100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation

Transkript

1 Dörte Häse 100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation 2., aktualisierte Auflage Individuell dokumentieren Zeitsparende Tipps Nie wieder Doppeldokumentationen

2 Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil 3»Vollständige Übernahme«19 Strümpfe anziehen). Der Gutachter definiert den Begriff»Unterstützung«im Sinne einer Hilfeleistung aber anders. Er versteht darunter die Vor- und/ oder Nachbereitung der Maßnahme, d. h. das Bereitlegen von Materialien und Utensilien sowie das Aufräumen wird angerechnet (z. B. beim Gehen das Bereitstellen des Rollators oder bei der Körperpflege das Bereitstellen des Waschwassers). Unterstützung Unter»Unterstützung«im Sinne der Leistungsart ist eine sächliche Hilfe (Bereitstellen von Gegenständen) zu verstehen. 8. Tipp: Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil 2»Teilweise Übernahme«Bei dieser Leistungsart denken Pflegekräfte und Gutachter meist in derselben Sprache. Unter einer teilweisen Übernahme versteht der Gutachter, dass die Pflegekraft den Teil der pflegerischen Maßnahme übernimmt, den der Pflegebedürftige nicht mehr selbstständig ausführen kann. Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige die Verrichtung z. B. wegen Erschöpfung abbrechen muss, wenn er wiederholt von der Verrichtung abschweift oder wenn er trotz Anleitung die Verrichtung zu umständlich ausführt. Teilweise Übernahme Unter»teilweiser Übernahme«im Sinne der Leistungsart ist eine personelle Hilfe zur Vollendung einer Verrichtung zu verstehen. 9. Tipp: Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil 3»Vollständige Übernahme«Auch die Begrifflichkeit der vollständigen Übernahme ist relativ eindeutig. Die Pflegekraft führt die Verrichtung komplett selbst durch. Dabei verhält

3 20 Vom Müssen, Können und Entscheiden in der Pflegedokumentation sich der Pflegebedürftige passiv. Diese Form der Hilfeleistung wird vor allem bei bewusstseinseingeschränkten Pflegebedürftigen vorgenommen. Vollständige Übernahme Unter»vollständiger Übernahme«im Sinne der Leistungsart ist die komplette personelle und sächliche Übernahme einer Verrichtung zu verstehen. 10. Tipp: Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil 4»Beaufsichtigung«Bei der»beaufsichtigung«steht die Sicherheit des Pflegebedürftigen im Vordergrund (z. B. Selbstgefährdung beim Rasieren). Von»Beaufsichtigung«spricht man auch, wenn die Pflegekraft kontrolliert, ob eine Verrichtung mit der notwendigen Gründlichkeit durchgeführt wurde. Eine Kontrolle kann z. B. bei Intertrigogefahr erforderlich sein. Anzumerken ist, dass die Pflegekraft bei einer Beaufsichtigung genauso zeitlich und örtlich gebunden ist, als wenn sie die Verrichtung selbst durchführen würde. Beaufsichtigung Unter»Beaufsichtigung«im Sinne der Leistungsart ist die Kontrolle bei einer Verrichtung zu verstehen. 11. Tipp: Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil 5»Anleitung«Anleitung bedeutet, dass die Pflegekraft mit Worten und/oder Gesten dem Pflegebedürftigen einen Impuls (»Startsignal«) geben muss, da er eine konkrete Verrichtung trotz vorhandener motorischer Fähigkeiten nicht in einem sinnvollen Ablauf durchführen kann. Machen Sie dem Gutachter deutlich, dass eine Pflegekraft während der gesamten Durchführung den Pflegebedürftigen ständig motivieren und anleiten muss sowie was er tun

4 Zwei Möglichkeiten zur Einschätzung des Dekubitusrisikos 21 würde, wenn die Pflegekraft weggehen würde. Dokumentieren Sie z. B. so: Die Pflegekraft muss mehrfach wiederholte Anleitungen eines jeden einzelnen Schrittes geben und beständig motivieren (bzw. demonstrieren). Anleitung Unter»Anleitung«im Sinne der Leistungsart ist zu verstehen, dass die Pflegekraft den Ablauf einzelner Handlungsschritte oder die gesamte Verrichtung erklären bzw. demonstrieren muss. 12. Tipp: Zwei Möglichkeiten zur Einschätzung des Dekubitusrisikos Mit der Herausgabe der 1. Aktualisierung des»expertenstandards 1 Dekubitusprophylaxe in der Pflege«wurden viele Einrichtungen verunsichert: Braden-Skala ja oder nein? Und wenn nein, was dann? Im Expertenstandard steht:»eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor.«was bedeutet das aber konkret? Es heißt nichts anderes, als das es eine konkrete Handlungsanweisung nicht gibt. Das verwirrt zusätzlich. Daher werden Ihnen hier zwei verschiedene Möglichkeiten benannt, wie Sie gemäß des aktuellen Expertenstandards von 2010 die Einschätzung einer Dekubitusgefährdung vornehmen können: 1. Möglichkeit: Sie verwenden weiterhin die Braden-Skala und dokumentieren das Punkte- Ergebnis mit einer kurzen pflegefachlich begründeten Einschätzung einer Pflegefachkraft. Sollten Sie als Pflegefachkraft zu einer anderen Bewertung als die Braden-Skala kommen, dann gilt Ihre fachliche Beurteilung. 1 Expertenstandard DNGQP (2010). Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Osnabrück

5 22 Vom Müssen, Können und Entscheiden in der Pflegedokumentation 2. Möglichkeit: Sie erstellen für Ihre Einrichtung eine Checkliste zur individuellen Einschätzung des Dekubitusrisikos. Innerhalb dieser Einschätzung können Sie beispielsweise auf die Punkte»Grundsätzliches«,»Mobilität«,»Feuchtigkeit«,»Erkrankungen«,»Ernährung«usw. eingehen. Überlegen Sie genau, welche Methode für Ihre Einrichtung sinnvoller (also praktikabler, individueller, zeitsparender) ist. Überlegen Sie ebenso genau, wann Sie diese Methode anwenden. Festgelegte Intervalle zur Überarbeitung sind ebenso unnütz wie zeitaufwändig. Es sollte nach einer individuell begründbaren Notwendigkeit verfahren werden. Dies ist bei Veränderungen des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen der Fall. Solche Veränderungen können sich auf Menge und Art der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, zunehmende / verminderte Immobilität, Gewicht, Fieber, Blutdruckschwankungen, Schwitzen, Inkontinenz, Schmerzen und positivem Fingertest beziehen. Eindeutig ist, dass das Risiko bei allen Pflegebedürftigen, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des Pflegeauftrages zu beurteilen ist. Schlussendlich ist es wichtig, dass Sie eine systematische Einschätzung vornehmen und diese aktuell ist. Überarbeitung der Skala Grundsätzlich gilt, dass eine Überarbeitung der Skala bei der Evaluierung der Pflegeplanung zu erfolgen hat. Werden Skalen (z. B. Braden-Skala) in festgelegten Intervallen überarbeitet, kann dies zu früh oder zu spät sein. Zudem trägt das schematische Abarbeiten solcher Skalen weder zur Fachkompetenz noch zur Pflegeprofessionalisierung bei.

6 Nehmen Sie Eintragungen in Lagerungs protokollen nicht pauschal vor Tipp: Unterscheiden Sie zwischen Lagerungsprotokoll und Bewegungsplan Jahrelang wurden zur Dekubitusprophylaxe Lagerungsprotokolle ausgefüllt. Nun wurde vielfach das Wort»Lagerungsprotokoll«durch das Wort»Bewegungsplan«ausgetauscht. Klingt ja auch viel schöner! Allerdings und das ist wohl eher weniger bekannt gibt es gravierende Unterschiede zwischen beiden. Lagerungsprotokoll und Bewegungsplan Im Lagerungsprotokoll werden alle durchgeführten Lagerungsarten aufgelistet, sind alle einzusetzenden Lagerungshilfsmittel zu finden und befindet sich die geplante Lagerungshäufigkeit. Im Bewegungsplan werden alle Positionswechsel aufgeführt, die eine Druckentlastung zur Folge haben (z. B. auch die Mikrolagerungen). Diese Positionswechsel werden im Rahmen der Pflege (z. B. Wechsel des Inkontinenzmaterials, verschiedene Transfers, Oberkörperhochlagerung beim Essen usw.) durchgeführt. Sie sind aber keine Lagerungen im eigentlichen Sinne. Trotzdem dienen sie der Dekubitusprophylaxe. Denken Sie daran: Der Einsatz von Lagerungsprotokollen bzw. Bewegungsplänen sollte nur erfolgen, wenn ein Pflegebedürftiger sich nicht selbstständig ausreichend bewegt (siehe Tipp 60). 14. Tipp: Nehmen Sie Eintragungen in Lagerungsprotokollen nicht pauschal vor Dass Lagerungen alle zwei Stunden zu erfolgen haben, gehört der Vergangenheit an. Es sind vielmehr individuell festgelegte Abstände zur Lagerung des Pflegebedürftigen festzulegen. Diese richten sich nach der individuellen Gewebetoleranz. Um diese zu ermitteln, wenden Sie den Fingertest in verschiedenen zeitlichen Abständen an. Nach diesen Ergebnissen richtet sich