Moderne minimal-invasive Operationsverfahren an der Wirbelsäule

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1 Moderne minimal-invasive Operationsverfahren an der Wirbelsäule R. Sobottke Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinik Köln Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. P. Eysel

2 Überblick I. Einleitung II. Minimal-invasive dorsale Spondylodese der Fraktur III. Minimal-invasive dorsale Verfahren bei Degeneration IV. Minimal-invasive ventrale Spondylodese V. Minimal-invasiv im Alter?

3 I. Einleitung

4 Einleitung Muskuläres Trauma Ursache der Anschlussinstabilität? 70 jährige Patientin 1,5 Jahre nach dorsoventraler Spondylodese L4-S1

5 Einleitung Verlängerung mit PLIF L3/4

6 Einleitung 1 Jahr später erneute Anschlussinstabilität

7 Einleitung Verlängerung mit PLIF L2/3 und Topping off L1/2

8 Konsekutiv, nicht randomisiert, n=21 Einleitung

9 Einleitung Prospektiv, 61 Patienten (32 minimal-invasive, 29 traditionell offen)

10 II. Trauma Konservativ Offener Fixateur interne Kyphoplastie MISS Invasivität

11 Trauma Einschränkungen MISS allgemein A Kompression B Distraktion C Rotation Neurologie / Spinalkanalstenose offene Dekompression Hochgradige Instabilität Manipulation gefährdet neurale Strukturen Höhergradige Fehlstellung (gegebenenfalls) offene Reposition

12 Trauma Ausreichende Reposition? Schiffer Uni Köln Ligamentotaxis

13 Trauma Ausreichende Reposition? Kyphosierung G Ventralverschiebung d. Körperschwerpunkts Ermüdung der posterioren Weichteile Hohe Kompressionskraft auf der ventralen Säule Anschlussfrakturen

14 Trauma Ausreichende Reposition? CD HORIZON SEXTANT EXPEDIUM LIS reduzierte Möglichkeit der Kompression, Distraktion und Reposition

15 Trauma - MISS

16 Trauma - Kyphoplastie

17 Indikationen Kyphoplastie A1.1 A1.2 Hinterkante? Einengung Spinalkanal? A3.1

18 Minimal-invasiv! 73 Jahre; m; 4 Monate nach Kyphoplastie LWK1 Refraktur mit Spinalkanalstenose und Neurologie

19 Maximal-invasiv!!! Zweizeitig: 1. Offene dorsale Instrumentierung Th11 - L4 + Laminektomie L1 2. Korporektomie LWK1 + Synex Cage Pneumonie HWI 4 Tage ICU 4,5 Wo stationär Reha

20 Komplikationsanalyse Frakturtyp? Topographische Lage (thorakolumbal)? Osteoporose? Unterversorgung?

21 Lösung?

22 ??????? 80 Jahre, LWK 1 #

23 !!!!!!! +

24 Trauma Kombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung Mermelstein et al. Spine 1998: Reinforcement of Thoracolumbar Burst Fractures With Calcium Phosphate Cement: A Biomechanical Study - Wirbelkörperrekonstruktion mit Hydroxyapatite- Zement reduziert Pedikelschraubenbelastung um 59% in Flexion and 38% in Extension - Mittlere initiale Steifigkeit in der Flexions- / Extensionsebene wurde um 40% gesteigert Technik, die ggfs. ein ventrale Gegenstabilisierung bei Berstungsfrakturen vermeiden kann

25 Trauma Kombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung Prospektiv, n=20, monosegmentale thorakolumbale und lumbale A3 Frakturen, 19 Monate FU: Cobb Winkel Korrektur, die zentrale und ventrale Wirbelkörperhöhe nimmt hoch signifikant zu (p< )

26 Trauma Kombination Kyphoplastie + MISS-Instrumentierung Prospektiv, n=23, lumbal monosegmental, A2 und A3 Frakturen, 6-8 Monate FU: Kein Korrekturverlust Mittlere Kyphosekorrektur von 88%

27 Trauma Langstreckige Instrumentierung 69 Jahre; M. Bechterew; BWK 7/8 #

28 Trauma Langstreckige Instrumentierung Navigierte, minimal-invasive dorsale Instrumentierung (Longitude, Fa. Medtronic)

29 Trauma Langstreckige Instrumentierung

30 Trauma Langstreckige Instrumentierung Blutverlust geschätzte 200 ml keine Konserven; OP-Zeit: 90 min; Mobilisierung 1. postoperativer Tag; Entlassung nach 5 Tagen

31 Trauma Zusammenfassung MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens MISS ist nicht für jeden Fall geeignet!! Kyphoplastie + minimal-invasive Instrumentierung ist eine sinnvolle Ergänzung für thorakolumbale und lumbale Frakturen

32 III. Degeneration - 63 jähriger Patient - stärkste Lumbalgien seit 8 Monaten - AU seit 4 Monaten - konservative Therapie ausgeschöpft erosive Osteochondrose bei PNS

33 Degeneration - MISS dorsal minimal-invasiv ventral Beckenkammspan

34 Degeneration - MISS

35 Degeneration - MISS

36 Deformität - MISS

37 BSV / LSS MISS / perkutan Intradiskal: - Chemisch - Mechanisch - Thermisch Extradiskal: - Konventionell - Mikroskopisch - Endoskopisch

38 Endoskopie

39 Endoskopie Z.Zt. mit endoskopischen Instrumentarien, Laser, anderen minimal invasiven Techniken Dilatatoren untersch. Ø (14-22mm), am Grund expandierbar (40mm) Vollendoskopisch: 7mm Inzision o o

40 Interspinöse Spacer

41 Interspinöse Spacer Funktions - MRT präoperativ - postoperativ

42 Interspinöse Spacer präoperativ - postoperativ

43 Degeneration / Deformität Zusammenfassung MISS bietet alle Vorteile eines weniger invasiven Verfahrens MISS ist in den meisten Fällen anwendbar Fragliches Benefit bei Deformitäten Die mikrochirurgische Dekompression ist der Goldene Standard zur Behandlung des BSV und der LSS

44 IV. Der minimal invasive ventrale Zugang XLIF Thorakoskopie

45 V. Die alternde Wirbelsäule Verlust an Knochenmasse und Kalksalzgehalt Veränderung der Mikroarchitektur: - Ausdünnen der Trabekel - Verlust an Trabekelverstrebungen - Vergrößerter intertrabekulärer Abstand Verdünnung der Endplatten Verlust der Pufferfunktion der Bandscheibe: - Dehydration des Nucleus pulposus - Verhärtung des Annulus fibrosus

46 Die alternde Wirbelsäule Reduzierte Stabilität der Schrauben - Knochenverbindung: Schraubenausrisse Schraubenwanderung ( Durchschneiden ) Eingeschränkte Repositionsmanöver Korrekturverlust im FU Mit jedem Jahr des Patientenalters steigt das Risiko einer chirurgischen Komplikation um den Faktor 1,02 Singh et al. 2005; Uchida et al. 2006; Carreon et al. 2003; Sobottke et al. 2008

47 MISS im Alter? Strategien zur Vermeidung implantatbedingter Komplikationen Erhöhung des Schraubendurchmessers Zementaugmentation der Pedikelschrauben Zusätzlicher Einsatz von Laminahaken Ø Kombination Kypho- / Vertebroplastie + Instrumentierung Längerstreckige Instrumentation

48 Zusammenfassung MISS bietet viele Vorteile aber auch Limitierungen und Fehlschläge Häufig sind die minimal-invasiven Techniken technisch anspruchsvoll und weisen eine flache Lernkurve auf Das minimal-invasive Vorgehen erfordert ein gutes Verständnis der Anatomie Komplikationen bei minimal-invasiven Techniken sind in der Regel schwerer zu beheben als bei der offenen Technik (Duraverletzung) Anforderungen an die gesamte OP-Belegschaft Kosten

49 Vielen Dank!

50 Vertebroplastie vs. Placebo n=131, 1 Mo FU, Multicenter Improvements in pain and pain-related disability associated with osteoporotic compression fractures in patients treated with vertebroplasty were similar to the improvements in a control group.

51 Vertebroplastie vs. Placebo n=78, doppelblind, Multicenter We found no beneficial effect of vertebroplasty as compared with a sham procedure in patients with painful osteoporotic vertebral fractures, at 1 week or at 1, 3, or 6 months after treatment.

52 Kritik Nichtbeachtung von technischen Aspekten (Füllvolumina, Level der Behandlung) Placebobehandlung in der Interventionsgruppe (zu geringe Zementmenge) Behandlung von älteren Frakturen Selektions-Bias (Lange Rekrutierungsdauer)

53 Vertebroplastie vs. Konservativ 12 Monate FU, 50 Patienten, Multicenter There was no difference between the groups concerning pain at the 3-and 12-months follow-up....the majority of fractures will heal after 8 to 12 weeks of conservative treatment with subsequent decline in pain.

54 Ballonkyphoplastie vs. Konservativ n=300, 12 Monate FU, Multicenter Our findings suggest that balloon kyphoplasty is an effective and safe procedure for patients with acute vertebral fractures and will help to inform decisions regarding its use as an early treatment option.

55 Einleitung Kein signifikanter Unterschied bezüglich klinischen und radiologischen Ergebnissen nach 1 Jahr

56 Einleitung 3D Fluoroscopy & Navigation

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