KHK und Vorhofflimmern: Immer noch ein heißes Eisen?! Koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern. Koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern

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1 Markus Seige Martha-Maria Krankenhaus Halle-Dölau KHK und Vorhofflimmern: Immer noch ein heißes Eisen?! Warum kann diese Krankheitskombination ein heißes Eisen darstellen? 1 Gemeinsames Auftreten Patienten mit Vorhofflimmern haben zu 7,4% - 31,4% eine KHK 1 Patienten mit Myokardinfarkt haben zu ca. 10% Vorhofflimmern 2 2 positives Miteinander Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren z.b. gute Blutdruckeinstellung Betablockertherapie 3 negatives Miteinander Verstärkung einer Herzinsuffizienz und von Symptomen Thrombozytenaggregationshemmung + Antikoagulation Thrombembolieprophylaxe versus Blutungsrisiko 1 Wintermann C. Dissertation Universität Münster (2004) Manifestation und Häufigkeit von Vorhofflimmern. 2 Sørensen R. Lancet (2009) 374: Grundlegende Therapieprinzipien 1 KHK Lebensstil, Risikofaktoren medikamentöse Therapie Revaskularisation durch Intervention oder Operation Prophylaxe von erneuten kardiovaskulären Ereignissen 2 Vorhofflimmern Symptomkontrolle Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Prophylaxe von Thrombembolien 1

2 Grundlegende Therapieprinzipien 1 KHK Lebensstil, Risikofaktoren medikamentöse Therapie Revaskularisation durch Intervention oder Operation Prophylaxe von erneuten kardiovaskulären Ereignissen u.a. mit Thrombozytenaggregationshemmern 2 Vorhofflimmern Symptomkontrolle Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Prophylaxe von Thrombembolien mit Thrombozytenaggregationshemmern (selten) und oralen Antikoagulantien (häufig) Das heiße Eisen ist die Kombination von Thrombozytenaggregationshemmung und oraler Antikoagulation 2

3 1 Thrombozytenaggregationshemmung nach elektiver Ballonangioplastie unbeschichteter Ballon Drug Eluting Ballon Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 4 Wochen 2 Thrombozytenaggregationshemmung nach elektiver Stentimplantation Bare Metal Stent (BMS) Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 4 Wochen Drug Eluting Stent (DES) Clopidogrel 75 mg 1x täglich für 6-12 Monate 3 Thrombozytenaggregationshemmung nach akutem Koronarsyndrom Immer 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung Ticagrelor oder Prasugrel oder Clopidogrel für 12 Monate 3

4 Antikoagulation bei Vorhofflimmern Die Beurteilung des Schlaganfallrisikos bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern erfolgt nach dem CHA 2 DS 2 VASc Score 1 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2010) 31: Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2010) 31: Antikoagulation bei Vorhofflimmern 1 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2010) 31:

5 1 Camm AJ. ESC-Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J (2010) 31: Blutungsrisiko bei Kombinationen von Thrombozytenhemmung und Antikoagulation 1 Folgende jährliche Blutungsraten wurden unter Kombinationstherapien in einem dänischen Register ( Patienten, stationäre Therapie eines Myokardinfarktes + Indikation zur Antikoagulation, mittlere Beobachtungszeit 476 Tage, ) beobachtet: ASS 2,6% / Jahr Clopidogrel 4,6% / Jahr VKA 4,3% / Jahr ASS + Clopidogrel 3,7% / Jahr ASS + VKA 5,1% / Jahr Clopidogrel + VKA 12,3% / Jahr ASS + Clopidogrel + VKA 12,0% / Jahr (4,6%) nicht-fatale und 115 (0,3%) fatale Blutungen wurden insgesamt beobachtet. 2 37,9% (n=702) von 1852 Patienten mit nicht-fataler Blutung erlitten einen erneuten Herzinfarkt oder starben während der Studienzeit, dagegen starben nur 18 4% (n=7178) der Patienten die keine Blutungskomplikation hatten (HR 3,00 [2,75 3,27], p<0,0001). 1 Sørensen R. Lancet (2009) 374: Blutungsrisiko bei Kombinationen von Thrombozytenhemmung und Antikoagulation 1 Folgende jährliche Blutungsraten wurden unter Kombinationstherapien in einem dänischen Register ( Patienten, vorbekanntes Vorhofflimmern + stationäre Therapie wegen Myokardinfarkt oder PCI ( ) beobachtet: ASS 7,0% / Jahr Clopidogrel 6,6% / Jahr VKA 7,0% / Jahr ASS + Clopidogrel 7,0% / Jahr ASS + VKA 9,5% / Jahr Clopidogrel + VKA 10,6% / Jahr ASS + Clopidogrel + VKA 14,2% / Jahr 1 Ein hohes Blutungsrisiko ist unmittelbar nach Therapiebeginn vorhanden. No safety window! 1 Lamberts M. Circulation (2012) 126:

6 Blutungsrisiko bei Kombinationen von Thrombozytenhemmung und Antikoagulation 1 1 Lamberts M. Circulation (2012) 126: Zugelassen und empfohlen sind nur Kombinationen aus ASS, Clopidogrel und Cumarinen! 6

7 Umsetzung und Anpassung allgemeiner Regeln für individuelles Therapiekonzept 1. Besteht eine Indikation für Thrombozytenhemmung oder Antikoagulation? a) Primärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen b) Sekundärprävention arteriosklerostischer Erkrankungen c) therapeutische Thrombozytenhemmung nach Stentimplantation d) orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern e) orale Antikoagulation bei Venenthrombosen und Lungenembolien f) orale Antikoagulation bei alloplastischem Herzklappenersatz 2. Welches thrombembolische Risiko tritt bei Therapieunterbrechung auf? 3. Welches Blutungsrisiko tritt bei Therapiefortführung auf? 7

8 8

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