 Wochen FFP ( fresh frozen plasma) Aktivität der Gerinnungsfaktoren > 70% Bei Lagerung < -30 C bis 12 Monate haltbar Thrombozyten Bei Lagerung + 22 C unter ständiger Agitation möglichst kurz (max. 5 Tage) Bereitstellung der Blutprodukte durch Blutbank Zentrifuge Blutgruppenbestimmung Antikörpersuche Kreuzprobe Zeitaufwand: ca. 1 Std!! 1. Schritt: Blutgruppenbestimmung ABO-System Reguläre Antikörper (Iso-AK) ABO-System Bildung nach dem 1. Lebensjahr IgM-AK Hämolytisch wirksam (komplementbindend) Irreguläre Antikörper Blutgruppenbestimmung Nach Sensibilisierung (IgM- oder IgG-AK) Gegen Untergruppen im ABO-System oder andere Systeme (Rhesus, Kell,...) Irreguläre AK der IgG-Klasse: bleiben jahrelang erhalten können Transfusionsreaktion auslösen sind plazentagängig (Rhesus, Kell,..) Irreguläre AK gegen ABO-System selten hämolytisch (Anti-A1, Anti-H) Kälteagglutinine (irreguläre AK der IgM-Klasse) A1-A2-B-0 Serum- Eigenschaft A-B-0 Rhesus Erythrozyten- Erythrozyten- Eigenschaft Eigenschaft 7
8 Blutgruppenhäufigkeit Blutgruppe Häufigkeit (in Westeuropa) Spezieller Antikörpersuchtest A 0 B AB Rh-positiv Rh-negativ 43 % 40 % 12 % 5 % 85 % 15 % Empfänger-Serum + kommerziell angebotene Erythrozyten mit speziellen Oberflächen-Antigenen Irreguläre Antigene: z.b. Kell, Duffy, Lewis, Kidd Schritt: Kreuzprobe Mögliche Blutgruppenkombinationen 2. Schritt: Kreuzprobe Blutgruppe des Patienten A B AB 0 Konserve A und 0 B und 0 AB, A, B, 0 nur 0 Ca. 600 EK stehen bereit Ca. 200 EK sind reserviert (Kreuzprobe bereits durchgeführt) Gültigkeit der Kreuzprobe: 72 Std. Kreuzprobe = Serologische Verträglichkeitsprobe Prinzip: Spender-Erythrozyten plus Empfängerserum (früher Majortest) Früherer Minortest (Spenderserum plus Empfänger-Erythrozyten) nicht mehr notwendig Der Blutprodukthersteller prüft jeden Spender auf Erythrozytenantikörper Heute werden ausschließlich plasmadepletierte Erythrozytenkonzentrate transfundiert 8
9 Kreuzprobe - Arbeitsgänge 1. Überprüfung ABO-System Empfänger- Erythrozyten plus Antiserum Spender- Erythrozyten plus Antiserum Empfänger Spender 2. Serologischer Verträglichkeitstest 2. Serologischer Verträglichkeitstest Empfänger-Serum Spezial-Medium Spender-Erythrozyten Positive Kreuzprobe Transport in den Operationssaal Transportdienst überprüft Identität: Konserve vs. eingetragene Konserve (Kreuzprobenzettel) Agglutination 9
10 Transfusion im Operationssaal Blut kühl und erschütterungsfrei lagern Kühlkette unterbrochen > 8 C Transfusion innerhalb 6 Std. Bedside-Test (ABO und Rhesus, nur Patient, nicht Spender) vom Arzt oder unter ärztlicher Aufsicht (Dokumentation!!) Filtersysteme (Porengröße µm) Transfusion im Operationssaal Überprüfen von: Identität des Empfängers (Patientenname, Geburtsdatum) Blutgruppenbefund des Empfängers (irregul. AK?) Identität der Konserve (Vergleich der Nummern auf Konserve und Kreuzprobenschein) Übereinstimmung der Empfängerblutgruppe und der Konserven-Blutgruppe ( Blutgruppen-Umstellung?) Verträglichkeit (Kreuzprobe, Alter der Kreuzprobe) Übereinstimmung der Blutgruppen in Blutbanktest und Bedside-Test Alter und Verfallsdatum der Konserve Fallbeispiel Transfusionstrigger Hb-Wert Op-Verlauf (Dynamik!) DO 2 (1-Lungenventilation) Dauer von Entscheidung bis Transfusion: ca. 20 min Transfusion - Risiken Hämolytische Transfusionsreaktionen Blutgruppeninkompatibilität (Akute hämolytische Transfusionsreaktion) Alte Konserven Thermische Schäden (Blutwärmesysteme) Bakterielle Kontamination Transfusions-assozierte Infektion U.a. Hepatitis-B, -C, Zytomegalie, HIV Allergische Transfusionsreaktion Transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI- Syndrom) Verschlechterung des pulmonalen Gasaustausches Wahrscheinlich immunolog. (HLA-AK) vermittelt Immunsuppression Akute hämolytische Transfusionsreaktion Hämolytisch wirksame AK gegen Erythrozyten ABO-System (intravasale Hämolyse) 80% menschliches Versagen (Verwechseln von Konserven) Symptome (unter Narkose abgeschwächt!) Schüttelfrost, Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Hämolyse, Hämaturie, diffuse Blutung im OP-Gebiet, RR Therapie Transfusion abbrechen Volumengabe, Katecholamine (symptomatische Schocktherapie) Histamin-Antagonisten, Kortikoide, Furosemid Heparinisierung erwägen (Verbrauchskoagulopathie) Blasenkatheter (Urinkontrolle auf Hämolyse) Ev. Austauschtransfusion ABO-Test wiederholen (Spender + Empfänger), Restkonserve steril zurück an Blutbank Massiv-Transfusion Uneinheitliche Definition Temperaturabfall (Rhythmusstörungen) Störung der Blutgerinnung Verlustkoagulopathie durch Blutung Dilutionskoagulopathie Verbrauch Zitratintoxikation Bindung ionisierten Kalziums Bestimmung und Substitution des Serumkalziums Hyperkaliämie (Alter der Konserven) Azidose (Erythrozyten-Stoffwechsel) Verschiebung der Sauerstoffbindungskurve Azidose 2,3 DPG-Abfall Temperatur 10
11 Massiv-Transfusion Faustregel Ab 5. EK zusätzlich FFP (EK/FFP = 1:1 oder 2:1) Intermittierende Gerinnungsanalyse (Trigger für Thrombozytentransfusion: /µl) Kalziumgabe nach Kalziumspiegel 11
Volumenersatzmittel. Flüssigkeitstherapie: Erhaltungsbedarf Faustregel
Stundenplan 22.11.11 Einführung, Geschichte, physiologische Grundlagen 2.11.11 Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie 29.11.11 Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung 1.12.11 Beatmung, Blutgasanalyse
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