Um-, Aus- und Neubau Standortwechsel Änderung der Zweckbestimmung Trägerwechsel Änderung der Leistungsbeschreibung Änderung der Kapazität

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1 (Name des Trägers) (Ort, Datum) Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit Referat 36 Landesjugendamt PF Erfurt Antrag auf Erlaubnis zum Betrieb einer Einrichtung gemäß 45 Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe - (SGB VIII) in der jeweils gültigen Fassung I. Art des Antrages Erstantrag wegen Eröffnung Änderungsantrag wegen: Um-, Aus- und Neubau Standortwechsel Änderung der Zweckbestimmung Trägerwechsel Änderung der Leistungsbeschreibung Änderung der Kapazität

2 2 II. Name und Bezeichnung der Einrichtung Name/Bezeichnung der Einrichtung: Zweigstellen-Anschrift: (ggf. auf Sonderblatt) III. Träger Name/Bezeichnung des Trägers:

3 3 Name und Bezeichnung des Bauträgers: (Nur ausfüllen, wenn Betriebsträger und Bauträger nicht identisch sind.) Zuständiger zentraler Träger der freien Jugendhilfe (Spitzenverband):

4 4 IV. Art und Angebot der Einrichtung Die Einrichtung dient der Durchführung von: 1. Hilfe zur Erziehung gem. 27 ff SGB VIII in einer Tagesgruppe gem. 32 SGB VIII im Heim gem. 34 SGB VIII in sonstiger betreuter Wohnform gem. 34 SGB VIII in einer Familienwohngruppe gem. 34 SGB VIII in intensiver sozialpädagogischer Einzelbetreuung gem. 35 SGB VIII (stationär) 2. Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche gem. 35 a SGB VIII in einer teilstationären Einrichtung ( 35 a (1) Nr. 2 SGB VIII) in einer Einrichtung über Tag und Nacht sowie sonstig betreuten Wohnform ( 35 a (1) Nr. 4 SGB VIII) 3. Sozialpädagogisch begleitete Wohnform gem. 13 (3) SGB VIII 4. Gemeinsame Wohnformen für Mütter, Väter und Kinder gem. 19 SGB VIII 5. Inobhutnahme gem. 42 SGB VIII 6. Unterbringung gem. 71/72 JGG

5 5 7. Eingliederungshilfe für Behinderte gem. 53/54 SGB XII im Wohnheim im Wohnheim i. V. m. Förderschule gem. 5 ThürFSG 8. Sonstiges Internat Kindererholungsheim Kinderhotel 9. Gesamtkapazität V. Beizufügende Anlagen Konzeption Leistungsbeschreibung Satzung des Vereins Gesellschaftervertrag/Gründungsprotokoll Aktueller Auszug aus dem amtlichen Vereinsregister Aktueller Auszug aus dem amtlichen Handelsregister Nachweis der Steuernummer bei privat-gewerblichen Einrichtungen beglaubigte(r) Qualifikationsnachweis(e) und Nachweis zum beruflichen Werdegang des Leiters/der Leiterin beglaubigte Qualifikationsnachweise der Betreuungskräfte

6 6 Führungszeugnisse des Leiters/der Leiterin und der Betreuungskräfte zur Vorlage bei einer Behörde gemäß 30 Abs. 5 BZRG* Eigentumsnachweis für das Anwesen/Grundbuchauszug/Pacht- bzw. Mietvertrag Protokoll über die Gefahrenverhütungsschau Stellungnahme des Gesundheitsamtes/des Veterinäramtes Stellungnahme des Bauordnungsamtes/Nutzungsänderung Liquiditätsbescheinigung eines Kreditinstitutes in Höhe des zu erwartenden dreifachen monatlichen Grundentgeltes gültige Grundrisszeichnungen/oder Bauplan des Gebäudes mit Angaben zur Lage, Größe, Belegung und Nutzung Stellenplan/Anlage 1 Berechnung der Betreuungszeiten/Anlage 2 Vertragliche Vereinbarung zur Aufgabenübertragung bei Angeboten gem. 42 SGB VIII Die Erhebung der personenbezogenen Daten erfolgt auf der Grundlage des 47 Abs. 1 SGB VIII. Die Angaben werden Gegenstand der Verwaltungsakte. Eine Weitergabe an Dritte ist nicht beabsichtigt. Rechtsverbindliche Unterschrift und Stempel bzw. Siegel des Trägers * Hinweis zum Führungszeugnis Um eine zweifelsfreie Zuordnung des/der Führungszeugnisse zur Vorlage bei einer Behörde zu ermöglichen, sind unter Verwendungszweck folgende Angaben zwingend notwendig: Betriebserlaubnis und der Name der Einrichtung.