Aktive Überwachung (Active Surveillance)

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1 Aktive Überwachung (Active Surveillance) Hubert Kübler Urologische Klinik und Poliklinik Technische Universität München Klinikum rechts der Isar Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. J. E. Gschwend

2 Risiko Prostatakarzinom USA: PSA Screening in 50% aller Männer > 50a Lifetime risk für Detektion eines PC: > 17%* Lifetime risk für Tod durch PC: 3%* Erhebliches Risiko für eine Überdiagnose und Übertherapie des Prostatakarzinom! * American Cancer Society 2004

3 Active Surveillance (Aktive Überwachung) Deferred/Delayed Therapy (Verzögerte Therapie) Watchful Waiting (Beobachtendes Abwarten)

4 Welcher Patient ist für eine Aktive Überwachung geeignet?

5 Patienten mit niedrigem Risikoprofil Risiko PSA [ng/ml] Gleason Score Stadium Niedrig < 10 6 T1 T2 Intermediär T1 T2 Hoch > 20 8 T3 T4 D Amico et al., J Urol 170, 2003

6 Kriterien für Aktive Überwachung Klinisches Stadium PSA Gleason Score der Biopsie Anzahl positiver Stanzen Tumorvolumen der Stanze Lebenserwartung T1c bis T2a 10 ng/ml 6 < 3 < 50% > 15 Jahre Klotz L, J Clin Oncol 23, 2005

7 Aktive Überwachung Was Wann Wie?

8 Aktive Überwachung Follow-up University of Toronto, CAN PSA und DRU alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre, anschl. PSA und DRU alle 6 Monate wenn PSA-Verlauf stabil. TRUS optional. Royal Marsden Hospital, UK PSA: 1. Jahr monatlich, 2. Jahr alle 3 Monate, dann alle 6 Monate. DRU: alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre, dann alle 6 Monate. Johns Hopkins University, USA PSA und DRU alle 6 Monate.

9 Aktive Überwachung - Rebiopsie University of Toronto, CAN Rebiopsie nach Monaten Royal Marsden Hospital, UK Rebiopsie nach Monaten, dann alle 2 Jahre Johns Hopkins University, USA Jährliche Rebiopsie

10 Aktive Überwachung - Intervention University of Toronto, CAN PSA Doubling Time < 3 Jahre Gleason Score 7 (4+3) Royal Marsden Hospital, UK PSA Velocity > 1 ng/ml/yr Gleason Score 4+3 oder > 50% der Stanze Johns Hopkins University, USA Gleason Score 7 u/o. Gleason-Grade 4 o. 5 > 2 positive Stanzen, > 50% einer Stanze

11 Aktive Überwachung Ergebnisse

12 University of Toronto, CAN n=206 Pat., medianes Follow-up 29 Monate n=137 Pat. (66,5%) im Überwachungsarm ohne Tumorprogression bei n=69 Pat. (33,5%) wurde Active Surveillance abgebrochen: o 15 Pat. klinische Progression o 16 Pat. PSA Progression o 5 Pat. histologische Progression o 4 Pat. verstarben nicht tumorbedingt o 23 Pat wünschten Beendigung Choo R et al., J Urol 167, 2002

13 Royal Marsden Hospital, UK n=326 Pat., medianes Follow-up 22 Monate n=238 Pat. (73%) unter Überwachung n=65 Pat. (20%) erhielten radikale Therapie nach durchschnittlich 15 Monaten: o n=32 Pat. histologische Progression o n=42 Pat. biochemische Progression n=16 Pat. (5%) wechselten zu Watchful Waiting n=7 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt. n=18 Pat erhielten RRP (n=6 positive Ränder, n=2 Samenblaseninfiltration) van As et al., Eur Urol, in press 2008

14 Johns Hopkins University, USA n=407 Pat., medianes Follow-up 3,4 Jahre n=103 Pat. (25%) kurative Therapie nach durchschnittlich 2,2 Jahren n=53/103 Pat. (51%) erhielten RRP, davon 20% ungünstige Prognose (Gleason Score 7, positive Ränder, pt3a Tumore, positive LK) n=45 Pat. (11%) beendeten Programm n= 8 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt Carter et al., J Urol 178, 2007

15 nach 5 Jahren: kein Unterschied bezüglich Wohlbefinden, Depression, Angst, Unsicherheit New England Journal of Medicine 347, 2002

16 Active Surveillance kann Patienten mit low risk Tumoren ein Intervention grundsätzlich ersparen. kein Konsens bzgl. der AS-Parameter oder Kriterien für verzögerte Intervention. Langzeitdaten und Ergebnisse von kontrollierten Studien fehlen. denkbar für T1c und T2a Tumore, PSA < 10 ng/ml, Gleason Score 6.

17 Aktuelle Studien ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) START (Standard Treatment Against Restricted Treatment) PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance) PIVOT (Prostate Intervention Versus Observation Trial)

18 Kasuistik 66 jähriger Patient PSA-Anstieg von 2,0 ng/ml 1999 auf 4,6 ng/ml im Januar 2008 PSADT 7,8 Jahre, PSA Velocity 0,089 ng/ml/yr Prostata-Biopsie im Januar 2008: 1/12 Stanzen rechts lateral, Gleason-Score 2+2=4 Referenzpathologe: Gleason-Score 3+3=6, 20% der Biopsie, high-grade PIN Nebendiagnosen: Herzrhythmusstörung (intermittierndes Vorhofflimmern), arterielle Hypertonie

19 Kasuistik Einschlusskriterien Klinisches Stadium PSA T1c bis T2a 10 ng/ml Patientendaten Klinisches Stadium PSA T1c 4,6 ng/ml Gleason Score der Biopsie 6 Gleason Score der Biopsie 6 (3+3) Anzahl positiver Stanzen < 3 Anzahl positiver Stanzen 1 Tumorvolume n der Stanze < 50% Tumorvolume n der Stanze 20% > 15 Jahre Lebenserwartung Lebenserwartung > 15 Jahre

20 Kasuistik Radikale retropubische Prostatektomie mit bilateraler Schonung des neurovaskulären Bündels und pelviner Lymphadenektomie im April 2008 pt2c pn0 M0 R0 G2 Gleason-Score 7 (3+4)

21 Prostate Cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS) Einschlusskriterien Klinisches Stadium T1c oder T2a Gleason Score 6 und 2 positive Stanzen PSA < 10 ng/ml und PSA- Dichte 0,2 ng/ml/ml Rebiopsien nach 1, 4, 7 und 10 Jahren

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