2. Onkologisches Kolloquium - CCCU. Diagnostik und Therapie von Wirbelsäulenmetastasen. Nuklearmedizinische Methoden

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1 2. Onkologisches Kolloquium - CCCU Diagnostik und Therapie von Wirbelsäulenmetastasen Nuklearmedizinische Methoden Clemens Kratochwil Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinik Ulm Ärztlicher Direktor: S.N.Reske

2 Skelettszintigraphie mit Tc-99m-MDP Lokalisationsprinzip: oberflächliche Adsorption am Knochen (Chemisorption an Hydroxylapatit) in Abhängigkeit von regionalem Knochenstoffwechsel, Perfusion und quantitativer Knochensubstanz. Normalbefund

3 Skelettszintigraphie mit Tc-99m-MDP Nachteile: 1. Sensitivität durch Ortsauflösung limitiert. 2. Unspezifische Anreicherung in traumatisch und degenerativ bedingten Veränderungen, z.b. Frakturen, Arthrosen,... Vorteile: 1. Preiswerte Untersuchung. 2. Für ein Ganzkörper-Screening niedrige Strahlenbelastung im Vergleich zu konv. Röntgen und CT. 3. Verbesserung der Spezifität durch Voraufnahmen. 4. Metabolische Veränderungen gehen den morphologischen häufig deutlich voraus. z.b. Mamma-Ca. bis 6 Monate vor konv. Röntgen, Prostata-Ca. bis 24 Monate vor konv. Röntgen.

4 Beispiel Tc-99m-MDP Skelettszintigraphie und SPECT: Wirbelkörpermetastase BWK-6 mit Infiltration der Bogenwurzel

5 Indikationen für die Durchführung einer Skelettszintigraphie: 1. Skelettstatus bei Erstdiagnose einer häufig ossär metastasierenden Tumorentität zur Steigerung der Spezifität im Krankheitsverlauf 2. Ansteigende Tumormarker, z.b. PSA, CA 15-3,... oder der AP. 3. Knochenschmerzen, pathologische Fraktur 4. Regelmäßige Verlaufskontrolle bzw. Beurteilung von Therapie- Response bei bekannter ossärer Metastasierung.

6 A) Primär osteoblastisch metastasierende Tumore: 1. Prostata Weitere: Medulloblastom, Medulläres Schilddrüsenkarzinom, Karzinoid, Neuroblastom, Nasopharynx B) Gemischt osteoblastisch / osteolytische metastasierende Tumore: 1. Mammakarzinom 2. Bronchialkarzinom 3. Blasenkarzinom Weitere: Tumore d. Pankreas, Hoden, Zervix, Ovar C) Primär osteolytische metastasieren: 1. Nierenzellkarzinom Weitere: Schilddrüsenkarzinom, Ewing Sarkom, Uteruskarzinom, GIT, Willm s Tumor, Melanom, malignes Phäochromozytom, Plasmozytom

7 18F-NaF-PET Lokalisationsprinzip: Analog zur konventionellen Skelettszintigraphie Vorteile: Höhere Sensitivität und Spezifität (Beurteilbarkeit, nicht bzgl. der Pharmakokinetik) durch höhere Ortsauflösung. Nachteile: Höhere Kosten. Eingeschränkte Verfügbarkeit. Keine direkte Vergleichbarkeit mit konventionellen, planaren Aufnahmen. Tc-99m-MDP F18-PET

8 PET/CT mit 18F-Fluorid Bessere Lokalisation durch PET/CT-Fusionsbildgebung

9 PET mit FDG (18F-Fluorodeoxyglucose) Lokalisationsprinzip: Erhöhte Glucoseutilisation durch prozentual gesteigerte Glykolyse als typisches Merkmal vieler Neoplasien. Multiple Metastasen eines NSCLC mit intraossären Tumormanifestationen

10 PET mit 18F-FDG Für FDG-positive Tumorentitäten, z.b. BCa, Mamma-Ca. ist bei osteoblastischen Metastasen die Sensitivität 18F-Fluorid > 18F-FDG bei osteolytischen Metastasen die Sensitivität 18F-FDG > 18F-Fluorid FDG F-18 FDG F-18

11 Vorteil multimodale Bildgebung: 18F-FDG PET/CT Mammakarzinom BWK-12 vor Chemotherapie Mammakarzinom BWK-12 nach Chemotherapie

12 Weitere Radiopharmaka zur Diagnostik und ggf. endogener Strahlentherapie von Tumoren mit spezifischen Stoffwechselleistungen 1. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (Jod-Metabolismus): Jod-123 (Szintigraphie), Jod-124 (PET), Jod-131 (Szinti./Therapie) 2. Neuroendokrine Tumore (APUD, Somatiostatinrezeptorexpression): J-123-MIBG (Szintigraphie), In-111-Octreotid (Szintigraphie), F-18-DOPA (PET), Ga-68-DOTATOC (PET), J-131-MIBG (Therapie), Y-90-DOTATOC (Therapie) 3. Plasmozytom, Nebenschilddrüsen, u.a. (Aminosäure-Metabolismus): C-11-Methionin (PET) 4. Prostatakarzinom (Membranaufbau): C-11-Cholin (PET)

13 Beispiele: PET/CT mit 11C-Cholin und 18F-DOPA Prostatakarzinom Karzinoid

14 Palliative Therapie mit Radionukliden

15 Palliative Schmerztherapie mit Samarium-153 Wirkprinzip: Endogene Strahlentherapie durch knochensuchende beta-strahlen emitierende Substanz. Lokalisation: analog zur konventionellen Knochenszintigraphie mit Tc-99m-MDP. 3h nach Applikation von 780 MBq Tc-99m-MDP 24h nach Applikation von 4000 MBq Sm-153-EDTMP

16 Palliativtherapie mit Samarium-153 A) Signifikante Schmerzreduktion in ca. 80% der Patienten bei extrem geringen Nebenwirkungen (passagere Thrombopenie); auch bei milden Schmerzen gut wirksam. -> Zugelassene Indikation B) In einzelnen Studien ebenfalls Vorteile bzgl. mittlerer Überlebensdauer publiziert. (s.u.) -> Großzügige Indikationsstellung sinnvoll? Collins C, Eary JF, Donaldson G, et al. Samarium-153 EDTMP in bone metastases of hormone refractory prostate carcinoma: a phase I/II trial. J Nucl Med.1993;34: Resche I, Chatal JF, Pecking A, et al. A dose-controlled study of Sm-153 thylenediaminetetramethylene phosphonate in the treatment of patients with painful bone metastases. Eur J Cancer. 1997;33: Anderson PM, Wiseman GA, Dispenzieri A, et al.. High-dose samarium-153 ethylene diamine tetramethylene phosphonate: low toxicity of skeletal irradiation in patients with osteosarcoma and bone metastases. J Clin Oncol Jan 1;20(1):

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