Die prophylaktische. Dr. Lutz Woldrich Oberarzt Chirurgie Klinik Mühldorf

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1 Vortrag Die prophylaktische Cholezystektomie Dr. Lutz Woldrich Oberarzt Chirurgie Klinik Mühldorf

2 Die prophylaktische Cholezystektomie - was heißt das eigentlich? Prophylaxe Als Prophylaxe bezeichnet man die Gesamtheit aller Maßnahmen, die dazu dienen, eine Beeinträchtigung der Gesundheit durch Krankheiten oder Unfälle zu verhindern. Diese Maßnahmen können sich auf ein einzelnes Individuum (Individualprophylaxe) oder einer Gruppe von Individuen beziehen (Gruppenprophylaxe) (Flexikon doccheck) einer Erkrankung vorbeugende Maßnahme[n] (Duden) Cholezystektomie Die Cholezystektomie ist ein chirurgisches Verfahren zur Entfernung (Ektomie) der Gallenblase) durch offenes oder minimalinvasives Verfahren (laparoskopisch) (Flexikon doccheck)

3 Epidemiologie In Deutschland haben ca % der Bevölkerung Gallensteine (europaweit 10%, w:m wie 3:1) Ca Cholezystektomien im Jahr Prävalenz steigt mit dem Alter Verschiedene Risiken: Erkrankungen wie Diabetes, Leberzirrhose, Hypothyreose und M. Crohn 5 x F: Fat Female Fertile - Forty Fair

4 Welches sind Indikationen zur Cholezystektomie? S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008)

5 Welches sind Indikationen zur Choleystektomie? S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008) UNGÜLTIG ( abgelaufen)

6 Welches sind Indikationen zur Choleystektomie (CHE)? (Anlehnung an die S3-Leitlinie) Gallenblasensteine (CHL) Symptomatische CHL in der Regel Indikation zur CHE Begründung: in 50% Rezidive (nach 5 Jahren Risiko des Normalkollektivs ) hohes Risiko für biliäre Komplikationen (Gallenkolik, Ikterus, Cholangitis, Pankreatitis, Cholezystitis (lt. Chirurg 3/ %!)) nach erstmaligen Symptomen 1-3%/Jahr vs. 0,1-0,3% bei asymptomatischer CHL National Cooperative Gallstone Study: 69% erneut biliäre Symptome, 4% akute CHE binnen 2J CHE nicht zur Vermeidung von erneuten Symptomen, sondern von Komplikationen

7 Welches sind Indikationen zur Choleystektomie (CHE)? (Anlehnung an die S3-Leitlinie) Gallenblasensteine (CHL) Asymptomatische CHL in der Regel KEINE Indikation zur CHE Begründung: 60-80% bleiben asymptomastisch Risiko für biliäre Symptome 2-4% in den ersten 5 Jahren, dann 1-2%; 5 % Risiko für Cholezystitis (lt. Chirurg 3/2013) Kein Überlebensvorteil bei Risiko-Nutzen-Analyse (aber keine Daten für lap. CHE) Möglichkeit der Litholyse in ausgewählten Fällen (Cholesterinsteine t i <5mm, funktionstüchtige tü Gallenblase) Ausnahmen Porzellangallenblase (Präkanzerose) Steine >3cm (ca. 10fach erhöhten Karzinomrisiko) Zusätzlich Polypen >1cm (bis zu 50% Karzinome) Ggf. im Rahmen größerer abdomineller Eingriffe Steine >2cm (erhöhtes Risiko für Cholezystitis)

8 Welches sind Indikationen zur Choleystektomie? (Anlehnung an die S3-Leitlinie) Gallengangssteine Symptomatische Choledocholithiasis mit CHL ist Indikation zur CHE Therapeutisches Splitting bei entsprechenden Kriterien (in Deutschland 85% erst ERCP, dann nach 6 Wochen CHE) Ausnahme: symptomlose steinfreie Gallenblase nach ERCP» CHE erst bei erneuten Beschwerden

9 Was ist die eigentliche Erkrankung? Das Gallensteinleiden? l id Dann wäre die Prophylaxe die Entfernung der steinfreien Gallenblase bei Risikogruppen. Das symptomatische/komplizierte ti i t Gallensteinleiden? l id Dann wäre die Prophylaxe die Entfernung der Gallenblase bei symptomatischen SteinträgerInnen und erhöhtem Risiko für andere Erkrankungen (Krebs, Cholezystitis).

10 Was sagen unsere Nachbarn im Norden? Großbritannien i NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guideline Cholelithiasis and cholecystitis: diagnosis and management of cholelithiasis and cholecystitis. geplante Fertigstellung Ende 2015 Derzeitige Versorgungsrealität Patientenkollektiv und Prävalenz vergleichbar mit Deutschland. Grundsätzlich vergleichbares Behandlungsregime.

11 Was wird in Übersee gemacht? USA SSAT (The Society of Surgery of the Alimentary Tract): vergleichbares Behandlungsregime Keine Indikation bei asymptomatischer CHL Ausnahme: Immunsuppression Risikofaktoren für Malignom Gallenblasenkarzinom in Familienanamnese Porzellangallenblase

12 Herausforderungen an mich als Hausarzt? Gallenblasensteine oft Zufallsbefund Häufige Symptome der CHL: Attacken von mehr als 15 Minuten Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch (ohne retrosternales Brennen) Schmerzausstrahlung in den Rücken und die rechte Schulter, Rippenbogenrandschmerz Unspezifische Nahrungsunverträglichkeiten Übelkeit, Blähungen, Völlegefühl und Erbrechen Schmerzen und Druckgefühl im rechten Oberbauch durch Nahrungsaufnahme (vor allem fettreich) provozierte Symptome ohne Besserung nach dem Stuhlgang Eher uncharakteristisch: Differenzialdiagnosen ausschließen (Dyspepsie, WS-Beschwerden, Ulcera duodeni et ventriculi, akute Cholezystitis)

13 Herausforderungen an mich als Hausarzt? Konkurrenz durch Dr. Google Leberreinigung (z.b. nach Dr. Hulda Clark oder andere) mit unglaublichen Erfolgen: tolles Verfahren, habe seither nie wieder Beschwerden gehabt!... Ich muss echt sagen, ich war absolut baff von dem Ergebnis!! Es kamen summa summarum knapp 200 Gallensteine bei meinen (zahlreichen) Stuhlgängen heraus!!! Einige davon in Olivengröße und der größte mit ca. 4 cm Durchmesser. Das war der absolute Hammer!! Aber Kein wissenschaftlicher Beweis Pseudogallensteine (Fettsteine) werden ausgeschieden Gefahr der Verschleppung mit Folgen der akuten Pankreatitis und komplizierten Cholezystitis (Gangrän, Perforation-Umsteigerate zur offen OP deutlich erhöht)

14 Fazit Bei symptomatischer ti CHL klare Indikation zur CHE wegen hohem h Risiko rezidivierender Beschwerden und biliären Komplikationen bei geringem Operationsrisiko (Risikoabwägung bei kritischen/komorbiden Patienten) und Eigentliche prophylaktische h CHE nur in Sonderfällen der asymptomatischen CHL

15 Wie wird die Gallenblase entfernt? Was sind die Risiken? Standardverfahren d ist die laparoskopische Cholezystektomie Qualitätsicherung/Benchmarking erfolgt übergeordnet durch die Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ)

16 Komplikationen der Operation (nach BAQ 2012) Bayern (152 Kliniken) ik Mühldorf (ca Eingriffe) (ca. 250 Eingriffe) Letalität 0,8 % 0,7 % Allgemeine Komplikationen i Spezifische Komplikationen 2,5 % 1,4% 2,8 % 0,7%