Transfemoraler Aortenklappenersatz

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1 Transfemoraler Aortenklappenersatz Prof. Dr. med. Peter Wenaweser Universitätsklinik für Kardiologie, Invasive Kardiologie

2 Häufigkeit der Herzklappenerkrankungen Nkomo et al. Lancet 2006;368: Prävalenz Bevölkerungsstudie in den USA anhand von 11,911 Erwachsenen Jahre alt 0.7% >75 Jahre alt 13.2%

3 Demographie der Schweizer Bevölkerung Relative Zunahme der Menschen über 80 jährigen in den nächsten 4 Jahren: 179% 95+: =0.02% 80+: =4.7%

4 Aufbau einer Herzklappe Papierdünne Membranen Kollagenfasern mit Elastin, bedeckt von endothelialen Zellen 40 Mio Flexionen pro Jahr 5 to 6 Billionen Flexionen pro Leben

5 Entstehung der Aortenklappenstenose Otto CM. N Engl J Med 2008;359: Mechanischer Stress -Bikuspide Klappe Alter Männliches Geschlecht Erhöhtes Cholesterin Bluthochdruck Normale Klappe Sklerose Leichte Stenose (Einengung) Schwere Stenose

6 Aortenklappenstenose: Makroskopische Befunde A B C D A, Normale Klappe B, Angeborene Missbildung: nur 2 Taschen C, Rheumatische Form der Aortenstenose D, Verkalkende, degenerative Aortenstenose

7 ABKLÄRUNG

8 Voruntersuchungen Transthorakale und evtl. transösophageale Echokardiographie Koronarangiographie und Rechtsherzkatheteruntersuchung Aortographie der Aorta ascendens und der iliofemoralen Gefässe Computertomographie mit Kontrastmittel der thorakalen und abdominalen Aorta Carotisduplex Lungenfunktionsprüfung Interdisziplinäre Besprechung mit Herzchirurgie, Anästhesie, Hausarzt, Angehörigen

9 Die Vorabklärung im Herzkatheterlabor Die Herzkranzarterien

10 Die Vorabklärung im Herzkatheterlabor Die Aortenklappe und die Pumpleistung

11 CT-Angiographie

12 THERAPIE

13 Therapeutische Optionen Medikamentöse Therapie Konventionell-chirurgischer, offener Herzklappenersatz Perkutaner Aortenklappenersatz (TAVI)

14 Überleben bei unbehandelter Aortenstenose Ross et al. Circulation 1968;38: Suppl. V: 61 Angina: 35% Syncope: 15% Dyspnea: 50%

15 Effekt eines Aortenklappenersatzes aufs Überleben Schwarz E et al. Circulation 1982;66:1105

16 Geschichte des Aortenklappenersatzes

17 WARUM BRAUCHT ES EINEN PERKUTANEN AORTENKLAPPENERSATZ?

18 Einfluss des Alters auf die operative Sterblichkeit bei offenem, chirurgischem Aortenklappenersatz Florath I et al. Ann Thorac Surg 2003; 76: Patienten Erhöhtes Risiko bei Alter>80: OR 3.7 Voroperierte Pat.: OR 6.4 Kombin. Operation: OR 4.7 Notfall: OR 6.2

19 Warum werden Patienten nicht zum chirurgischen Aortenklappenersatz geschickt? Iung B et al. Eur Heart J 2003;24: Euro Heart Survey (>5000 Pat.) : 32% wurden aus folgenden Gründen nicht einer Operation zugeführt

20 Welche Patienten kommen für einen perkutanen Aortenklappenersatz in Frage? Ältere Patienten (>80jährig) Patienten mit Hochrisikokriterien für eine normale Herzoperation: Frühere Herzoperation Nierenerkrankung Schwere Lungenerkrankung Schwer eingeschränkte Funktion der linken Herzkammer Erkrankung der Herzkranzgefässe

21 KLAPPENTYPEN

22 Klappentypen (mit CE-Zulassung) Edwards SAPIEN Valve Medtronic CoreValve Edwards SAPIEN XT Edwards SAPIEN 3 Boston Scientific Lotus Symetis ACCURATE TA JenaValve St. Jude Portico Direct Flow Medical

23 Klappentypen (ohne CE-Zulassung) Edwards CENTERA Medtronic Evolut R Symetis ACCURATE TF Colibri Heart Valve Heart Leaflet Technology NVT Allegra JenaValve Plus

24 KLAPPENPRODUKTION

25

26 DER EINGRIFF

27 Der Eingriff: Zugangswege und Klappentypen Leistenarterie Transfemoral Leistenarterie Transfemoral Direkt Herzspitze Transapikal Armarterie Transsubclavia

28 Der Eingriff Transfemoral (über die Leiste) erfolgt über eine 6mm kleine Öffnung Keine Herzlungenmaschine Keine Vollnarkose Rein perkutaner Zugang Eingriffszeit ca. 1 Stunde

29 Der Eingriff über die Leiste (transfemoral)

30

31 Druckunterschied (Gradient) über der Klappe

32

33 Hämodynamischer Effekt: Kein Druckgradient mehr nach Klappenimplantation

34 Zugang nach Verschluss am Ende des Eingriffes

35 FALLBEISPIELE

36 PATIENT Universitätsklinik für Kardiologie, Invasive Kardiologie Transfemorale TAVI Edwards Sapien XT 86-jähriger Patient (176cm, 75kg) Angina pectoris (CCS II) und Dyspnoe (NYHA III) Koronare Herzkrankheit Myokardinfarkt 1993 St. n. ACB 1994 (LIMA-RIVA, Vene-1. DA, Vene-RCA, Vene-1. MA) St. n. PCI 1998, 2000, 2011 Permanentes Vorhofflimmern unter OAK (CHADS-VASc-Score 4, HAS- BLED-Score 5) Komorbiditäten Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3 St. n. Prostata- und Urothelkarzinom (in Remission) EuroScore I 12/27.7%, EuroScore II 10.3%, STS-Score 7.9%

37 TTE

38 Anatomie der A. ascendens Abstand zu den Koronarien LCA 19.6 mm RCA 14.8 mm 38.4mm 38.1mm 24.5mm

39 Femoraler Zugang

40 Right Left Universitätsklinik für Kardiologie, Invasive Kardiologie Femoraler Zugang

41 HeartNavigator

42 Implantation

43 Implantation

44 Endresultat

45 EINIGE DATEN

46 PARNTER B-Studie MAKKAR RR ET AL. NEJM 2012

47 PARNTER A-Studie KODALI S ET AL. NEJM 2012

48 Mortalitätsvorteil gegenüber Chirurgie in Hochrisikopatienten ADAMS DH ET AL. NEJM 2014

49 Daten aus der Berner TAVI-Population AUGUST OCTOBER 2011 TAVI PATIENTS N=389 LOW INTERMEDIATE HIGH < 3 3 and 8 > 8 HEART TEAM DECISION STS RISK ASSESSMENT N=41 N=254 N=94

50 TAVI in Patienten mit tiefem und intermediärem Risiko MORTALITÄT (NACH 30 TAGEN) MORTALITÄT (NACH 1 JAHR) MEAN STS SCORE ± MEAN STS SCORE 2.1± MEAN STS SCORE 5.1± LOW INTERMEDIATE HIGH LOW INTERMEDIATE HIGH LOW VS. HIGH RR 0.16 (95%CI ) INTERM. VS. HIGH RR 0.27(95%CI ) P=0.001 LOW VS. HIGH RR 0.27(95%CI ) INTERM. VS. HIGH RR 0.41(95%CI ) P= WENAWESER P ET AL. EUR HEART J. 2013

51 All Cause Mortality (%) Universitätsklinik für Kardiologie, Invasive Kardiologie TAVI in Patienten mit intermediärem Risiko PROPENSITY SCORE MATCHED PATIENTENPOPULATION TAVI (N=255) VS. CHIRURGIE (N=255) All Cause 30 Days All Cause 12 Months 20 HR (95% CI): 1.12 ( ); p= HR (95% CI): 0.90 ( ); p= Days after TAVI NO. AT RISK TAVI SAVR TAVI Months after TAVI SAVR PIAZZA N ET AL. JACC CARDIOVASC INTERV. 2013; AHEAD OF PRINT

52 Zukünftige Indikationen für TAVI Indikationen: Valve-in-valve Aorteninsuffizienz Valve in Ring (z. B. nach Mitralklappenannuloplastie) Pulmonales conduit Bikuspide Aortenklappe Alternative Zugänge Transaorta, transcarotis

53 one-stop-shop TAVI, Vorhofsohrverschluss und Koronardilatation/stenting: bei schwerer Aortenstenose, Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko DES in LAD and LCX CoreValve 29 mm

54 Danke für die Aufmerksamkeit

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