585. Sitzung. Klinische Diagnostik pulmonaler Metastasen

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1 585. Sitzung Frankfurter Medizinische Gesellschaft Klinische Diagnostik pulmonaler Metastasen T.O.F. Wagner Frankfurt,, den 12. Mai 2003

2 Beispiel 56-jähriger Patient mit Angina pectoris; Zust. nach Nierenzell-Ca-Op (Tu- Nephrektomie, R0) vor 5 Jahren; Routine- Thorax zeigt neue ca. 1 cm ø große solitäre Raumforderung li. MF; 25 Packungsjahre; Lufu: FEV1 68% des Sollwertes Was tun oder veranlassen?

3 Nicht invasive Diagnostik solitärer Rundherd CT-Thorax Sonografie Thorax Sonografie Abdomen immer wer s kann ja Knochenszintigrafie PET NMR bei Malignomnachw. Nicht auf GKV-Kosten?

4 CT Thorax Solitärer, glatt begrenzter Rundherd; Durchmesser 1,5cm; keine vergrößerten Lypmphknoten

5 Differenzialdiagnosen solitärer pulmonaler Herde Maligne Lungenkarzinom NSCLC SCLC Endokrines CA Metastasen Mamma Kopf- und Hals-Tumoren Melanom Colon Niere Sarkom Keimzell-Tumor Lymphom Andere Benigne infektiöse Granulome andere Infektionen gutartige Tumore Vaskuläre Ursachen Missbildung Entzündlich Andere Amyloid Rundatelektase LK Haematom Infarkt Pseudotumor Mucoid impaction Häufigkeiten

6 Differenzialdiagnosen solitärer pulmonaler Herde Maligne Lungenkarzinom NSCLC SCLC Endokrines LC Metastasen Mamma Kopf- und Hals-Tumoren Melanom Colon Niere Sarkom Keimzell-Tumor Lymphom Andere Benigne infektiöse Granulome andere Infektionen gutartige Tumore Vaskuläre Ursachen Missbildung Entzündlich Andere Amyloid Rundatelektase LK Haematom Infarkt Pseudotumor Mucoid impaction Häufigkeiten

7 Anteil maligner Histologie an resezierten Rundherden % 55-60% % Der Anteil der malignen Diagnosen hat zugenommen, wahrscheinlich durch verbesserte präoperative Diagnostik Rubins JB. Chest 1996; 109: 100

8 Malignitätskriterien Alter des Patienten Riskofaktoren Größe des Rundherdes Verkalkungen Wachstum Dichtewerte Auch komplexe Algorithmen erlauben keine sichere(re) Vorhersage Swenson SJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 74: 319

9 Beispiel 1 56-jähriger Patient mit Angina pectoris; Zust. Nach Nierenzell-Ca-Op (Tu- Nephrektomie, R0) vor 5 Jahren Lufu: FEV1 68% des Soll CT-Thorax: RF, keine vergrößerten LKs, kein Pleuraerguss Sonografie Abdomen: unauffällig Was tun oder veranlassen?

10 Weiter gehende Diagnostik Sputumcytologie Bronchoskopie TBB Bronchoskopie TBPx Sonografie-Px TTPx Endosono-Px TEPx CT-Px Pleuraerguss-Px Chirurg? zentrale RF (Histo) LK, zentrale RF (Cyto) pleuranahe RF (Histo) Lage? (Cyto) Größe? (Cyto/Histo!!) immer (Cyto) wie?

11 Beispiel: Zusammenfassung Größe (> 1cm) spricht für Entfernung Lufu: spricht nicht gegen OP Angina: relative Kontraindikation Empfehlung: Entfernung des neu aufgetretenen solitären Rundherdes (>1cm), sofern keine Kontraindikationen bestehen ATS: > 2 cm

12 Multiple pulmonale Rundherde 80% maligne CT Methode der Wahl Differenzialdiagnosen Infektion Entzündung Missbildung Pneumokoniose (Massenfibrose)

13 Multiple pulmonale Rundherde Diagnosesicherung Sputumcytologie Bronchoskopie TBB Bronchoskopie TBPx Sonografie-Px TTPx Endosono-Px TEPx CT-Px Pleuraerguss-Px Chirurg (+) (+) +++ (++) (++++)

14 Zusammenfassung Diagnostik solitärer und multipler pulmonaler Rundherde erfordern meist neben dem Ausfspüren alter Bildgebung eine Spiral-CT-Untersuchung mit KM Solitäre RF > 1 cm vorzugsweise entfernen Multiple RF irgendwie biopsieren

15 Differenzialdiagnosen solitärer pulmonaler Herde Infektiöse Granulome Histoplasmose Coccidioidomykose Tuberkulose Atypische Mykobakterien Cryptococcose Blasomykose Andere Infektionen Abszess Dirofilaria immitis Echinococcus Ascaris Pneumocystis Aspergillom

16 Differenzialdiagnosen solitärer pulmonaler Herde Benigne Tumore Hamartom Lipom Fibrom Vaskuläre Ursachen A-V-Fistel Varizen-Knoten Missbildungen Bronchogene Zyste Entzündlich Wegener Rheumaknoten

17 Malignitätskriterium Alter des Patienten Alter des Patienten Anteil maligner solitärer Rundherde [%] Trunk G et al. Chest 1974; 66: 236

18 Malignitätskriterium Risikofaktoren 20 bis 30 % aller malignen solitären Rundherde sind Metastasen extrathorakalen Ursprungs Williams DE et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:70 Vorgeschichte eines Karzinoms erhöht das Risiko einer Metastasierung (OR 4,95) Gurney JW et al. Radiology 1993; 186:405

19 Malignitätskriterium Größe 90% aller RF > 3cm sind maligne 20% aller RF < 2 cm sind maligne jede Größe kann maligne sein ATS: DGP: > 2cm vermutlich maligne > 1cm vermutlich maligne Zerhouni EA et al. Radiology 1986;160:319

20 Malignitätskriterium Wachstum Verdopplungszeit (doubling time, DT) maligne: 20 bis 400 Tage benigne: < 20 oder > 450 Tage Williams DE et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:70 ATS: benigne: Größenkonstanz über zwei Jahre Ost D et al. Am J Respir Crit care Med 2000; 162: 782

21

22 Differenzialdiagnosen multipler pulmonaler Herde Infektion Multiple Abszesse Septische embilien Pilze Paragonimus westermani Vaskuläre Ursachen A-V-Fistel Morbus Osler Entzündlich Wegener Rheumaknoten

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