Inhaltsverzeichnis: Entstehung S.4 Entstehungsorte S. 8. Klassifikation-Schweregrad S. 11. Risikofaktoren S. 13. Prophylaxe S. 23. Mobilisation S.

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1 Inhaltsverzeichnis: Entstehung S.4 Entstehungsorte S. 8 Klassifikation-Schweregrad S. 11 Risikofaktoren S. 13 Prophylaxe S. 23 Mobilisation S. 25 Kontraktur S. 26 Lagerung S. 28 Hautpflege S. 35 Hilfsmittel zur Druckverteilung S. 39 Evaluation S. 47 PTVS = Dekubitus

2 Ohne Druck kein Dekubitus Wenn auf bestimmten Körperstellen über zu lange Zeit zu viel Gewicht lastet, wird die Haut und das darunter liegende Gewebe komprimiert (gedrückt). Je größer die Auflagefläche des Körpers, desto kleiner der Druck auf die Gefäße. Je größer das Körpergewicht, desto größer der Druck auf die Gefäße. Je kleiner die Auflagefläche, desto größer der Druck auf die Gefäße. Dadurch kann das Blut in diesem Bereich nicht mehr ausreichend zirkulieren, das Gewebe wird nur noch unzureichend mit Sauerstoff versorgt. In der Folge kann das nährstoff- und sauerstoffreiche arterielle Blut nicht mehr zu den Zellen transportiert werden. Bei länger anhaltendem Druck auf ein begrenztes Hautgebiet sterben die betroffenen Körperzellen ab, wobei die Nervenzellen schon wesentlich früher irreversibel (nicht rückgängig zu machend) geschädigt sind. Auch die venöse Durchblutung wird unterbrochen. Die anfallenden sauren Stoffwechselprodukte werden nicht mehr abtransportiert. es kommt zu einer Übersäuerung im Gewebe, zu einer Weitstellung der Gefäße. Das führt zu: Stärkerer Durchblutung, erkennbar an einer starken Hautrötung (Gefäßdilatation), diese bewirkt Flüssigkeits- und Eiweißaustritt in das Gewebe und führt zur Entstehung von Ödemen und Blasen. 4

3 Immobilität (Hauptfaktor) andauernder Druck (Scherkräfte) zusammengepresste Blutgefäße Schmerz Mangeldurchblutung Sauerstoff u. Nährstoffmangel irreversible Nervenschädigungen Anhäufung saurer Stoffwechselprodukte Weitstellung der Gefäße Flüssigkeitsaustritt Ödembildung Gefäßthrombose Blasenbildung Dekubitus 5

4 ! Einteilung der Dekubitus In der internationalen Leitlinie des NPUAP und EPUAP (2009) werden Dekubitus wie folgt klassifiziert: Grad I: Nicht wegdrückbare Rötung. Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Verblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Besonders bei dunkelhäutigen Menschen können auch Hautverfärbungen, Überwärmung, Ödem oder Verhärtung ein Hinweis für Grad 1 sein. Grad II: Teilverlust der Haut Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene / rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreißungen), Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. 11

5 Grad III: Verlust der Haut Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Grad IV: vollständiger Haut oder Gewebeverlust Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. 12

6 Risiko Alter Eingeschränkte Beweglichkeit (Einer der wichtigsten Risikofaktoren) Der alte Mensch kann seine Lage im Sitzen oder Liegen oft gar nicht oder nur unzureichend verändern. Dazu kommt oft noch eine schlechte Lungenbelüftung, verlangsamte Verdauung, Versteifungen der Gelenke, Abnahme der Muskulatur. Auch die Psyche eines Patienten wird durch die Immobilität stark beeinträchtigt. Ältere neigen oft zu depressiven Verstimmungen, welche die Immobilität wiederum fördern und verstärken. Sensibilitätsstörungen Durch die Einschränkung der Wahrnehmung von Sinnesreizen wie Temperaturempfindung, Berührung und Schmerz kann der alte Mensch nicht mehr adäquat, auf den entstehenden Schmerz, mit einem Lagerungswechsel reagieren. Die Haut älterer Menschen verändert sich und wird verletzlicher. Austrocknung (Exsikkose): Der alte Mensch trinkt zu wenig, da das Durstempfinden nachgelassen hat. Dies kann nicht nur zur Austrocknung, sondern auch zur akuten Demenz (wieder rückbildbar) führen. Gewicht Sehr dünne (mangelndes Unterhautfettgewebe) und auch sehr dicke (eingeschränkte Beweglichkeit) Menschen entwickeln schneller einen Dekubitus, da bei ihnen ein hoher Druck auf die gefährdeten Körperstellen einwirken kann. 17

7 Risiko Haut Die Haut muss regelmäßig kontrolliert werden. Die Häufigkeit der Inspektion richtet sich nach dem Gesamtzustand. Die Begutachtung, sollte die individuell bedrohtesten Hautbereiche einbeziehen. Oft sind folgende Bereiche betroffen: Fersen, Sakrum, Tuber ossis ischii (Sitzbeinhöcker), Ellbogen, Schläfenregion des Schädels, Schulter, Hinterkopf, Zehen. Auch diese Bereiche sollten berücksichtigt werden: Durch Antithrombose-Strümpfe bedeckte. Durch Alltagsaktivitäten, Druck, Scher- und Reibekräften ausgesetzte. Durch Hilfsmittel und Kleidung Druck bzw. Scher- und Reibekräften ausgesetzte. Folgendes kann auf einen beginnenden Dekubitus hinweisen: Persistierende (fortdauernde), nicht mit dem Finger wegdrückbare Rötung, Blasen. Aufhellung der Haut. Deutlich abgegrenzte Wärme. Deutlich abgegrenztes Ödem. Deutlich abgegrenzte Induration (Gewebeverhärtung). Bei dunkelhäutigen Personen treten folgende Warnhinweise auf: Livide (bläulich, blassblau, fahl) verfärbte Hautbezirke. Deutlich abgegrenzte Wärme, die bei Gewebeschädigung kühl wird. Weiter 20

8 Prophylaxe Wenn ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Druckgeschwürs besteht, müssen in erster Linie Maßnahmen zur Druckentlastung durchgeführt werden. Je nach Ursache der Gefährdung können dabei eine ganze Reihe von vorbeugenden Maßnahmen zur Anwendung kommen. Bei einem Dekubitusrisiko ist es unumgänglich, geeignete Maßnahmen zur Prophylaxe zu planen, zu dokumentieren, durchzuführen und in geeigneten Abständen auf ihre Eignung hin zu bewerten. Ziel ist es, Risikofaktoren soweit möglich auszuschalten oder zu verringern. Dies kann z. B. erreicht werden durch: Mobilisation verschiedene Lagerungsarten Einsatz geeigneter Lagerungshilfsmittel adäquate Hautpflege ausreichende und ausgewogene Ernährung Flüssigkeitszufuhr 23

9 !!! Risikoeinschätzung Um ein Dekubitusrisiko angemessen ermitteln zu können, müssen die einzelnen Risikofaktoren eingeschätzt werden aber auch das Gesamtrisiko muss erkennbar sein. Die Validität* vieler Skalen ist nur unzureichend getestet. Reliabilitätsstudien (Zuverlässigkeit der wissenschaftlichen Untersuchung) existieren vor allem für die Norton-, die Waterlow- und die Braden-Skala. *Validität = Tauglichkeit NEU!! DNQP-Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege - 1. Aktualisierung Dez. 2010: (...) wird auf die Empfehlung von Risikoskalen verzichtet weil es keine Nachweise für die Überlegenheit von Risikoeinschätzungs-Skalen zur Ermittlung eines Dekubitusrisikos gegenüber der systematischen Einschätzung durch Pflegefachkräfte gibt. Damit bekommt die klinische Einschätzung durch die Pflegefachkraft im Rahmen des Risikoausschlusses und bei der differenzierten Risikoeinschätzung einen größeren Stellenwert als im alten Expertenstandard. Grundsätzlicher Bestandteil der klinischen Einschätzung sind die Hauteinschätzung und das Erkennen und Bewerten von Anzeichen für das Vorliegen von Dekubitusrisikofaktoren. Auch wenn die Anwendung von Risikoskalen nicht mehr generell empfohlen wird, kann sie dennoch für noch unerfahrene Pflegefachkräfte eine Sensibilisierung für die Risiken darstellen. Zitat: DNQP-Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege - 1. Aktualisierung Dez

10 Nicht an den Gelenken ziehen, durch den Zug können leicht Verletzungen entstehen. Eine Hand der behandelnden Person wird knapp oberhalb des zu bewegenden Gelenks aufgelegt. Die andere Hand führt die Bewegung und nimmt die Schwere des Körperteils ab. Jede Bewegung soll das volle Bewegungsausmaß erreichen. Die behandelnde Person steht immer auf der Seite des bewegten Gelenks, um den vollen Bewegungsausschlag zu gewährleisten. Der Bewohner wirkt soweit möglich, aktiv mit. Der Bewohner bewegt sich nach verbaler Anleitung selbst. * siehe unser kleines Buch Kontrakturprophylaxe 27

11 30º Schräglagerung Druckentlastung des: Sakralbereich, Schulterblatt,Trochanter major, Ellenbogen. Kontraindikationen: Medizinische Gründe die ein Umlagern generell verbieten. 135º Schräglagerung Druckentlastung des: Sakralbereichs, beim Verbandwechsel im Sakralbereich (für das Halten des Betroffenen ist keine Person erforderlich). Kontraindikationen u. Nebenwirkungen: Medizinische Gründe bei denen diese Lagerung kontraindiziert ist, z.b. Wirbelsäulenerkrankungen verschiedene neurologische und orthopädische Erkrankungen bzw. Operationen, Personen mit einer Hemiplegie dürfen nur auf der nicht betroffenen Seite gelagert werden. Starke Belastung der Beckenkammregion. Schiefe Ebene Dient der Ergänzung der bestehenden Lagerung Kann gut alleine durchgeführt werden Bei Personen geeignet, die nicht umgelagert werden können (z. B. Personen mit starken Schmerzen) Kontraindikationen: Weichlagerungsmatratzen, weil in Weichlagerungsmatratzen ein Druckausgleich stattfindet. 31

12 Fersenfreilagerung Spitzfuß Kontraktur des Sprunggelenkes Prophylaktische Maßnahmen Fuß 90 gegen weiche Fußstütze z.b. Lagerungskissen, Schaumstoffwürfel o.ä. lagern. Bettdecke über Bettkante hängen, damit der Fuß nicht heruntergedrückt wird. Bettbogen über die Beine stellen. Evtl. Mal die Füße im Bett aufstellen lassen. Beste Spitzfußprophylaxe ist das Sitzen auf einem Stuhl. Füße rechtwinkelig auf dem Boden 34