Osteoporose. Adrian Forster. Diessenhofen 1. Klinik St. Katharinental

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1 Osteoporose Adrian Forster Diessenhofen 1

2 Ostoporotische Frakturen: Häufigkeit - Etwa 1 von 2-3 Frauen über 50 Jahren - Etwa 1 von 5 Männern über 50 Jahren wird mindestens eine osteoporotische Fraktur erleiden. 1. IOF, 2005 ( 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:

3 Ostoporotische Frakturen: Häufigkeit In der Schweiz erfolgt alle 21 Minuten eine Hospitalisation wegen einer osteoporotischen Fraktur Lippuner K et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S8-S17 3

4 Ostoporotische Frakturen: Kosten Anzahl Hospitalisationstage (Männer und Frauen) in der Schweiz 2000: wegen Osteoporose (Kosten Fr. 657 Mio.) wegen COPD wegen Apoplexie wegen Myokardinfarkt wegen Mammakarzinom Osteoporose gesamt (bei Frauen Nummer 1) Lippuner K et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S8-S17 4

5 Osteoporotische Frakturen: Betroffene Knochen Am häufigsten Wirbel-, Hüft- und Unterarmfrakturen 15 % 19 % 19 % 46 % Andere Wirbelkörper Hüfte Unterarm Johnell O et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S3-S7 5

6 Inzidenz osteoporotischer Frakturen bei Frauen 40 Jährliche Inzidenz pro 1000 Frauen Wirbel Hüfte Unterarm Alter (Jahre) Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:

7 Morbidität nach Hüftfraktur Patienten (%) Tod innerhalb 1 Jahr 20% Ein Jahr nach Hüftfraktur: Pflegebedürftigkeit 30% Selbständiges Gehen nicht mehr möglich 40% Selbständiges Ausführen 1 Alltagsaktivität nicht mehr möglich 80% Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S 7

8 Morbidität nach Wirbelfrakturen 8

9 Morbidität nach Wirbelfrakturen 9

10 Morbidität nach Wirbelfrakturen 10

11 Definition der Osteoporose Krankheit (Knochenbruch) Risikofaktor (Knochenbrüchigkeit) 11

12 NZZ, Forschung und Technik,

13 13

14 14

15 Osteoporotische Frakturen: Risikofaktoren Knochendichte Alter Frühere Fraktur Multiple Stürze ( 2 pro Jahr) Untergewicht (BMI < 20) Nikotinkonsum Alkoholkonsum Glukokortikoide Sekundäre Knochenaffektionen Silverman SL. Ann N Y Acad Sci 1117: ;

16 Osteoporotische Frakturen: Sek. Knochenaffektionen (als Risikofaktoren) Hypogonadismus Hyperparathyroidismus Hyperthyreose Malabsorption Anorexia nervosa Kalziumeinnahme < 500 mg/d Immobilisation Niereninsuffizienz Organtransplantation Antiepileptika und andere Medikamente Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew 16

17 Osteoporotische Frakturen: Risikofaktoren Knochendichte Alter Frühere Fraktur Multiple Stürze ( 2 pro Jahr) Untergewicht (BMI < 20) Nikotinkonsum Alkoholkonsum Glukokortikoide Sekundäre Knochenaffektionen Silverman SL. Ann N Y Acad Sci 1117: ;

18 Erfassung der Osteoporose als Risikofaktor Die Knochendichte korreliert am besten mit dem Frakturrisiko Knochendichtemessung Standard-Erfassungsmethode 18

19 WHO-Kriterien für Osteoporose bei postmenopausalen Frauen T-Score Normal Osteopenie Osteoporose Manifeste Osteoporose -1 < -1 und > und Fraktur(en) Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:

20 Knochendichtemessung Diagnostischer Standard: Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA) Messung: Bone Mineral Density (BMD) in g/cm 2 Zusammensetzung des Knochens: LWS: 2/3 trabekulär Schenkelhals: 3/4 kortikal 20

21 Knochen-Turnover Trabekulärer Knochen 20% der Knochenmasse 80% des Knochenturnovers Kortikaler Knochen 80% der Knochenmasse 20% des Knochenturnovers 21

22 Knochen-Remodeling Vorläufer im Knochemark Mesenchymale Zellen Hämatopoietische Zellen Osteoblast Osteoklast 22

23 Messorte für WHO-Definition Auswahl des tiefsten T-Scores unter: Schenkelhals Proximaler Femur (Gesamte Hüfte) LWS (L1-4) Distales Radiusdrittel (Einzelner Wirbel oder Ward-Dreieck nicht statthaft!) Lewiecki EM et al. Osteoporosis Int 2004;15:

24 Interpretation 24

25 Interpretation der Knochendichtemessung T-Score T-Score: -3.3 Thurgauer 25

26 Interpretation der Knochendichtemessung T-Score Z-Score T-Score: -3.3 Z-Score: -2.3 Thurgauer 26

27 Interpretation der Knochendichtemessung Thurgauer 27

28 Interpretation der Knochendichtemessung T-Score: -2.5 Thurgauer 28

29 Interpretation der Knochendichtemessung T-Score: -3.1 Thurgauer 29

30 Intervalle für Verlaufsmessungen Geringste signifikante Aenderung: LWS (L1-4): 3-4% Proximaler Femur (total): 4-6% Hochdosierte Steroidtherapie: ½ -1 Jahr Teriparatid: 1 Jahr Bisphosphonate: 2 Jahre Lewiecki EM et al. Osteoporosis Int 2004;15:

31 Hüftfrakturinzidenz und Knochendichte des Schenkelhalses Inzidenz 1000 F-Jj Hüftfrakturen bei 7598 Frauen >75 Jahren Follow-Up 2 Jahre Osteoporose T< Osteopenie -2.5 < T < Normal T > - 1 Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:

32 Relatives Frakturrisiko für BMD- Abnahme um eine SD bei Frauen Frakturlokalisation Unterarm Hüfte Wirbel Alle BMD distaler Radius BMD Hüfte BMD LWS Marshall D et al, BMJ, 1996;312:

33 Interpretation der Knochendichtemessung T-Score Z-Score T-Score: -4.2 RR für Wirbelfraktur: = 15 Thurgauer 33

34 Wer soll behandelt werden? 34

35 Short-term vasomotor symptom management Osteoporosis prevention T-score 1 to 1.5 Osteoporosis treatment with or without previous fracture T-score < -2.0 Osteoporosis treatment with multiple fractures and at risk for hip fracture Teriparatid Raloxifene Bisphosphonates HRT Age (years) HRT=hormone replacement therapy 35

36 10-Jahres-Frakturrisiko: Alter und Knochendichte Alter 80 Für eine eine gegebene gegebene Knochendichte Knochendichte steigt steigt das Risiko Risiko mit dem dem Alter Alter Hüftfraktur-Risiko (% pro 10 Jahre) Knochendichte (T-Score) Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2001;12:

37 37

38 Wer soll abgeklärt werden? 38

39 39

40 Osteoporotische Frakturen: Risikofaktoren Knochendichte Alter Frühere Fraktur Multiple Stürze ( 2 pro Jahr) Untergewicht (BMI < 20) Nikotinkonsum Alkoholkonsum Glukokortikoide Sekundäre Knochenaffektionen Silverman SL. Ann N Y Acad Sci 1117: ;

41 Abklärungsempfehlung Mit relativem Risiko 2 (hoch) Alter > 70 Menopause < 45 Hypogonadismus Osteoporose Fx. nach inadäq. Trauma Hüftfraktur der Eltern Dauersteroidtherapie Malabsorption Hoher Knochenturnover Anorexia nervosa BMI < 18 Immobilisation Niereninsuffizienz Transplantation Mit relativem Risiko 1 2 (mässig) Prim. Hyperparathyroidismus Oestrogen-Mangel Kalziumeinnahme < 500 mg/d Rheumatoide Arthritis M. Bechterew Antiepileptika Hyperthyreose Diabetes mellitus Nikotinabusus Alkoholabusus SVGO-Empfehlung: Abklärung, wenn 1 Risikofaktor(en) mit RR > 2 oder 2 Risikofaktoren mit RR

42 Weitere Abklärungen BWS seitlich Knochenumbauparameter Blutuntersuchungen 42

43 Wirbelfrakturen Häufigster Frakturtyp Oft asymptomatisch Assoziiert mit - Deformität, Grössenabnahme (> 2cm) und Rückenschmerz - beeinträchtigter Atmung - Sturzrisiko Risikofaktor für weitere Wirbelfrakturen: Eine von fünf postmenopausalen Frauen mit einer Wirbelfraktur erleidet im Verlaufe eines Jahres mindestens eine weitere Fraktur Lindsay R et al, JAMA 2001;285:

44 Knochenumbau-Marker Aufbaumarker Knochenspezifische alkalische Phosphatase Osteokalzin Prokollagen-Typ-1- N-Propeptid Prokollagen-Typ-1- C-Propeptid Resorptionsmarker Type-1-Kollagen- Telopeptide (CTX, NTX) Deoxypyridinolin Hydroxyprolin Hydroxylysin Pyridinolin Knochen-Sialoprotein Saure Phosphatase Tartrat-resistente saure Phosphatase 44

45 Stellenwert der Umbau-Marker im Management der Osteoporose Prädiktion des Knochenverlusts Prädiktion von Frakturen Monitoring der Bisphosphonattherapie: Prädiktion des Ansprechens und Verbesserung der Compliance (Kontrolle nach 3-6 Monaten: Reduktion um mindestens 40-50%) 45

46 Indikation für Blutuntersuchungen Alle Männer mit Osteoporose Unerklärte Fraktur Tiefer Z-Score (kleiner als 2) Ungenügendes Ansprechen auf Therapie Hoher Verdacht auf sekundäre Osteoporose 46

47 Allgemeine Laboruntersuchungen BSG/CRP Blutbild Kalzium, Phosphat Alkalische Phosphatase Gamma-GT oder GPT Kreatinin TSH Serum-Proteinelektrophorese 47

48 Spezielle Laboruntersuchungen 25-OH-Vitamin-D Parathormon Gesamttestosteron Knochenresorptionsmarker Kalzium in Urin 48

49 Nicht pharmakologische Präventionsmassnahmen Adäquate Kalzium-, Vitamin-D- und Proteinzufuhr Regelmässige körperliche Aktivität Minimierte Alkoholzufuhr Sturzprophylaxe Hüftprotektoren 49

50 Vitamin D3 and Kalzium zur Frakturprävention bei älteren Frauen Hüftfrakturen andere nicht vertebrale Frakturen Kumulative Frakturwahrscheinlichkeit P = Monate Plazebo P = Monate Kalzium and Vitamin D (Kalzium 1200mg/d und Vitamin D 20µg/d) Chapuy MC et al, N Engl J Med, 1992;327:

51 Sturzprophylaxe Geh- und Balancetraining Geeignetes Schuhwerk Visuskorrektur, Hörgeräte Behandlung neuromuskulärer Erkrankungen Optimierung der Raumbeschaffenheit Verzicht auf Medikamente mit Sturzgefährdung Vitamin-D-Supplemente Tinetti ME. N Engl J Med 348: 42-49;

52 Hüft-Protektor Äussere Schale Polsterung Kannus P et al. N Engl J Med 343: ;

53 Behandlungsziele Osteoklast Osteoblast Resorptionshemmung Aufbaustimulation 53

54 Medikamente zur Osteoporosetherapie Resorptionshemmung Calcitonin Hormonersatztherapie Raloxifen Bisphosphonate Alendronat Risedronat Ibandronat Zoledronat Aufbaustimulation Teriparatid (PTH) 54

55 HO OH Wirkung der Hormonersatztherapie auf die Knochendichte % Aenderung ab Ausgangswert (n=875) CEE: MPA: MP: cyc: cont: Wirbelsäule Monate conjugated equine estrogen medroxyprogesterone acetate micronized progesterone cyclical continuous Hüfte Monate Placebo CEE-MP-cyc CEE-MPA-cont CEE-MPA-cyc CEE 55 PEPI Trial, JAMA, 1996;276;

56 HO OH Wirkung der Hormonersatztherapie auf Frakturrisiko Kumulatives Risiko für Wirbelfrakturen Kumulatives Risiko für Hüftfrakturen * 0.01 * Estrogen+Progestin Placebo Zeit (Jahre) Cauley JA et al, JAMA, 2003;290:

57 Women s Health Initiative Hormonersatztherapie bei postmenopausalen Frauen: Erstes RCT Unterschied in % vs. Plazebo Frauen, 5.2 Jahre Beobachtungsdauer +112% +29% +41% +26% Kardiovask. Erkrankungen Nachteile Apoplexie Venöse Thrombosen Mammakarzinom Intest. Karzinome Wirbelfrakturen Hüftfrakturen -37% -34% -34% Vorteile Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:

58 HO O S O OH N Wirkung von Raloxifen auf BMD bei postmenopausaler Osteoporose % Aenderung vom Ausgangswert BMD - LWS Monate BMD - Schenkelhals Monate Placebo Raloxifen 60 mg Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:

59 HO O S O OH N Wirkung von Raloxifen auf Wirbelfrakturen Wirbelfrakturen % Patienten mit neuen Wirbelfrakturen BMD -2.5 und ohne Frakturen (n=4,524) Plazebo - 50% Raloxifen 60 mg/d Plazebo BMD -2.5 und mit Frakturen (n=2,304) - 30% Raloxifen 60 mg/d Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:

60 HO O S O OH N Wirkung von Raloxifen auf nicht-vertebrale und Hüftfrakturen Nicht vertebrale Frakturen Hüftfrakturen 15 3 % Patienten mit neuen Frakturen Plazebo Raloxifen Raloxifen Plazebo Monate Monate Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:

61 Bisphosphonate 61

62 HO HO HO O P C P O OH CH 2 OH CH CH 2 2 NH 2 Wirkung von Alendronat auf BMD Aenderung der BMD (%) LWS ap Schenkelhals P < P < Plazebo Alendronat Zeit (Monate) Black DM et al, Lancet, 1996;348:

63 HO HO HO O P C P O OH CH 2 OH CH CH 2 2 NH 2 Wirkung von Alendronat auf symptomatische Wirbel- und Hüftfrakturen Kumulative Inzidenz % PBO P < * * * * ALN * Kumulative Inzidenz % PBO P < * * * * ALN Monate * P < 0.05 Monate Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000; 85:

64 HO HO HO O P C P O OH CH 2 OH CH CH 2 2 NH 2 Wirkung von Alendronat auf NTX-Ausscheidung NTX im Urin Plazebo Alendronat Nach 24 Monaten: Abnahme unter Alendronat 59% (p<0.001) Abnahme unter Plazebo 9% Monate Braga de Castro Machado et al, J Bone Miner Res, 1999; 14:

65 Stoppen von Alendronat nach 5 Jahren Black DM et al, JAMA, 2006; 296:

66 Stoppen von Alendronat nach 5 Jahren Black DM et al, JAMA, 2006; 296:

67 Trp Leu Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 15 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Leu Gly Wirkung von Teriparatid auf BMD 1637 postmenopausale Frauen mit früherer Wirbelfraktur BMD-Aenderung nach 18 Monaten (%) LWS Schenkelhals Plazebo rhpth 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:

68 Trp Leu Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 15 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Leu Gly Wirkung von Teriparatid auf Wirbelfrakturen Risikoreduktion über 18 Monate (RR) 0% 25% 50% 75% 100% Plazebo (n=448) RR % N Patienten mit 1 Fraktur(en) rhpth 20 (n=444) % der Frauen Placebo PTH 20 µg 68 Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:

69 Trp Leu Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn 15 Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Leu Gly Wirkung von Teriparatid auf nicht-vertebrale Frakturen 60 Anzahl Frauen mit neuen Frakturen Alle Fx RR = 0.54 Fx mit inadäq. Trauma Plazebo rhpth 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:

70 Osteoporose bei Männern Primäre Osteoporose (50%) Idiopathisch Sekundäre Osteoporose (50%) Steroidtherapie (15%) Hypogonadismus (10%) Alkoholismus (7%) Hyperkalziurie (2%) Rauchen Gastrointest. Erkrankungen Immobilisation Anderes Bilezikian JP, J Clin Endocrinol Metab, 1999;84:

71 Osteoporose bei Männern BMD und Definition der Osteoporose bei Männern Männer und Frauen haben ähnliches Frakturrisiko bei einer bestimmten BMD und bei Osteoporose analog WHO Definition (Anwendung > 50 Jahre empfohlen). Nguyen TV et al, Am J Epidemiol, 1996;144: Legrand E et al, Osteoporos Int, 1999;10:

72 Osteoporose bei Männern Prävention and Therapie Sekundäre Osteoporose Androgene Steroidtherapie ersetzen Alkohol und Rauchen einschränken Primäre Osteoporose Sturzprävention Kalzium- und Vitamin-D-Supplemente Bisphosphonate Teriparatid Nguyen TV et al, Am J Epidemiol, 1996;144: Legrand E et al, Osteoporos Int, 1999;10:

73 Glukokortikoid-induzierte Osteoporose Beschleunigter Knochenabbau; am ausgeprägtesten in den ersten 6-18 Monaten, vor allem im trabekulären Knochen In mittleren und höheren Dosen nimmt die Knochendichte der LWS im ersten Jahr um 5-15% ab Knochenverlust zum Teil reversibel 73

74 Steroidtherapie und Frakturrisiko 74

75 Steroidtherapie und Frakturrisiko Osteoporot. Fraktur Alter (Jahre) Relatives Risiko Hüftfraktur Relatives Risiko Alle Alter Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 2004;19:

76 Prophylaxe der Glukokortikoidinduzierten Osteoporose Calcium- und Vitamin-D-Supplemente Bisphosphonate bei Osteopenie (T-Score unter 1.5) Sowenig Steroide wie möglich: Topische Anwendung vorziehen Ersatz durch Immunsuppressiva bzw. Basismedikamente 76

77 Danke 77

78 Abklärungsempfehlung Mit relativem Risiko 2 (hoch) Alter > 70 Menopause < 45 Hypogonadismus Osteoporose Fx. nach inadäq. Trauma Hüftfraktur der Eltern Dauersteroidtherapie Malabsorption Hoher Knochenturnover Anorexia nervosa BMI < 18 Immobilisation Niereninsuffizienz Transplantation Mit relativem Risiko 1 2 (mässig) Prim. Hyperparathyroidismus Oestrogen-Mangel Kalziumeinnahme < 500 mg/d Rheumatoide Arthritis M. Bechterew Antiepileptika Hyperthyreose Diabetes mellitus Nikotinabusus Alkoholabusus SVGO-Empfehlung: Abklärung, wenn 1 Risikofaktor(en) mit RR > 2 oder 2 Risikofaktoren mit RR 1-2 Kostenübernahme der Densitometrie (KVG) 78

79 - OOC Sr++ CH2 -OOC S CN * CH2 COO - N * C H2 CO O- S++ Wirkung von Strontium auf BMD postmenopausale Frauen mit Osteoporose (tiefe BMD); mindestens 1 Wirbelfraktur LWS Schenkelhals % % Monate -4 SR 2 g/d Plazebo Monate Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:

80 - OOC Sr++ CH2 -OOC S CN * CH2 COO - N * C H2 CO O- S++ Wirkung von Strontium auf Wirbelfrakturen postmenopausale Frauen mit Osteoporose (tiefe BMD); mindestens 1 Wirbelfraktur Patients (%) RR = 0.51 * First year RR = 0.59 * 0-3 years SR 2 g/d Plazebo Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:

81 Wirkung von Calcitonin auf Wirbelsäule und Hüfte PROOF-Studie: Analyse nach 5 Jahren Neue Wirbelfrakturen vs. Plazebo (Reduktion in %) Anzahl Hüftfrakturen pro Gruppe IU 18<% (NS) 200 IU 33% (P=0.03) 400 IU 23% (NS) (NS) 4 (NS) 7 (NS) Plazebo 100 IU 200 IU 400 IU N=511 NS = nicht significant Chesnut CH 3rd et al, Am J Med, 2000;109: