Wundmanagement und Wunddokumentation

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1 Pflegekompakt Wundmanagement und Wunddokumentation Bearbeitet von Stephan Daumann überarbeitet Taschenbuch. 145 S. Paperback ISBN Format (B x L): 12 x 16,8 cm Gewicht: 150 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Pflege > Pflegeforschung, Management Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Ein lei tung Dem Leser soll in den nachfolgenden Kapiteln aufgezeigt werden, wie wichtig die einheitliche Vorgehensweise bei der Wundversorgung und der Ein satz ei nes sys te ma ti schen Do ku men ta tions verfahrens ist. Dies kann unter Zuhilfenahme festgelegter Beschreibungsstandards und Checklisten für die Wunddokumentation oder durch Entwicklung eigener Verfahren und Dokumentationshilfen erfolgen. Da sich in der Pfle ge, und hier ganz be son ders in sta tio nä ren und ambulanten Altenpflegeeinrichtungen, die Anforderungen durch neue ge setz li che Grund la gen ge än dert ha ben und durch ein verän der tes Be wusst sein eine neue Unter neh mens kul tur der Dienst leis tungs an bie ter ent stan den ist (Kun den be treu ung anstel le rei ner Al ten pfle ge), wird der Stel len wert ei ner qua li ta tiv hoch wer ti gen Do ku men ta tion, u. a. im Be reich der Wund ver sorgung, deut lich. Die Wund do ku men ta tion soll te fol gen de An for de run gen er füllen: Nachweisbarkeit der Maßnahmen: Art der durchgeführten Pflege maß nah me, durch füh ren de Pfle ge per son, Be grün dung für die Durchführung und die Vorgehensweise. Rechtliche Absicherung. Ver wend bar keit als Grund la ge für den Trans fer er folg rei cher Maßnahmen zur Verbesserung der Dienstleistung. Vereinfachung und vor allem Vereinheitlichung des Dokumenta tions ver fah rens durch Ver wen dung von Check lis ten und Arbeitshilfen. Einsatz im Bereich der Pflegedokumentation und als Bestandteil der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Grundlage für ein einheitliches Vorgehen bei der Wundbehandlung. 13

3 Voraussetzung für eine optimale Wunddokumentation sind Fachwissen über Wunden, Anatomie und Physiologie der Haut, Wundheilung und Wundbehandlung sowie allgemeine Kenntnisse über professionelle Dokumentationsverfahren. 14

4 1 Ge setz li che Grund la gen zur Do ku men ta tion Die Verpflichtung zur Dokumentation pflegerischer Maßnahmen ergibt sich aus gesetzlichen Anforderungen. Bisher wurde die Erfüllung dieser Vorgaben in der Regel erst bei juristischen Auseinandersetzungen oder gezielten Beschwerden überprüft. Inzwischen sind die Kontrollkriterien von externen Aufsichtsorganen klarer geregelt und richten sich sehr konkret auf die Pflegedokumentation. Die Not wen dig keit zur Do ku men ta tion er gibt sich auch aus dem Kran ken pfle ge- bzw. Al ten pfle ge ge setz. Hier zu fin det man folgende Gesetzestexte: KrPflG 3 Ausbildungsziel (2) Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen, 1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, AltPflG 3 (1) Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbstständigen, eigenverantwortlichen und geplanten Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind 4. die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Betreuung und der Behandlung Dokumentationspflicht besteht darüber hinaus, um durchgeführte Tätigkeiten nachzuweisen. Bei rechtlichen Auseinandersetzungen 15

5 ist ein schrift li cher Tä tig keits nach weis er for der lich, da nicht doku men tier te Pfle ge maß nah men als nicht er brach te Leis tung gewer tet werden. Eben so wich tig ist die Be grün dung der Pfle ge tätigkeit. Die Darstellung erfolgt im Rahmen der Pflegeplanung. Die Anforderungen an eine schriftliche Dokumentation sind: Echtheit und Zeitnähe der Erstellung. Echt heit Für jegliche Dokumentation gilt: keine Verwendung von Korrekturmitteln (z. B. Tippex, Tintenlöscher, Deckfarbe usw.), keine Radierungen vornehmen, keine Überklebungen anbringen, Kor rek tu ren so vor neh men, dass die kor ri gier te Ver sion noch les bar ist, Be rich ti gung mit Da tum und Unter schrift kenn zeichnen, falsche Eintragungen sauber durchstreichen. Mer ke: Nachträgliche Eintragungen und Korrekturen werden zunächst als Fälschung gewertet. Zeitnähe der Erstellung Die Do ku men ta tion ist un mit tel bar nach der Maß nah me vor zuneh men. Ver spä te te Ein tra gun gen ber gen die Ge fahr, Wer te und wichtige Details zu vergessen. Bei sorg fäl ti ger, kon se quent durch ge führ ter Do ku men ta tion kön nen die durch ge führ ten Maßnahmen und de ren Er fol ge nachgewiesen werden. Dies ist besonders wichtig, um dem an ge streb ten Qua li täts an spruch ge recht zu werden und 16

6 einer eventuellen gerichtlichen Auseinandersetzung mit den erforderlichen Nachweisen zu begegnen. Dazu muss sie zeitnah erfolgen, konkret und nachvollziehbar sein und durch Handzeichen eindeutig zuzuordnen sein (bedeutet: Füh ren ei ner Hand zei chen lis te, mit der sich die unterzeichnende Person jederzeit ermitteln lässt). 1.1 Wund do ku men ta tion und Qua li täts si che rung Die Notwendigkeit der Wunddokumentation mit Blick auf die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung ergibt sich darüber hinaus aus nachfolgenden Gesetzen für Pflegeeinrichtungen Sozialgesetzbuch SGB XI Soziale Pflegeversicherung Im Rah men der Än de run gen vom Mai 2008 im SGB XI gibt es die un ten be schrie be nen In for ma tio nen zu den The men Qua li täts sicherung und Dokumentation, um eine Übersicht der Neuheiten in die sem Ge setz über sicht lich dar zu stel len. Durch eine ent sprechen de Zu sam men fas sung werden die Punk te ver deut licht, die Dokumentationspflichten der Träger und Einrichtungen beinhalten, wozu die Pflegedokumentation und damit auch die Wunddokumentation gehören. SGB XI 112 Qualitätsverantwortung (1) Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen ( 69), für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich. Maßstäbe für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und die Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach

7 sowie die vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmale ( 84 Abs. 5). (2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach 113 durchzuführen, Expertenstandards nach 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach 114 mitzuwirken. Bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung ( 87) sowie auf die Zusatzleistungen ( 88). (3) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung berät die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken. SGB XI 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren bis zum 31. März 2009 gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie unabhängiger Sachverständiger Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. In den Vereinbarungen nach Satz 1 sind insbesondere auch Anforderungen zu regeln 18

8 1. an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen dürfen, 2. an Sachverständige und Prüfinstitutionen nach 114 Abs. 4 im Hinblick auf ihre Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Qualifikation sowie 3. an die methodische Verlässlichkeit von Zertifizierungs- und Prüfverfahren nach 114 Abs. 4, die den jeweils geltenden Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität entsprechen müssen. (2) Die Vereinbarungen nach Absatz 1 können von jeder Partei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums oder der Kündigungsfrist gilt die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung weiter. (3) Kommen Vereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 31. März 2009 ganz oder teilweise nicht zustande, kann jede Vertragspartei oder das Bundesministerium für Gesundheit die Schiedsstelle nach 113b anrufen. Die Schiedsstelle setzt mit der Mehrheit ihrer Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Inhalt der Vereinbarungen fest. SGB XI 113a Es wird deut lich, dass die Aus sa ge zur Qua li täts si che rung und -weiterentwicklung für stationäre und teilstationäre Einrichtungen im neuen Ge setz um fas sen der ge wor den ist. Besonders hervorzuheben ist, dass mit dem Paragraph 113a die Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege in das SGB XI integriert wurden Heim ge setz Im Rahmen der Förderalismusreform 2006 wurden die Zuständigkeiten für das Heimrecht auf die Bundesländer übertragen. Bis zur Verabschiedung des Heimrechts durch die Länder gilt das Bundes- Heimrecht. 19

9 1.1.3 Aus zug aus dem So zial ge setz buch V Hin wei se auf die Not wen dig keit der Ein hal tung von Qua li tätsricht li nien fin den sich eben falls in 70 des SGB V. 70 Qua li tät, Hu ma ni tät und Wirt schaft lich keit (1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der me di zi ni schen Er kennt nis se ent spre chen de Ver sor gung der Ver si cher ten zu ge währ leis ten. Die Ver sor gung der Ver si cher ten muss aus rei chend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwen di gen nicht über schrei ten und muss in der fach lich ge bo te nen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Es wird deutlich, dass Aufsichtsbehörden und -organe daran interes siert sind, al le not wen di gen Vor aus set zun gen zu schaf fen, um eine mög lichst ho he struk tu rel le Si cher heit für den be treu ten Menschen zu gewährleisten. 1.2 Recht spre chung Das fol gen de Urteil macht deut lich, wie wich tig es ist, ein ge eigne tes Kon zept zur Be hand lung von Wun den und vor al lem ein optimales Verfahren zur Wunddokumentation zu entwickeln und es auch anzuwenden. Rechts streit auf grund ei nes De ku bi tus als Pfle ge feh ler Das Auf tre ten ei nes aus ge präg ten De ku bi tal ge schwürs 4. Gra des lässt auch bei ei nem Schwerst kran ken auf eine völ lig un zu läng liche pflegerische Versorgung schließen. OLG Köln, Urteil vom , Az.: 5 U 19/99 Das Ober lan des ge richt Köln hat te zu ent schei den, ob dem Klä ger, der im Pfle ge heim der Be klag ten aus ge präg te und tief ge hen de Geschwürbildungen erlitten hatte, ein Anspruch auf Schadensersatz und Schmer zens geld zu steht. 20

10 Das Ge richt be jah te die se Fra ge unter Be zug nah me auf den Sachver stän di gen. Der Dar stel lung der Be klag ten, der Klä ger sei häufi ger ge pflegt bzw. ge wen det wor den, als dies in den Pfle ge berich ten ver merkt wor den sei, schenk te das Ge richt kei nen Glau ben, da wei te re An ga ben bei spiels wei se da zu, wel che pfle geri schen Maßnahmen er folgt seien, fehl ten und auch nicht nachvoll zieh bar er schien, wes halb der ar ti ge wei ter ge hen de Maßnahmen nicht in den Pflegeberichten dokumentiert worden seien. Vielmehr ergäbe sich aus den Ausführungen des Sachverständigen, dass die Pfle ge des Klä gers schwe re De fi zi te auf ge wie sen ha ben müs se. Der Sach ver stän di ge wi der leg te auch die Be haup tung der Be klag ten, die schwe re Ge schwür bil dung beim Klä ger sei auf dessen da mals vor herr schen den schlech ten Ge sund heits zu stand zurück zu füh ren. Selbst bei schwerst kran ken Pa tien ten so der Sachver stän di ge mit über zeu gen der Be grün dung kön ne mit Hil fe häu fi ger, im Fal le des Klä gers zwei stün di ger La ge rungs än de rungen, durch Ein cre men und den Ein satz von Spe zial bet ten das Auftreten von Dekubiti vermieden werden. Tat säch lich seien beim Klä ger die De ku bi ti an den Kör per stel len auf ge tre ten, an wel chen der Auf la ge druck bei län ge rem Lie gen oh ne Um la ge rung be son ders groß ist. Auch wenn der Klä ger zum Zeit punkt der Ge schwür bil dung aus me di zi ni scher Sicht als mori bund ein ge stuft wor den sei, ent bin de dies das Pfle ge per so nal nicht von der An wen dung der bei al len kran ken Pa tien ten ge bo tenen pflegerischen Sorgfalt. Quelle: Gerichtsakten Die se dar ge stell ten Auf fas sun gen der Sach ver stän di gen und Gerich te zeich nen sich auch in vie len an de ren Urtei len ab. Am auf ge zeig ten bei spiel haf ten Urteil wird deut lich, dass Aufzeichnungen in Form von Wunddokumentationen der richtige und meist einzige Weg ist, die getroffenen Maßnahmen nachzuweisen und ihre Durch füh rung zu be grün den. Dies setzt die Durchführung fachlich richtiger und individuell an den Be trof fe nen an ge pass ter Maßnahmen vo raus. Sie be in hal tet die Risikoeinschätzung, den Einsatz geeigneter Hilfsmittel und die sorgfältige und nachvollziehbare Dokumentation über den gesamten Behandlungszeitraum. 21

11 1.3 Recht li che Si tu a ti on zur EDVgestützten Wund do ku men ta ti on Die digitale Fotografie bzw. bildtechnische Dokumentation mittels digitalen Aufnahmegeräten hat sich in der Rechtsprechung bisher eher als unproblematisch erwiesen, wird diese doch inzwischen von der Polizei, von Sachverständigen in ihren Gutachten und seit gerau mer Zeit in der Me di zin ein ge setzt. Et was dif fe ren zier ter ist hier die EDV-ge stütz te Wund do ku menta ti on zu be trach ten. Hier zu ein in halt li cher Aus zug aus 416 ZPO: Ei ne Ur kun de ist ei ne ver kör per te Ge dan ken äu ße rung, de ren Aus stel ler er kenn bar ist. Als Be weis mit tel im ge richt li chen Verfah ren er bringt sie den sog. Voll be weis über die Tat sa che, dass der Aus stel ler die in der Ur kun de ver kör per te Er klä rung tat säch lich abgegeben hat, wenn der Aussteller die Urkunde auch unterzeichnet hat. Sie be sitzt die Ver mu tung der Voll stän dig keit und Richtig keit, wenn sie vom Aus stel ler un ter schrie ben ist mit an de ren Worten: Der Richter ist an ihren Erklärungsinhalt gebunden. Di gi ta le Do ku men te sind dann kei ne Ur kun den, wenn sie nicht fälschungssicher gespeichert und mit einer qualifizierten digitalen Signatur versehen sind. Dem elektronisch gespeicherten Wunddoku ment fehlt die Schrift form, die Vi su a li sie rung auf ei nem Bildschirm ist un ver kör pert, und der Com pu ter aus druck ist le dig lich ei ne Ko pie, ihm fehlt die Un ter schrift des Aus stel lers. Die digitale Wunddokumentation kann daher lediglich Gegenstand eines Augenscheinbeweises sein. Insoweit unterliegt sie der freien Be weis wür di gung des Rich ters, die ser ist an ih ren In halt nicht gebunden. Quelle: Technical White Paper für avo Ca re 2.1 (RKK Ru dolf GmbH) Mer ke: Aus die ser Zu sam men fas sung lässt sich schließen, dass die EDVgestützten Wunddokumentationen nach ihrer Erstellung ausgedruckt und von dem Verursacher unterschrieben werden müssen. Erst mit dieser Unterschrift wird dieses Dokument zu einem Vollbeweis und hat die notwendige Rechtsverbindlichkeit. 22