Diagnostisches Vorgehen bei Leberraumforderungen. H. Diepolder

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1 Diagnostisches Vorgehen bei Leberraumforderungen H. Diepolder

2 Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Problem

3 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Benigne Zysten Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Maligne Metastasen Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom

4 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Weitere Diagnostik? Kontrastmittelsonographie Computertomographie Kernspintomographie Nuklearmedizinische Diagnostik Leberbiopsie Chirurgische Resektion Benigne Zysten Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Maligne Metastasen Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom

5 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Weitere Diagnostik? Kontrastmittelsonographie Computertomographie Kernspintomographie Nuklearmedizinische Diagnostik Leberbiopsie Chirurgische Resektion Benigne Maligne Zysten Metastasen Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom Kosten Risiken Kontrastmittel Strahlung Biopsiekomplikationen ANGST

6 I - Anlass für Bildgebung Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Routineuntersuchung bei Gesunden

7 I - Anlass für Bildgebung Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Routineuntersuchung bei Gesunden Abklärung von Symptomen - Schmerzen - Alarmsymptome - Gewichtsverlust - Anämie - Leistungsknick - Fieber

8 Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit I - Anlass für Bildgebung II - Individuelle Risikofaktoren Routineuntersuchung bei Gesunden Abklärung von Symptomen - Schmerzen - Alarmsymptome - Gewichtsverlust - Anämie - Leistungsknick - Fieber Alter, Geschlecht Begleit-/Vorerkrankungen - Leberzirrhose - Hepatopathie - extrahepatisches Malignom Medikamente (Orale Kontrazeptiva) Auslandsaufenthalte

9 Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Anamnese + Bildgebung 98% richtige Diagnose vor Histologie Torzilli et al., Hepatology 1999

10 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)?

11 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm?

12 Zysten

13 Hämangiome

14 Fettverteilungsstörungen

15 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja sonographische Kontrolle

16

17 Echinokokkuszyste

18

19 Abszesse

20 Solitäre Metastasen

21 Multiple Metastasen

22 Neuroendokrine Karzinome

23 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): sonographische Kontrolle

24 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom

25 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom

26 Maligne vs. benigne KM-Sonographie unmittelbar verfügbar Keine Strahlenbelastung Kontrastmittel ohne Nephrotoxizität Einzige NW: Allergische Reaktionen (sehr selten) Unterscheidung maligne vs. benigne mit >90% Sensitivität und 99% Spezifität

27 HCC KM-Sonographie Hepatozelluläres Karzinom

28 HCC KM-Sonographie Hepatozelluläres Karzinom

29 KM-Sonographie Fokal noduläre Hyperplasie B-Bild Greis et al. 2009

30 KM-Sonographie: Hämangiom B-Bild Greis et al. 2009

31 KM-Sonographie

32 KM-Sonographie Lemke et al., Radiologe 2005

33 Computertomographie Computertomograhie vs. Kernspintomographie mit arterieller und portalvenöser Phase Nachteile bei Leberzirrhose mit zahlreichen Regenerat- oder dysplastischen Knoten MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel T1 und T2 gewichtete Sequenzen KM-Aufnahme in RES gilt als Zeichen für benigne Veränderungen Fehlende Speicherung von leberspezifischem Kontrastmittel sehr sensitiv für HCC in Zirrhose

34 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Ergänzende Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT) Spezifische Tests - AFP bei Zirrhose - CEA bei Colonkarzinomnachsorge - Echinokokkenserologie bei verdächtiger Zyste -etc. ja Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein Weitere Bildgebung (CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein ja sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom

35 Algorithmus Drainage ja V.a. Abszess? nein Spezifische Therapie HCC- Therapie Systemische Tumortherapie Histologie ja ja ja ja V.a. Echinokokkenzyste? nein V.a. HCC, AFP >2-400 ng/ml? nein Metastase? nein Therapeutische Relevanz? nein Symptomatische Therapie

36 Wann Biopsie?

37 Wann Biopsie? Gute Indikationen: Solitärer Herd Malignität nicht auszuschliessen, kein Primarius in Vordiagnostik Multiple Herde V.a. auf Metastasen, kein Primarius in Vordiagnostik bzw. schwerer bioptisch zu erreichen.

38 Wann Biopsie? Gute Indikationen: Solitärer Herd Malignität nicht auszuschliessen, kein Primarius in Vordiagnostik Multiple Herde V.a. auf Metastasen, kein Primarius in Vordiagnostik bzw. schwerer bioptisch zu erreichen Bei bekanntem Primarius wenn Histologie für Proliferationsindex oder Rezeptorstatus relevant ist V.a. HCC bei Leberzirrhose und Läsion 1-2 cm, AFP negativ

39 Wann keine Biopsie? Asymptomatischer Rundherd, wenn in der Bildgebung eindeutig benigne Wenn Primarius einfacher biopsiert werden kann (z.b. im GI-Trakt, wenn endoskopisch erreichbar) Wenn primäre chirurgische Resektion anzustreben ist: einzelner asymptomatischer Herd, potentiell maligne, ohne andere Tumormanifestation symptomatischer Herd unabhängig von der Dignität, wenn Indikation zur Resektion besteht

40 Management des HCC Bei Leberzirrhose Risiko der HCC-Entstehung 1-6% / Jahr Screening mit 6-12 monatlich Ultraschall plus AFP- Bestimmung empfohlen

41 Hepatozelluläres Karzinom

42 HCC-Algorithmus

43 HCC-Algorithmus

44 HCC-Algorithmus

45 Zusammenfassung Fokale Leberläsionen sind häufig und häufig harmlos Anamnese und Risikoprofil hat große Bedeutung Bei unklaren Läsionen kann Bildgebung (KM-Sono, CT, MRT) die meisten benignen Läsionen identifizieren Bei V.a. auf Malignität Biopsie, falls dies der einfachste Zugang ist Immer prüfen, ob primäre Resektion sinnvoll ist

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