Name, Vorname: Adresse: Telefon: Krankenkasse: Krankenversicherungs-Nr.: nicht alleinlebend. Zusätzliche Betreuungsleistungen: , Rh

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1 Übersicht Die folgenden Seiten dienen als Struktur für den ersten Teil Ihrer Gesundheitsmappe, die Übersicht. Verwenden Sie die Seiten, die für Ihre Situation zu treffen und Sinn machen.

2 Allgemeine Daten Name, Vorname: Krankenkasse: Krankenversicherungs-Nr.: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet Wohnsituation: allein lebend nicht alleinlebend Pflegestufe: keine beantragt am: Ja, Stufe Zusätzliche Betreuungsleistungen: Schwerbehinderung: nein ja, Merkzeichen: Grad der Behinderung: Blutgruppe, Rh Wichtige Rufnummern Polizei (Notruf): 110 Feuerwehr: 112 Rettungsdienst: 112 Kassenärztlicher Notdienst: Vermittlung von dringenden ärztlichen Hausbesuchen bei dringenden medizinischen Problemen in der Nacht, am Wochenende oder an Feiertagen

3 Wichtige Hinweise für den Notfall Ich leide unter folgenden Erkrankungen: Blutungsneigung Thromboseneigung Glaukom (Grüner Star) Sehbehinderung Herzschrittmacher Chronische Bronchitis (COPD) Diabetes Dialysebehandlung Demenz Chronisches Organleiden Krampfleiden Katarakt (grauer Star) Herzinfarkt Schwerhörigkeit Schilddrüsenerkrankung Nierenerkrankung Chronische Infektionskrankheit Schlaganfall Parkinson-Krankheit Weitere wichtige Erkrankungen: Ich benutze folgende Hilfsmittel: Brille/Kontaktlinsen Zahnprothese Hörgerät Implantat: Allergien gegen folgende Medikamente: gegen folgende Stoffe:

4 Im Notfall benachrichtigen Name, Vorname: Name, Vorname: Name, Vorname: Behandelnder Hausarzt

5 Weitere Fachärzte, bei denen ich in Behandlung bin Fachrichtung: Fachrichtung: Fachrichtung: Fachrichtung:

6 Fachrichtung: Fachrichtung: Fachrichtung: Fachrichtung: Fachrichtung:

7 Meine Apotheken Apothekennotdienst-Hotline der deutschen Apotheker Telefon: Nach Anruf der kostenlosen Rufnummer aus dem deutschen Festnetz oder der Kurzwahl von jedem Handy (69 Cent/Min) wird der Kunde mit einem computergesteuerten Sprachdialogsystem verbunden. Dieses fordert den Anrufer auf, seinen Standort/Postleitzahl anzugeben, und ermittelt davon ausgehend die nächstgelegenen, geöffneten Notdienst-Apotheken. Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung Ich habe eine Vorsorgevollmacht: ja, siehe Kopie im Anhang Ich habe eine Patientenverfügung: ja, siehe Kopie im Anhang nein nein Eine Kopie der Vorsorgevollmacht/Betreuungsverfügung/Patientenverfügung kann in dieser Gesundheitsmappe unter Register-Nr. 6 abgelegt werden.

8 Medizinische Ausweise und Pässe Ich bin Inhaber folgender Ausweise und Pässe: Allergieausweis Notfallpass Impfausweis Diabetikerausweis Herzschrittmacherausweis Organspendeausweis Befreiungsausweis für Zuzahlungen Schwerbehindertenausweis Falithromausweis Blutspendeausweis Implantatausweis Röntgenausweis Bonusheft der Krankenkasse Sonstiges: Sonstiges: Ausweise und Pässe, die Sie nicht ständig bei sich tragen müssen, können in einer Folientasche oder Prospekthülle abgelegt werden. Alle weiteren sollten wenn möglich als Kopie hinterlegt werden.

9 Krankheiten und Diagnosen Bitte tragen Sie alle Krankheiten und Diagnosen in dieser Tabelle ein (möglichst in der zeitlichen Abfolge ihrer Feststellung): Diagnose Festgestellt am

10 Fortsetzung: Krankheiten und Diagnosen Diagnose Festgestellt am

11 Operationen Bitte tragen Sie alle chirurgischen Eingriffe ein, die an Ihnen vorgenommen wurden (möglichst in zeitlicher Reihenfolge, die am weitesten zurückliegenden Operationen zuerst): Datum Operation Grund

12 Fortsetzung: Operationen Datum Operation Grund

13 Meine Medikamente Bitte heften Sie hier die Medikamentenpläne vom Hausarzt oder Ihren Fachärzten ab. Sollten Sie von Ihren Ärzten keinen aktuellen Medikamentenplan erhalten haben, führen Sie bitte selbst eine Liste aller Arzneimittel, die Sie derzeit einnehmen bzw. anwenden. Bitte heben Sie auch alte Medikamentenpläne auf, damit nachvollziehbar ist, wann Sie mit welchen Medikamenten behandelt wurden. Heften Sie die Pläne in zeitlicher Reihenfolge ab, den aktuellen Plan nach oben. Für die älteren Medikamentenpläne steht eine eigene Unterteilung zur Verfügung. Medikamente können vom Markt genommen werden und damit aus den gängigen Datenbanken und Nachschlagewerken verschwinden. Damit zu einem späteren Zeitpunkt nachvollziehbar ist, welche Medikamente mit welchen Inhaltsstoffen sie genommen haben, empfiehlt es sich, die Beipackzettel in einer Prospekthülle der Gesundheitsmappe hinzuzufügen. Weitere Hinweise: Nur die richtige Anwendung von Arzneimitteln führt zu einer erfolgreichen Behandlung von Krankheiten. Berücksichtigen Sie bei der Erstellung ihres Medikamentenplanes neben den verordneten auch die ohne Rezept gekauften Arzneimittel. Legen Sie bitte den Medikamentenplan zusammen mit Ihrer Gesundheitsmappe bei jedem Arztbesuch (Hausarzt, Facharzt oder Krankenhaus) vor. Es ist wichtig für Ihren Arzt zu wissen, welche Arzneimittel Sie einnehmen bzw. anwenden, um Ihre Symptome richtig einzuordnen und die für Sie richtige Therapie vorzuschlagen. Ihre gesamte Arzneimitteltherapie kann so regelmäßig überprüft werden.

14 Hilfsmittelverordnung Mein Sanitätsfachgeschäft: Folgende Hilfsmittel stehen mir zur Verfügung: keine Rollator Hausnotruf Toilettensitzerhöhung Antidekubitusmatratze Treppenlift Gehhilfen Rollstuhl Nachtstuhl Pflegebett Badewannenlift Sauerstoff-Konzentrator Sonstiges:

15 Mein Pflegedienst / Versorgungsformen Folgende Personen bzw. Einrichtungen sind an meiner Versorgung zu Hause beteiligt: Pflegende Angehörige Essen auf Rädern

16 Pflegedienst Tagespflege / Tagesbetreuung Spezialisierte Pflege (z.b. Stoma, PEG etc.) Sonstige:

17 Mein Zahnarzt Mein Zahnstatus Es besteht die folgende Versorgung: Amalgamfüllung(en) Krone(n) Implantat(e) Brücke(n) Zahnregulierung Prothese(n) Sonstige: In der nachfolgenden Tabelle können Sie ihren Zahnstatus eintragen. Die entsprechenden Symbole (Abkürzungen) für den aktuellen Befund und die geplante Versorgung finden Sie auf der nächsten Seite. Oberkiefer rechts Oberkiefer links WZ BZ BZ BZ BZ EZ SZ SZ SZ SZ EZ BZ BZ BZ BZ WZ Unterkiefer rechts Unterkiefer links WZ = Weisheitszahn BZ = Backenzahn EZ = Eckzahn SZ = Schneidezahn

18 Befund a Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) b Brückenglied e ersetzter Zahn ew ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn f fehlender Zahn i Implantat mit intakter Suprakonstruktion ix zu entfernendes Implantat k klinisch intakte Krone kw erneuerungsbedürftige Krone pw erhaltungswürdiger Zahn mit partiellen Substanzdefekten r Wurzelstiftkappe rw erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe sw erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion t Teleskop tw erneuerungsbedürftiges Teleskop ur unzureichende Retention ww erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung x nicht erhaltungswürdiger Zahn )( Lückenschluss Behandlungsplanungen A B E H K M O PK R S T V Adhäsivbrücke (Anker, Spanne) Brückenglied zu ersetzender Zahn gegossene Halte und Stützvorrichtung Krone Vollkeramische oder keramisch voll verblendete Restauration Geschiebe, Steg etc. Teilkrone Wurzel Stiftkappe Implantat getragene Suprakonstruktion Teleskop Krone Vestibuläre Verblendung

19 Mein Gewicht Körpergröße: cm Datum Gewicht [kg] Datum Gewicht [kg] Datum Gewicht [kg]

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