Therapie der Vari kose. Dr. med. Oliver Keck

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1 Therapie der Vari kose Dr. med. Oliver Keck

2 Varikose 10-15% 15% der Bev ölkerung betroffen 9-13 Mio in Deutschland Bei 67% tritt eingeschränkte nkte Berufsfähigkeit ein 2 Mio leiden an einem offenen Unterschenkel geschwür Frühberentung bei 2500 Personen j ährlich Volkswirtschaftliche Folgekosten 1 Mrd. Euro im Jahr

3 Typen der Varikose

4 Pathophysiologie Vena saphena magna und parva transportieren das Blut herzwärts rts,, die Flussrichtung wird durch Venenklappen kontrolliert, die wie Ventile funktionieren. Bei venöser Degeneration der oberflächlichen Venen versackt beim Übergang vom Liegen zum Stehen durch die pathologisch erhöhte hte Dehnbarkeit der Krampfadern deutlich mehr Blut in den Beinvenen und verursacht orthostatische Beschwerden.

5 Pathophysiologie Ebenso wird der hydro statische Druck und die Ausfiltration der kleinen Gef äße e erhöht. ht. Klinisch äussert sich dies als Bein ödem Wenn während w des Schlaf ens die Flüssigkeit durch den hydrostatischen Druck wieder mobilisiert wird sind Bein- krämpfe möglich. Der erhöhte hte Flüssigkeitsverlust führt zum Anstieg der korpus- kulären Blutbestandteile und zu erhöhter hter Viskosität. t. Das Thromboserisiko steigt.

6 Therapieziel Ist die dauerhafte Normal isierung der Hämodynamik Entfernen der vari kös k s veränderten Venen Verhinderung einer sekundären Insuffizienz der tiefen Bei nvenen

7 Therapieoptionen Klassische Varizenoperation CHIVA-Methode Intravasale Therapie Schaumverödungstherapie Medikamentöse Therapie Kompressionstherapie

8 Klassische Varizen-OP Die klassische Varizen-OP unterbricht den pathologischen Rezirkulationskreislauf durch Crossektomie, Venen-stripping stripping, Phlebektomie und Perforansligaturen und führt f zur Normalisierung der venösen Hämodynamik. Entscheidend für f r den Therapieerfolg ist eine korrekt durch-gef geführte Crossektomie mit Entfernung aller kleinen, im sogenannten Venenstern, in die VSM einmündenden ndenden Venen.

9 Klassische Varizen-OP Darstellung der VSM am distalen Insuffizienzpunkt, hier Innenknöchel

10 Klassische Varizen-OP Anzügeln der Vene

11 Klassische Varizen-OP Vorbereiten der Sonde

12 Klassische Varizen-OP Einführen der Sonde Einknoten der Sonde

13 Klassische Varizen-OP Die liegende Sonde bei einer Vena saphena parva Die liegende Sonde bei einer Vena saphena parva

14 Klassische Varizen-OP Nach erfolgter Crossektomie erfolgt ein Umstechen der Vena saphena magna an ihrer Einmündungsstelle ndungsstelle in die Vena femoralis

15 Klassische Varizen-OP Nach Strippen der Vena saphena magna wird diese an der Sonde aufgefädelt. Deutlich sind die abgerissenen Seitenäste zu erkennen.

16 Klassische Varizen-OP Nach Entfernen der Sonde werden die vorher angezeichneten Seitenäste über Miniincisionen gezogen. Die insuffizienten Vv. Perforantes werden versorgt.

17 Klassische Varizen-OP

18 Klassische Varizen-OP Da es sich um keine vitale Indikation handelt sollte der Eingriff bei Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand, arterieller Verschlusserkrankung, Lymphödem und in der Schwangerschaft vermieden werden.

19 Klassische Varizen-OP Ergebnisse Rezidivquote nach Jahren: 13-27% Verletzung grosser Gefässe sse: 0,05% Tiefe Beinvenenthrombosen: 0,14% Schädigung des Nervus saphenus: 5% Häufiger sind grössere Hämatome, welche aber meist konservativ beherrscht werden können, k z.b. durch manuelle Lymphdrainage.

20 CHIVA-Methode Nach dem französischen Chirurgen Claude Franceschi Konservative hämodynamische Therapie der insuffizienten Venen Ambulant

21 CHIVA-Methode Die Rezirkulationskreisläufe ufe werden mittels Duplexsonographie erfasst Anschliessend erfolgen Ligaturen und Durchtrennungen von insuffizienten Venen. Die Krampfadern selbst werden dabei nicht entfernt. Die erhaltene Vena saphena magna wird dann nach erfolgter Crossektomie postoperativ über einen retrograden Fluss über die erhaltenen Perforansvenen drainiert.

22 Intravasale Therapieverfahren Das Streben nach geringer Invasivität hat zur Entwicklung neuerer Techniken geführt: endovenöse Lasertherapie Radiofrequenzobliteration Schaumsklerosierung Alle Verfahren unterscheiden sich von der klassischen OP, dass sie ultraschallgesteuert ohne Crossektomie durchgeführt hrt werden.

23 Intravasale Therapieverfahren In Tumeszensanästhesie sthesie wird verdünntes Lokalanäs- thetikum in die die Vene umgebende Loge injizi ert. Bei der Lasertherapie werden an der Katheterspitze Temperaturen von bis zu 700 Grad Celsius erreicht. Diese führen f zu einer Phlebitis und in den nächsten n Wochen zu einer Obliteration des Gefässes sses.

24 Komplikationen: Intravasale Therapieverfahren Tiefe Beinvenenthrombose: 5,0 % (meist eine Fortsetzung des induzierten Thrombus von der oberf lächlichen l in die tiefe Vene) Parästhesien: 8,0 % Verbrennungen: 0,5 %

25 Fazit: Intravasale Therapieverfahren In ausgesuchten Fällen F sicher eine elegante Methode. grösster Nachteil: die Kosten werden nicht von der Krankenkassse übernommen.

26 Schaumsklerosierung Ziel der Sklerosierungstherapie ist ebenfalls das planvolle Ausschalten von Varizen. Grundsätzlich ist jede Vene dazu geeignet. Die Schaumsklerosierung ist hierbei in ihrer W irksamkeit um ein vielfaches höher h her als die entsprechende Menge flüssigen Sklerosierungsmittels.

27 Schaumsklerosierung DSS - Methode

28 Schaumsklerosierung DSS-Methode Der Sklerosierungsschaum wird mit Hilfe zwei er latexfreier 10ml Spritzen und einem spezielle n Adapter in einem Flüssigkeits zu Gasgemisch von 1:5 hergestellt. Durch das Hin - und Herpumpen des Inhaltes beider Spritzen wird der Schaum generiert. Einen feinblasigen Schaum ergibt sich, wenn die Sklerosierungsmittelkonzentration geringer ist; einen visköseren Schaum, wenn h öhere Konzentrationen verwendet werden. Je kleiner der Durchmesser der Venen ist desto f lüssiger sollte der Schaum sein.

29 Schaumsklerosierung Kontraindikationen - Komplikationen Akute tiefe Beinvenenthrombose Allergie auf Sklerosierungsmit tel Offenes Foramen ovale Bei Migraine besteht ein hohes Risiko für Sehstörungen Das maximale Volumen pro Sitzung beträgt bei der DSS-Methode ca. 6-8 ml pro Tag. Insgesamt ist ausreichende Erfahrung erforderlich

30 Medikamentöse Therapie Topische Venenmittel Diuretika Ödemprotektiva Venen tonisierende Pharmaka

31 Medikamentöse Therapie Topische Venenmittel Sind häufig h mit dem Risiko der Allergergisierung behaftet. Es gibt keinen gesicherten Nachweis einer therapeutischen Wirksamkeit

32 Medikamentöse Therapie Diuretika Thiaziddiuretika sollten als initiale unterstützende Therapie bei ausgeprägten Phlebödemen eingesetzt werden. Eine Langzeittherapie ist wegen Störung des Elektrolythaushaltes und wegen erhöhter Thromboseneigung kontraindiziert.

33 Medikamentöse Therapie Ödemprotektiva Flavonoide (z.b. roter Weinlaubextarkt) Steroidglykoside (z.b. Ruscusextrakt) Triterpenglykoside (z.b. Aescin) Sie gehören zu den am häufigsten verordneten Venenmitteln. Sie sollen das Endothel der Kapillaren vor Prozessen schützen, die zu einer erhöhten Durchlässigkeit für Flüssigkeit sowie für Eiweißsubstanzen führen. In Placebokontrollierten Studien ist durchaus Wirksamkeit nachgewiesen. Vorsichtig sollte man allerdings bei Schwangerschaft und Allergien sein.

34 Medikamentöse Therapie Venentonisierende Pharmaka Hier hat v.a. das Dihydroergotamin Bedeutung, dessen Wirkung auch an varikös veränderten Venen nachgewiesen werden konnte.

35 Medikamentöse Therapie Zusammenfassend: Der Einsatz dieser Medikament e wird kontrovers diskutiert. Sie sollten v.a. dann zum Einsatz kommen wenn Operation oder Kompression kontraindiziert sind.

36 Kompressionstherapie Zur Durchführung hrung einer Kompressionstherapie stehen der Verband und der Strumpf zur Verfügung. Verbände haben den Vorteil, dass das Material und die Technik der Applikation kurzfristig wechselnden Erfordernissen (Ulcus oder Phlebitis) schnell und individuell angepasst werden können. k Verbände sind deshalb am Beginn der Ödembehandlung dem Strumpf vorzuziehen.

37 Kompressionstherapie Die Kompressionstherapie wirkt der Ödemneigung entgegen und beeinflusst gleichzeitig die venöse Hämodynamik durch Verbesserung der Pumpfunktion und Verminderung des venösen Rückflusses. Durch die Kompression k önnen auch Venenklappen, die wegen der Venenerweiterung nur relativ insuffizient sind wieder schlussfähig werden. Die Muskel-Gelenkpumpe arbeitet wieder effektiver. Die Rückresorption der Gewebsflüssigkeit wird verbessert.

38 Kompressionstherapie Grad I: leichte Kompressi on mmhg Thromboseprophylaxe, geringe Ausbildung von Krampfadern, beginnende Schwangerschaftvarikose, Varikose bei pavk Grad II: mittlere Kompression on mmhg Ausgeprägte gte Krampfaderneigung mi t Ödemen, nach Abheilung von Ulcerationen, nach oberflächlichen Thrombophlebitiden, nach Sklerosierung und OP-Therapie, starker Schwangersc haftsvarikose

39 Kompressionstherapie Grad III: kräftige Kompression on mmhg Bei ausgeprägter gter CVI mit schwerer Ödemneigung, PTS, bei wiederholt aufgetretenen Ulcera cruris Grad IV: sehr kräftige Kompressi on >49mmHg Bei Lymphödemen

40 Kompressionstherapie Kontraindikationen: pavk Meist wird ein Knöchelarteriendruck von unter 70 mmhg angegeben. Orientierung aber an Symptomatik des Patienten und der Gehstrecke. Dekompensiert e Herzinsuffizienz Eingeschränkte nkte Beweglichkeit bei massiver Gon- oder Coxarthrose.(Anziehhilfe!)

41 Kompressionstherapie Vielen Dank Für r Ihre Aufmerksamkeit