Aktuelles zum Thema Antibiotika

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1 Erreger der ESCAPE-Gruppe Die Ausbreitung von Infektionen durch multiresistente Erreger schreitet rasant voran. Aktuelles zum Thema Antibiotika Dr. Kathrin Marx E = Enterokokken, Vancomycin-resistent (VRE) S = Staphylococcus aureus, Methicillin-resistent (MRSA) C = Clostridium difficile A = Acinetobacter baumannii P = Pseudomonas aeruginosa E = Enterobacteriaceae (ESBL- und Carbapenemase-Bildner) Für die Erhaltung der Therapierbarkeit von Infektionskrankheiten kommt dem sachgerechten und umsichtigen Einsatz der zurzeit verfügbaren Antibiotika ein hoher Stellenwert zu. Entwicklung von MRSA in Deutschland 19,6 21,4 20,0 Entwicklung MRSA in Deutschland 16,3 19,4 18, Jahr Der Anteil von MRSA an den Staphylococcus-aureus-Isolaten lässt für Deutschland einen rückläufigen Trend erkennen. Im Jahr 2014 lag der Anteil von MRSA an den S.-aureus- Blutkulturisolaten im Mittel bei 11,8%. 20,8 16,2 15,4 12,7 11,8 Quelle: Robert Koch-Institut: ARS, https://ars.rki.de; Datenstand: Resistenzsituation von Staphylococcus aureus in der Region Südost (2014) Hohe Resistenzen gegen Fluorchinolone und Erythromycin. Für Rifampicin und auch für potentielle Kombinationspartner (Cotrimoxazol, Fusidinsaure, Fosfomycin) liegen niedrige Raten vor. 1

2 (MRSA) verursachen bakterielle Erkrankungen wie Haut- und Weichgewebeinfektionen, Pneumonien, sowie Bakteriämien bis hin zur Sepsis. Ceftarolin (Zinforo ) Okt Therapieoptionen Vancomycin Linezolid Daptomycin Fosfomycin Rifampicin (keine Monotherapie) Cotrimoxazol Clindamycin Fusidinsäure(Import) Doxycyclin Minocyclin Chloramphenicol (Import) Dosierung bei Erwachsenen 2x15mg/kg KG (Talspiegel 15-20µg/ml) => besser kontinuierliche Infusion von mg /d mit loading dose 500 mg initial 2-mal 600mg pro Tag i.v. oder oral (6)-8-12 mg/kg KGpro Tag i.v. 100mg Initialdosis an Tag 1, danach 2-mal 50mg pro Tag i.v. (bei pulmonalen und Blutstrominfektionen evtl. bis 300 mg/d) 8-16g pro Tag i.v. in 2-4 Gaben 2x mg/kg KG pro Tag i.v. oder oral (max. 2 x 600 mg/d) 2x160/800mg bis 4 x 320/1600 mg i.v. oder oral (maximal pro 10 kg KG160/800 mg/d) 4x mg pro Tag 3-4x500mg pro Tag 3-4x1g pro Tag i.v. (sichere Kumulativdosis für hämatologische Idiosynkrasien < 30 g) Cephalosporin der 5. Generation Bakterizid, PK/PD-Parameter (%t > MHK) Mechanismus: hemmt die Bakterienzellwand-Synthese bei Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) und bei Penicillin-unempfindlichem Streptococcus pneumoniae (PNSP) Zulassung: Behandlung komplizierter Haut- und Weichgewebeinfektionen (cssti) und ambulant erworbener Pneumonien (CAP) Dosierung: 600 mg alle zwölf Stunden mittels intravenöser Infusion über 60 Minuten Therapiedauer: bei cssti 5 bis 14 Tage und CAP 5 bis 7 Tage Nierenfunktion (CrCl ml/min): 2 x 400 mg Nierenfunktion (CrCl ml/min): 2 x 300 mg terminale Niereninsuffizienz, einschließl. Hämodialyse: 2 x 200 mg Leberinsuffizienz keine Dosisanpassung notwendig Klinische Wirksamkeit von Ceftarolin gegen spezifische Erreger komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektion ambulant erworbene Pneumonie Grampositive Bakterien Grampositive Bakterien Staphylococcus aureus (einschl. MRSA) Staphylococcus aureus (einschl. MRSA) Streptococcus pyrogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus Streptococcus intermedius Haemophilus influenzae Streptococcus dysgalactiae Haemophilus parainfluenzae Klebsiella oxytoca Morganella morganii Nicht empfindlich gegenüber: Chlamydophila spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa Ceftobiprol (Zevtera ) Dez Cephalosporin Bakterizid, PK/PD-Parameter (%t > MHK) Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese durch Bindung an Penicillin-bindende Proteine (PBP) Zulassung: nosokomiale Pneumonie (HAP), außer beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP), und ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen (CAP) Dosierung: 500 mg als eine zweistündige intravenöse Infusion alle acht Stunden mittelschwerer Niereninsuffizienz (CrCl ml/min) 500mg aller 12 h schwerer Nierenfunktionsstörung (CrCl< 30 ml/min) 250mg aller 12 h terminale Niereninsuffizienz, einschließlich Hämodialyse 250mg aller 24 h Erregerspezifität: Staphylococcus aureus (einschließlich MRSA), Streptococcus pneumoniae (einschließlich MDRSP),, 2

3 Quelle: ZCT Heft 3, 2015 Antibakterielle Aktivität von Ceftobiprol im Vergleich zu Ceftarolin Erreger Ceftarolin Ceftobiprol MHK90 (mg/l) S. aureus (MSSA) 0,25 0,5 S. aureus (MRSA) 1 2 S. pneumoniae 0,03 0,03 E. faecalis 8 1 E. faecium >64 >64 E. coli 0,5 0,06 K. pneumoniae 0,5 0,12 E. cloacae 32 0,25 P. aeruginosa >64 16 S. maltophilia >64 >64 A. baumannii H. influenzae 0,06 0,06 MHK90 (mg/l) Verglichen mit Ceftarolin ist die Wirkung von Ceftobiprol gegen grampositve Erreger etwas niedriger, dafür aber etwas besser gegen Enterobakterien. Telavancin (Vibativ ) Sep Lipoglykopeptid Bakterizid, dualer Mechanismus: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese Störung der bakteriellen Zellmembranfunktion Zulassung: Behandlung von Erwachsenen mit nosokomialer Pneumonie (HAP) einschließlich beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP), die bekanntlich oder vermutlich durch Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) verursacht wird Dosierung: 10 mg/kg einmal täglich alle 24 Stunden für 7 bis 21 Tage mäßiger Niereninsuffizienz (CrCl 30 bis 50 ml/min) 7,5 mg/kg bei älteren oder adipösen Patienten muss die Dosis gemäß dem Körpergewicht und der Nierenfunktion angepasst werden. Vorsichtsmaßnahmen: gleichzeitige Gabe anderer ebenfalls oto- oder nephrotoxisch wirkender oder QT-Intervall verlängernde Substanzen sollte vermieden werden Telavancin: Rote-Hand-Brief zum Markteintritt = negative Nutzen-Risiko-Bewertung bei der Behandlung von komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen -> keine Anwendung bei nicht zugelassenen Indikationen Kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (CrCl < 30 ml/min, einschließlich hämodialysepflichtiger Patienten) Kontraindiziert während der Schwangerschaft (Frauen im gebärfähigen Alter muss ein negativer Schwangerschaftsstatus festgestellt und dokumentiert werden) Überprüfung der Nierenfunktion: Täglich während der ersten 3 bis 5 Tage der Therapie danach alle 48 bis 72 Stunden Vermeidung der Kombination mit QTc-Intervall verlängernden Arzneimittel hohes Risiko für Patienten mit bestehender QTc-Verlängerung Dualer Mechanismus: Hemmung der Peptidoglycan- Polymerisation und der nachfolgenden Quervernetzung Störung der bakteriellen Zellmembranfunktion über eine Depolarisation des Membranpotentials und Zunahme der Membranpermeabilität TG = Transglycosylase TP = Transpeptidase Quelle: Pharmacotherapy. 2008;28(4):

4 In vitro Aktivität von Telavancin im Vergleich zu Vancomycin (MHK90-Werte, mg/l) Dalbavancin (Xydalba ) Feb Erreger Vancomycin Telavancin Staphylococcus aureus (Methicillin-sensibel) Staphylococcus aureus 1 0,5 (Methicillin-resistent) Staphylococcus aureus 1 0,25 (VISA) Staphylococcus aureus 8 (R) 1 (Koagulase-negativ) 2 0,5 Enterococcus faecalis* 2 1 Enterococcus faecium* 1 0,25 Enterokokken (Van A-Resistenz) Enterokokken 512 (R) 8 (R) (Van B-Resistenz) 512 (R) 2 (R) Streptococcus pyogenes 0,5 0,06 Streptococcus pneumoniae 0,5 0,03 Clostridium difficile 1 0,25 VISA =Vancomycin-intermediäre S. aureus Stämme *Vancomycin-empfindliche Stämme. Staphylokokken-Stämme mit MHK-Werten von > 1 mg Telavancin / l und > 2 mg Vancomycin / l werden als resistent eingestuft Lipoglykopeptid Bakterizid, Hemmung der Zellwandbildung Zulassung: Behandlung von akuten bakteriellen Haut- und Weichgewebeinfektionen (ABSSSI) bei Erwachsenen Dosierung: einmal wöchentliche von 1000 mg gefolgt von einer zweiten Dosis eine Woche später von 500 mg Kreatinin-Clearance <30 ml/min sollte die empfohlene einmal wöchentliche Dosierung auf 750 mg reduziert werden, gefolgt von einer zweiten Dosis eine Woche später von 375 mg Vorsichtsmaßnahmen: Ototoxizität Quelle: ZCT Heft 3, 2014 Oritavancin (Orbactiv ) Mrz Lipoglykopeptid Bakterizid, PK/PD (AUC/MHK) dualer Mechanismus: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese Störung der bakteriellen Zellmembranfunktion Zulassung: Behandlung von akuten bakteriellen Haut- und Weichgewebeinfektionen (ABSSSI) bei Erwachsenen Dosierung: mg als intravenöse Infusion (3h) Die gleichzeitige Anwendung mit Warfarin kann zu einer höheren Warfarin-Exposition führen (AUC-Erhöhung um 31 %), erhöhtes Blutungsrisiko (MHK) gegen Methicillin-sensible (MSSA) oder Methicillin-resistente S. aureus-stämme (MRSA) liegen bei 0,06 mg/l; VRE werden durch 0,12 mg/l (E. faecium) bzw. 0,5 mg/l (E. faecalis) gehemmt Resistenzentwicklung von VRE in Deutschland 10,6 Resistenzentwicklung Enterococcus faecium gegen Vancomycin in Deutschland 10,1 8,3 15,3 6,3 6, Für Deutschland erfasste die europäische EARS-Net-Studie (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) die Vancomycin-Resistenz bei E.-faecium-Blutkulturisolaten mit einem signifikanten Anstieg von 2008 bis 2012 und einem Rückgang von 2012 an. Jahr 8,5 11,4 16,2 14,6 9,1 4

5 Quelle: Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 40 Resistenzentwicklung von VRE in Deutschland Daten des NRZ (Nationale Referenzzentrum Abteilung für medizinische Mikrobiologie der Ruhr- Universität Bochum) Antibiotikum E. faecium (2014). vana (n=391) vanb (n=393) Penicillin Ampicillin Gentamicin 38,4 32,1 Streptomycin 72,6 75,3 Vancomycin ,5 Teicoplanin 100 1,5 Daptomycin 0 0,3 Quinupristin/Dalfopristin 1,3 3,8 Clindamycin 97,2 95,4 Erythromycin 96,7 98,7 Ciprofloxacin Moxifloxacin Linezolid 10,2 1,8 Tetracyclin 62,7 16 3,1 0,5 Rifampicin 99,7 98,7 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 67,5 57,5 Chloramphenicol 3,6 1,5 Ein gehäuftes Auftreten von Resistenzen gegen Linezolid, und Quinupristin/Dalfopristin. Antibiotika zur Therapie von VRE-Infektionen Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) treten vor allem bei chirurgischen Infektionen auf. Bei inadäquater Therapie können sie zur Bakteriämie und Sepsis führen. Infektionen mit Enterokokken betreffen insbesondere immunsupprimierte und intensivmedizinisch versorgte, multimorbide Patienten. Therapieoptionen Linezolid Daptomycin Chloramphenicol (Import) Doxycyclin Minocyclin Dosierung bei Erwachsenen 2-mal 600mg pro Tag i.v. oder oral (6)-8-12 mg/kg KG pro Tag i.v. (besser Kombination zur Resistenzvermeidung!) 100mg Initialdosis an Tag 1, danach 2-mal 50mg pro Tag i.v. (bei pulmonalen und Blutstrominfektionen evtl. bis 300 mg/d 3-4x1g pro Tag i.v. (sichere Kumulativdosis für hämatologische Idiosynkrasien < 30 g) Antibiotika zur Therapie von VRE-Infektionen ESBL-bildende Enterobacteriaceae in Europa Tedizolid (Sivextro ) Mai 2015 Globalisierung, Reisen und Migration stellen Risikofaktoren für Infektionen durch ESBL- Erreger dar und ermöglichen gleichzeitig eine rasche Verbreitung unterschiedlicher Klone E. Coli und Resistenz gegen 3. Gen-Cephalosporine Oxazolidinon-Prodrug bakteriostatisch, PK/PD-Parameter (AUC/MHK) Wirkmechanismus: Bindung an die 23S-ribosomalen Ribonukleinsäure (rrna) der 50S- Untereinheit der bakteriellen Ribosomen (Hemmung der Proteinsynthese) Zulassung: Behandlung von akuten bakteriellen Haut- und Weichgewebeinfektionen (ABSSSI) bei Erwachsenen Dosierung: peroral oder parenteral von einmal täglich 200 mg über sechs Tage Vorsichtsmaßnahmen: Vermeidung der Kombination mit serotonergen Wirkstoffen (SSRI, SNRI, trizykl. Antdepressiva, MAO-Hemmern, Triptanen) Erreger: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus-gruppe (einschließlich S. anginosus, S. intermedius und S. constellatus), Enterokokken Quelle: Europäische Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) 5

6 Resistenzentwicklung von ESBL in Deutschland Resistenzentwicklung von ESBL in der Region Südost ESBL-Entwicklung in der Region Südost Nahezu alle in den letzten Jahren durchgeführten epidemiologischen Studien weisen eine Zunahme der Prävalenz von ESBL-bildenden Isolaten in Deutschland aus. Im Rahmen der PEG-Resistenzstudie 2010 erfolgte die molekulare Charakterisierung von 109 Stämmen mit dem ESBL-Phänotyp (stationär). Datenquelle: ARS-RKI; Filter: Cefotaxim (stationär) Jahr 2010 Jahr 2011 Jahr 2012 Jahr 2013 Jahr 2014 E. coli 7,8 8,1 9,6 9,6 8,3 K. pneumoniae 12,2 9, ,1 6,6 Resistenzentwicklung von ESBL in der Region Südost Antibiotika zur Therapie von ESBL-Infektionen Resistenzentwicklung E. coli Region Südost Resistenzentwicklung K. pneumoniae Region Südost Therapieoptionen Dosierung bei Erwachsenen Datenquelle: ARS-RKI Piperacillin/Tazobactam Piperacillin Nitrofurantoin Meropenem Levofloxacin Imipenem Gentamicin Fosfomycin Doxycyclin Co-Trimoxazol Ciprofloxacin Cefuroxim Ceftazidim Cefotaxim Ampicillin/Sulbactam Ampicillin Amoxicillin/Clavulansäure Amoxicillin 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60, Piperacillin/Tazobactam Piperacillin Meropenem Levofloxacin Imipenem Gentamicin Fosfomycin Doxycyclin Co-Trimoxazol Ciprofloxacin Cefuroxim Ceftazidim Cefotaxim Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavulansäure 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100, Meropenem Imipenem 3x1,0-2,0g (bis zu 12 g/d in Ausnahmefällen) 3-4x1g 100mg Initialdosis an Tag 1, danach 2-mal 50mg pro Tag i.v. (bei pulmonalen und Blutstrominfektionen evtl. bis 300 mg/d Amikacin 1x15mg/kg KG Doxycyclin Minocyclin Colistin Colistin: 9 Mio I.U. Initialdosis, danach 3-mal 3-6 Mio. I.U. pro Tag i.v. (TDM = Cmin/Cmax-Kontrollen unbedingt erforderlich!) Fosfomycin 10-30g pro Tag i.v. in 2-4 Gaben (cave Hypernatriämie) Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x160/800mg bis 4 x 320/1600 mg i.v. oder oral (maximal pro 10 kg KG 100/800 mg/d) Ciprofloxacin Chloramphenicol (Import) 3-5x400mg pro Tag i.v. 3-4x1g pro Tag i.v. (sichere Kumulativdosis für hämatologische Idiosynkrasien < 30 g) Die Fluorchinolone kommen aufgrund des erreichten Resistenzniveaus nur bedingt zur kalkulierten Behandlung von Infektionen in Betracht. Im Gegensatz hierzu haben die Carbapeneme nach wie vor einen hohen Stellenwert bei der Therapie lebensbedrohlicher Infektionen. Bei einer weiteren Zunahme von ESBL-bildenden Erregern, die nicht mehr mit Cephalosporinen und häufig auch nicht mehr mit Fluorchinolonen therapiert werden können, ist davon auszugehen, dass der Verbrauch von Carbapenemen in den nächsten Jahren steigen wird. Dadurch wird das Risiko für die Entstehung und Ausbreitung Carbapenem-resistenter Stamme weiter zunehmen. 6

7 Entwicklung von Carbapenem-resistenter Enterobacteriaceae in Deutschland Entwicklung von Carbapenem-resistenter Enterobacteriaceae in Deutschland Resistenz[%] 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Resistenzentwicklung der Enterobacteriaceae gegen Carbapenem K. pneumoniae 0 2,0 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,7 E. coli 0,7 0,2 0,1 0, ,1 0,1 Der Anstieg der Resistenzraten für Fluorchinolone und Cephalosporine der Gruppe 3 führte zu einer Zunahme des Verbrauchs an Carbapenemen. Quelle: Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 43 Anteil der Carbapenemase-positiven Isolate als Ursache erhöhter Carbapenem-MHK in 2013 Datenquelle: NRZ (Nationale Referenzzentrum Abteilung für medizinische Mikrobiologie der Ruhr-Universität Bochum) Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae Entwicklung der Carbapenemresistenz von P. aeruginosa in Deutschland Entwicklung der Carbapenemresistenz von Nonfermentern in Deutschland 0,0 24,8 Resistenzentwicklung Pseudomonas aeruginosa gegen Carbapeneme in Deutschland 16,7 22,3 10,8 10, Jahr Bei P. aeruginosa ist eine Carbapenemase nur in gut einem Fünftel der Fälle ursächlich für eine Carbapenem-Resistenz. Wird eine Carbapenemase bei P. aeruginosa nachgewiesen, handelt es sich in der überwiegenden Zahl um eine Metallo-Betalaktamase vom Typ VIM-2. 12,5 10,1 10,7 15,4 17,1 Datenquelle: ARS-RKI; Mittelwert Imipenem und Meropenem (stationär) 16,0 14,0 12,0 10,0 Resistenzentwicklung der Nonfermenter gegen Carbapeneme 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Jahr 2008 Jahr 2009 Jahr 2010 Jahr 2011 Jahr 2012 Jahr 2013 Jahr 2014 A. baumannii 4,2 5,3 8,6 10,4 13,8 9,2 7,6 P. aeruginosa 7,7 7,5 8,1 7,9 8,9 11,1 10,4 7

8 Resistenzentwicklung von P. aeruginosa in der Region Südost Antibiotika zur Therapie von Infektionen mit Carbapenem-resistenten Erregern Tobramycin Resistenzentwicklung P. aeruginosa Region Südost Aufgrund der kritischen Situation vieler Patienten, die von Erkrankungen durch Carbapenemase-bildende Enterobacteriaceae betroffen sind, ist der Einsatz hochwirksamer Antibiotika in hoher Dosierung notwendig. Datenquelle: ARS-RKI; (stationär) Piperacillin/Tazobactam Piperacillin Meropenem Levofloxacin Imipenem Gentamicin Colistin Ciprofloxacin Ceftazidim Cefepim Aztreonam Amikacin Die Resistenzhäufigkeit gegen Pseudomonas-wirksame β-lactame und Fluorchinolone hat in den letzten Jahren zugenommen, wahrend bei den Aminoglykosiden ein stabiler oder rückläufiger Trend zu beobachten ist. Die Aminoglykoside, vor allem Amikacin und Tobramycin, können somit in die kalkulierte Therapie von Infektionen mit Verdacht auf P. aeruginosa einbezogen werden. Colistin stellt bei Infektionen durch multiresistente P.-aeruginosa-Stämme meist die einzige therapeutische Alternative dar Therapieoptionen Colistin Fosfomycin Amikacin Dosierung bei Erwachsenen Colistin: 9 Mio I.U. Initialdosis, danach 3-mal 3-6 Mio. I.U. pro Tag i.v. 100mg Initialdosis an Tag 1, danach 2-mal 50mg pro Tag i.v. (bei pulmonalen und Blutstrominfektionen evtl. bis 300 mg/d 10-30g pro Tag i.v. in 2-4 Gaben (cave Hypernatriämie) 1x15mg/kg KG Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x160/800mg bis 4 x 320/1600 mg i.v. oder oral (maximal pro 10 kg KG 100/800 mg/d) Ciprofloxacin 3-5x400mg pro Tag i.v. Chloramphenicol (Import) 3-4x1g pro Tag i.v. (sichere Kumulativdosis für hämatologische Idiosynkrasien < 30 g) sinnvolle Kombinationen Colistin + Meropenem (Beispiele) Colistin + Colistin + Ampicillin-Sulbactam + Colistin + Meropenem + Gentamicin + Meropenem Antibiotika zur Therapie von ESBL-Infektionen Ceftazidim / Avibactam (Avycaz ) Sep (FDA) Ceftazidim ist ein Cephalosporin und wirkt bakterizid über die Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese Avibactam ist ein reversibler Beta-Lactamasehemmer, der keinen Betalactam-Ring enthält. Zulassung: komplizierte intraabdominelle Infektionen (ciai) in Kombination mit Metronidazol, akute Pyelonephritis, komplizierte Harnwegsinfektionen (HI) Dosierung: 2g Ceftazidim /0,5g Avibactam aller 8 Stunden; bei ciai 5 14 Tage, bei HI und Pyelonephritis 7 14 Tage Kreatinin-Clearance ml/min: 1g/0,25g aller 8 Stunden Kreatinin-Clearance ml/min: 0,75g/0,19g aller 12 Stunden Kreatinin-Clearance 6 15 ml/min: 0,75g/0,19g aller 24 Stunden Kreatinin-Clearance < 5ml/min: 0,75g/0,19g aller 48 Stunden Antibiotika zur Therapie von ESBL-Infektionen Klinische Wirksamkeit von Avycaz gegen spezifische Erreger komplizierte intraabdominelle Infektionen Enterobacter cloacae Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa komplizierte Harnwegsinfektionen, akute Pyelonephritis Citrobacter freundii Citrobacter koseri Pseudomonas aeruginosa Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Proteus spp. Avibactam besitzt in-vito Aktivitäten gegen einige ESBL-Genotypen wie z.b. SHV, TEM und CTX-M, gegen die Serine Carbapenemase wie carbapenemase (KPC) sowie gegen die chromosomale AmpC-Beta-Laktamasen und einige Oxacillinasen (OXA). Keine Wirkung hat es gegenüber Metalloproteinasen (Ambler B) und der Mehrzahl der OXA-Serinproteasen (Ambler D). 8

9 Resistenz-Raten und Antibiotika-Verbrauch stabile Resistenz-Raten bei grampositiven Erregern (z. B. Staphylokokken, Enterokokken) deutlicher Anstieg der Resistenz-Raten für gramnegative Erreger (, und Pseudomonas aeruginosa). Die Entwicklung von Resistenzen führt zur eine Abnahme an Therapie-Alternativen und einem vermehrten Einsatz von Reserveantibiotika /ip_05_13_web.pdf Entwicklung des Antibiotika-Verbrauchs Der wichtigste Schritt bei der Bekämpfung multiresistenter Erreger bleibt weiterhin der sachgerechter Einsatz von Antibiotika DDD/1000 Versicherte und Tag 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0,500 Antibiotikaverbrauch in Deutschland von 1997 bis 2014 (ambulante Versorgung) 0,000-0, J01CR J01DC J01DD J01M J01DH 0, , , , , , , , , ,00000 J01CR = Pen.+BLI J01DC = 2.Gen.-Ceph. J01DH = Carbapeneme J01DD = 3.Gen.-Ceph. J01M = Chinolone Entwicklung des Antibiotika-Verbrauchs im ambulanten Bereich (GERMAP 2012) Der überwiegende Anteil der Antibiotika wird im ambulanten Bereich verordnet. Der ambulante Antibiotika-Verbrauch ist seit 2007 in Deutschland stabil, allerdings wächst der Anteil an Breitspektrum-Antibiotika am Gesamtverbrauch. Entwicklung des Antibiotika-Verbrauchs im stationären Bereich (GERMAP 2012) Der geschätzte Anteil stationär verordneter Antibiotika liegt zwischen fünf und 20 Prozent aller in der Humanmedizin verordneten Antibiotika. Der Antibiotika-Verbrauch unterscheidet dabei deutlicher zwischen den verschiedenen Fachrichtungen als zwischen Krankenhäusern verschiedener Größe. Der höchste Antibiotika-Verbrauch wird auf den Intensiv- und den hämatologisch-onkologischen Stationen beobachtet. Quelle: GERMAP 2012 Quelle: GERMAP

10 Antibiotika-Anwendung 2012/13 in 109 deutschen Akutkrankenhäusern (ADKA-if-RKI-Projekt) Entwicklung der Clostridium difficile Infektionen in Sachsen Die 5 am häufigsten verordneten Substanzen (nach RDD) im Krankenhaus mit ihrem jeweiligen Anteil am Gesamtverbrauch (in % RDD) 2004 und 2012/ Clostridium difficile 2006 bis 2014 in Sachsen 160 Quelle: Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e237 e246 Intensiver Einsatz von Cephalosporinen, vor allem von Ceftriaxon, aber auch von Fluorchinolonen wird mit hohen Raten von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) verbunden. Datenquelle: Infektionsepidemiologischer Jahresbericht 2011 (Sachsen) Anzahl der Infektionen Infektionen Todesfälle Inzidenz 54 69,8 80,5 82, ,7 126,9 134,1 117,3 Im Freistaat Sachsen wird gemäß Landesverordnung jeder Erkrankungsfall von Clostridium difficile als Extra-Meldetatbestand aufgenommen. Therapieoptionen: Metronidazol, Vancomycin, Fidaxomycin Infektonen/ Einwohner Antibiotika zur Therapie von CDI Fidaxomicin (Dificlir ) Jan Antibiotika zur Therapie von nosokomialen Infektionen Ceftolozan / Tazobactam (Zerbaxa ) Sep Makrozykline Bakterizid, hemmt die RNA-Synthese durch die bakterielle RNA-Polymerase Zulassung: zur Behandlung von Darminfektionen mit Clostridium difficile (CDI) Dosierung: 2 x 200 mg über 10 Tage Substrat von P-gp und möglicherweise ein schwacher bis moderater Inhibitor von intestinalem P-gp. Die gleichzeitige Einnahme von potenten P-gp-Inhibitoren wie Ciclosporin, Ketoconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Verapamil, Dronedaron und Amiodaron wird daher nicht empfohlen. VT gegenüber Vancomycin: wesentlich raschere Bakterizidie (Abtötung der Erreger bevor sie Sporen bilden) -> Rezidive signifikant seltener Cephalosporin u. Beta-Lactamasehemmer Bakterizid über die Bindung an wichtige Penicillin-bindende Proteine (PBP), Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese Zulassung: komplizierte intraabdominelle Infektionen (ciai; in Kombination mit Metronidazol), akute Pyelonephritis, komplizierte Harnwegsinfektionen (HI) Dosierung: 1g Ceftolozan /0,5g Tazobactam aller 8 Stunden; bei ciai 4 14 Tage, bei HI und Pyelonephritis 7 14 Tage CrCl ml/min: 500mg/250mg aller 8 Stunden CrCl ml/min: 250mg/125mg aller 8 Stunden Hämodialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz: Initialdosis von 500mg /250 mg, nach 8 Stunden Erhaltungsdosis von 100 mg/50 mg alle 8 Stunden 10

11 Antibiotika zur Therapie von nosokomialen Infektionen Zusammenfassung Klinische Wirksamkeit von Zerbaxa gegen spezifische Erreger komplizierte intraabdominelle Infektionen Enterobacter cloacae Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Grampositive Bakterien Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus Streptococcus salivarius komplizierte Harnwegsinfektionen, akute Pyelonephritis Proteus mirabilis Ceftozolan = Pseudomonas-wirksames Cephalosporin In-vitro-Daten lassen darauf schließen, dass die folgenden Spezies nicht gegen Ceftolozan/Tazobactam empfindlich sind: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Grampositive Erreger: neue effektive Glycopeptide gegen grampositive Erreger (inklusive MRSA): Dalbavancin und Oritavancin mit sehr langer Halbwertzeit ( Stunden) u. auch sehr hoher Proteinbindung Telavancin mit Sicherheitsauflagen (Last-Line-Therapie) Oxazolidinon Tedizolid ist in oraler und intravenöser Form erhältlich und aufgrund seiner höheren Bindungsaffinität und längerer Halbwertzeit (bei hoher Proteinbindung) ist die Dosierung niedriger als von Linezolid. Cephalosporine Ceftarolin und Ceftobiprol mit Wirkung gegen MRSA Ceftobiprol ist eine Alternative bei der Behandlung von Pneumonien bei MRSA und wirkt etwas besser gegen Enterobakterien. Gramnegative Erreger: Beta-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen von altem Cephalosporin und neuem Beta- Laktamase-Inhibitor oder neuem Cephalosporin und altem Beta-Laktamase-Inhibitor Ceftazidim/Avibactam: Avibactam hemmt die Enzyme aus der Gruppe AmpC und KPC-Beta-Laktamasen Ceftolozan/Tazobactam: Ceftolozan zeigt eine verbesserte intrinsische Wirkung bei Pseudomonas. Ceftolozan benötigt nicht den Schutz durch AmpC Beide Antibiotika werden durch Metallo-Beta-Laktamasen zerstört Ein Einsatz ist nur bei sorgfältiger diagnostischer Abklärung sinnvoll. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 11

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